Revista Biomédica Revisada Por Pares
Las actividades y procedimientos que aquí se describen se efectúan en el nivel terciario, pero es importante que el pediatra sepa que existen y tenga claro cuándo se debe derivar a los enfermos, sobre todo en caso de heridas complejas, que son una gran fuente de secuelas estéticas y funcionales en los seres humanos, pudiendo afectar su vida y su desarrollo.
La gravedad de un paciente con heridas depende del pronóstico de todas las lesiones asociadas, ya que generalmente el enfermo no tiene una patología única, así como de la extensión corporal comprometida y de su estado general.
Frente a una herida, el principal objetivo es lograr la cicatrización. Igual que en cualquier procedimiento quirúrgico, se espera que los tejidos cicatricen desde la piel hacia adentro, mediante un proceso biológico destinado a restaurar la destrucción tisular inicial.
La cicatrización se consigue a través de cuatro procesos biológicos complejos. El primero de ellos es la hemostasia, que es la primera reacción del organismo frente a una herida, con el objetivo de controlar el sangramiento. Las plaquetas actúan de inmediato, taponando los vasos que se destruyeron al producirse la herida y liberando una serie de elementos que van a desencadenar procesos favorables a la cicatrización, como las citoquinas. Así, se produce una verdadera malla que permite el adecuado funcionamiento de todas las células que realizan los distintos procesos biológicos de la cicatrización. La infiltración celular es favorecida por el aumento de la permeabilidad capilar que ocurre en esta primera fase de hemostasia, la que culmina exitosamente gracias a los elementos vasoactivos producidos por las plaquetas y por la quimoatracción y activación de los leucocitos, que son los principales encargados de este proceso biológico.
El segundo proceso es la inflamación de la herida. El primero es inmediato, mientras que la inflamación ocurre después de algunas horas, cuando, gracias a la vasodilatación y a la acción de los elementos químicos activadores, llegan a la zona los neutrófilos, que son los principales actores de este proceso. Estas células parten ejerciendo una acción bactericida, porque la herida es una puerta de entrada para los gérmenes, que están esperando una oportunidad como ésta para contaminar e infectar. Posteriormente se encargan de la fagocitocis de los restos celulares, tisulares y bacterianos que resultan de la batalla entre los gérmenes y las defensas, y junto a todo esto comienza a producirse la deposición de colágeno, que es el elemento clave en la cicatrización. Los monocitos y linfocitos participan regulando la llegada y funcionamiento de todas estas células, o sea, también son importantes en el control de la inflamación.
El siguiente proceso biológico es la proliferación, que comienza cuando ya han pasado algunos días. Se manifiesta por fenómenos de neovascularización y angiogénesis, o sea, por la presencia de vasos de neoformación, en un esfuerzo del organismo por aumentar la vasculatura de la zona para favorecer la llegada de las células y elementos encargados de la reparación. Por lo tanto, la proliferación y la migración celular se repiten en las sucesivas etapas, no se dan en fases separadas, sino que se presentan en todo el proceso evolutivo. Éste culmina con la producción y depósito de colágeno por parte de los fibroblastos, con lo que, finalmente, se va a lograr la unión de los tejidos lesionados por el mecanismo que provocó la herida. El colágeno es la principal proteína estructural del tejido conectivo; es la que otorga resistencia a la cicatrización de una herida de cualquier origen.
El cuarto proceso biológico relacionado con la cicatrización es la remodelación, también conocida como “maduración” , que se manifiesta por los cambios de coloración y textura de la herida, que al principio es roja y dura, pero con el tiempo se va haciendo cada vez más pálida y blanda. Este proceso, que se conoce como maduración o remodelación de la cicatriz, puede durar años y está dado, normalmente, por un balance entre la síntesis y la lisis del colágeno. Su evolución, sin embargo, puede ocurrir en forma patológica, dando como resultado cicatrices antiestéticas.
Existen dos posibilidades para que se produzca el cierre de una herida. Puede cerrarse por primera intención, que es el caso de la herida que se sutura o se repara espontáneamente, que es lo que ocurre habitualmente. Sin embargo, en una herida muy sucia, infectada o con algún cuerpo extraño, puede que no ocurra esta reparación, a menos que un médico limpie y cierre esta herida. Si esto no se hace y la herida queda abandonada a su suerte, a la larga se va a cerrar, de alguna forma, dando lugar al llamado “cierre por segunda intención”, que no ocurre por acción médica.
Este proceso puede ocurrir por epitelización, que es el caso típico de la quemadura de primer grado, o de segundo grado superficial, que no destruye las células de la dermis, los anexos, los pelos ni las glándulas, por lo que la piel conserva la capacidad de formar nuevamente el epitelio. La otra posibilidad es que la herida no se cierre por primera intención, pero que la piel haya perdido la posibilidad de reepitelizar y rellene el espacio que queda con tejido conectivo, o sea, con cicatriz. En este caso el resultado estético será más malo que, por ejemplo, una herida erosiva o una quemadura de sol de primer grado que origina una flictena, pero después se reepiteliza, o una herida más profunda que, finalmente, se rellena con un injerto.
Finalmente, existe la posibilidad de que se produzca la contracción, proceso en el cual el organismo no reepiteliza ni forma cicatriz, pero se las arregla para juntar un borde con el otro, como ocurre con las escaras de las ancianas abandonadas, o con heridas “crónicas” de las extremidades inferiores, en las que, después de tres o cuatro meses, los bordes terminan acercándose por contracción, con el riesgo que significa tener, mientras tanto, esa solución de continuidad. Esta contracción, o retracción, puede causar grandes problemas en lugares con mucha funcionalidad, como por ejemplo, la mano.
En el caso del cierre por primera intención, existe una acción más activa desde el punto de vista quirúrgico. Lo primero que hay que considerar, en este caso, son las medidas de asepsia, que tienen como objetivo eliminar los gérmenes potencialmente contaminantes. Si no se toman estas medidas, se puede hacer la mejor sutura, pero la herida se va a infectar y eso es un desastre. Aquí se incluye el aseo general de los espacios físicos, ya que no se puede suturar en un lugar que no tenga las mínimas medidas de asepsia, el lavado de manos, el campo quirúrgico y el equipo estéril. Es importante aislar la herida de los gérmenes, antes de empezar a trabajar en ella.
Otro elemento importante es la antisepsia, que evita la contaminación. Lo más importante, en el caso de las heridas, es que los antisépticos sean poco irritantes y se apliquen en la piel vecina a la herida, no en la herida misma. Ésta debe ser limpiada, ojalá, con suero fisiológico, efectuando un aseo mecánico, pudiendo considerarse el uso de antibióticos en algunos casos.
Es importante indicar la vacunación antirrábica y antitetánica cuando corresponda. Las normas de vacunación antirrábica han cambiado en los últimos tiempos; ahora importa si el animal es provocado o no y si es observable. Además, actualmente la vacuna no se administra en forma subcutánea, como se hacía antiguamente, sino intramuscular, aunque nunca se debe poner el glúteo, sino en el músculo deltoides o, en los niños pequeños, en la cara anterior del muslo. Son 5 dosis, que se administran en los días 0, 3, 7, 14 y 28. Esta vacuna debería estar en todos los servicios de urgencia.
En cuanto al esquema para el tétanos, se debe considerar el tipo de herida, el antecedente de inmunización activa y la edad. Las heridas de bajo riesgo de infectarse con el Clostridium tetani son aquellas producidos por elementos oxidados y en zonas de jardines; las heridas de alto riesgo son las que se contaminan con deposiciones de animales, como las que se producen en los establos, las que ocurren en ambientes agrícolas, como los accidentes de los trabajadores agrícolas con el azadón, y las grandes heridas a bala.
Una vez que se determina si la herida es de bajo o alto riesgo, se debe averiguar si el paciente tiene las vacunas triples o mixtas al día. Si tiene el esquema completo y la herida es de bajo riesgo, se debe administrar un refuerzo cuando han pasado más de diez años desde la última vacuna activa, que es la que se coloca en el consultorio. Si tiene el esquema completo, pero la herida es de alto riesgo, hay que colocar un refuerzo de las vacunas triple o mixta, si han pasado más de cinco años desde la última vacunación activa.
Si el paciente tiene el esquema incompleto, definiéndose así cuando se han administrado menos de tres dosis, porque es un niño pequeño o, simplemente, porque no se le vacunó, situación que actualmente se ve muy poco, en el caso de las heridas de bajo riesgo se debe colocar inmediatamente un refuerzo, que será una triple, o una mixta, si tiene más de seis años. Si el mismo paciente tiene una herida de alto riesgo, se debe administrar un refuerzo según la edad y además, un antitetánico. Hoy en día se recomienda utilizar la gamaglobulina antitetánica, no el suero antitetánico equino que se utilizaba tradicionalmente, aunque es posible que sea lo único disponible en las zonas rurales.
El uso de antibióticos profilácticos está indicado en heridas muy contaminadas, con grandes soluciones de continuidad, grandes desgarros, donde el riesgo de contaminación bacteriana va a ser inmanejable. Lo mismo ocurre en heridas que tienen muchas horas; tradicionalmente se considera que después de seis a ocho horas ya no vale la pena suturar la herida, porque la infección está caso asegurada.
En el caso de las suturas diferidas, que cierran por primera intención, pero en forma diferida, como ocurre cuando hay muchos cuerpos extraños o pérdida de tejido, el paciente debe ser derivado al especialista, porque habrá que hacer un colgajo. Si la herida está infectada, habrá que esperar que pase la infección antes de cerrarla; obviamente, en ese caso los antibióticos se usan para tratamiento, no en forma profiláctica. Igualmente, cuando hay exposición de cartílago óseo o de tendones, aunque no exista fractura, se deben usar antibióticos profilácticos, por el alto riesgo de osteomielitis.
Para las mordeduras existen muchos esquemas; ni siquiera los infectólogos están de acuerdo, pero en general los perros tienen gérmenes grampositivos y anaerobios, de manera que se debe administrar penicilina en altas dosis, amoxicilina con ácido clavulánico o, al menos, como hacen algunos médicos, la benzatina.
Es muy importante tratar los tejidos con cuidado, porque de eso va a depender el resultado final de la cicatrización.
El material de sutura ideal para la piel debería ser de bajo costo, inerte, o sea, no provocar reacción de cuerpo extraño o inflamación, fácil de manipular, agradable, seguro y de gran resistencia, y por lo tanto, no muy grueso. Además, debería tener la aguja incorporada, para no tener que enhebrar una aguja, porque ésta tiene la parte de atrás más grande y, por lo tanto, deja un agujero. Lo más parecido a este material ideal es el nylon, que es lo más recomendable para la cara, especialmente en monofilamento lo más delgado posible, cinco o seis ceros. También se puede usar seda fina, pero no es lo ideal, porque por su estructura la seda es infiltrada por la humedad, se engruesa y deja un agujero más grande.
En el segundo plano, el prolen (polipropileno) es una buena alternativa, pero no tiene agujas adecuadas, porque está hecho para otra cosa; por eso, en el segundo plano es mejor materiales absorbibles. Una posibilidad es el catgut simple o crómico, que sólo se diferencia en el contenido de sales de cromo, que retardan la absorción, la que se produce por fagocitosis macrofágica; sin embargo, la inflamación propia del proceso de cicatrización hace que el catgut se destruya, dejando induradas las zonas de tracción.
Lo ideal es usar los derivados del ácido poliglicólico, como el vicril y el dexon, de los cuales, algunos tienen trenzas y otros son monofilamentos, como el monocril, que también es derivado del ácido poliglicólico y no tiene riesgo de infección; además, no es trenzado, sino incoloro, de modo que no va a teñir la zona.
El aseo quirúrgico es el elemento clave del manejo de una herida. Se debe efectuar un buen debridamiento, removiendo todos los tejidos desvitalizados, porque de lo contrario, éstos van a favorecer la infección. Se debe lavar la herida con abundante solución fisiológica, ojalá a chorro; si se sospecha que existe un ambiente anaeróbico, como ocurre en las heridas a bala (que no se deben suturar, pero sí limpiar), se puede usar agua oxigenada o povidona, pero siempre diluidas. Lo mejor es hacer un aseo mecánico, solamente con suero fisiológico.
Los cuerpos extraños deben ser acuciosamente buscados y removidos. En los accidentes automovilísticos es frecuente que salten astillas del parabrisas, que no se ven a simple vista, pudiendo aparecer en la radiografía como un elemento estrellado; también pueden palparse con la mano o con una pinza. Los cuerpos extraños tienen múltiples etiologías, siendo muy frecuentes en las heridas por arrastre que se producen al caer del skate o de la bicicleta, o en los accidentes automovilísticos graves. Muchas veces los cuerpos extraños quedan como verdaderos tatuajes de tierra, y si no se extraen quedan para siempre las partículas de carbón o de tierra debajo de la piel. Ésta puede ser una indicación para hacer un cierre diferido; si se detecta que el paciente tiene tierra incrustada, puede ser necesario efectuar varios aseos y extirpar los tejidos sospechosos hasta que no quede ningún cuerpo extraño.
Siempre se deben revisar la cavidades; los adultos que usan prótesis pueden tener restos de dientes o de fracturas faciales, que van a actuar como cuerpos extraños. Hay que revisar la vía aérea y las cavidades de todo tipo, visualizando todas las estructuras. Por ejemplo, en el caso de las heridas de cara hay que revisar el nervio facial, los conductos de drenaje de las glándulas salivales, la vía lagrimal y los tendones. No pueden seguir llegando niños con heridas de mano suturadas y con secuelas por sección de un tendón flexor, porque la reparación de un tendón en forma tardía tiene peor pronóstico. Es importante recordar que bajo la piel está la posibilidad de una fractura expuesta, o de un hueso expuesto, en cuyo vaso deben indicarse antibióticos para evitar la osteomelitis.
La hemostasia debe ser controlada en forma quirúrgica, o sea, los vasos que sangran deben ser identificados y suturados con un material absorbible, colocado mediante un nudo quirúrgico, o bien pueden ser electrocoagulados, pero no se les pueden poner puntos tipo “salchichón cervecero” o saco de papas, que no son raros de ver, porque hay que reconocer que muchos de nosotros aprendimos a suturar con los auxiliares que tuvieron paciencia para enseñarnos, en alguna posta de urgencia, porque los doctores y los cirujanos no tienen mucha paciencia y, a veces, tampoco dominan la parte fina del tema.
Las heridas de cara requieren cuidados especiales, porque la secuela estética o funcional es más grave en esta zona que en otras partes del organismo. El debridamiento tiene que ser lo mas económico posible; si existe una herida a colgajo en la cara, o una zona de piel muy atricionada, a menos que esté claramente perdida o muy destruida, no se debe recortar ni sacar nada; en la cara un milímetro de piel vale millones, porque es muy difícil reponerlo y se va a notar para siempre; a esa persona siempre le van a mirar la línea del labio que está corrida o la zona en que falta un trozo de piel. Por lo tanto, si no hay absoluta seguridad de que hay que remover tejido, es mejor abstenerse y pedir que el paciente sea evaluado por alguien con más experiencia.
En la cara es fundamental elegir materiales de sutura finos y cerrar en dos planos, para evitar la tensión. Los puntos separados deben quedar a uno o dos milímetros y deben ser retirados 4 a 6 días después, con lo que se consigue el mismo resultado que con una sutura intradérmica y es más seguro, porque para hacer una sutura intradérmica se requiere una buena hemostasia, seguridad absoluta de que no hay riesgo de infección y una herida más bien regular, situada en una zona no muy compleja. Tiene que ser una herida lineal, fresca, limpia y no muy profunda, y siempre se debe usar la misma técnica, independientemente de la etiología: no porque sea una mordida de perro no hay que suturarla; una herida de cara se sutura con técnica de herida de cara, sea cual sea la etiología.
Las heridas pueden clasificarse de la siguiente manera:
Las heridas cortantes en bisel tienen una zona más desprovista de tejido celular subcutáneo, por lo tanto, tiene menos asegurada la circulación y tiende a retraerse. Por eso, cuando se sutura una herida en bisel, sobre todo si está en la cara, debe ser transformada primero en una herida recta para evitar la retracción cicatricial causada por la disminución del drenaje, sobre todo linfático, de la zona más débil. Una vez que la herida se ha convertida en una herida neta o recta, se sutura en forma directa.
Otro aspecto importante es que la anestesia no debe ser puesta por dentro de la herida, porque es imposible asegurar que ésta esté totalmente libre de bacterias, especialmente cuando la limpieza ha sido dificultosa por el dolor que siente el niño. Hay que introducir la aguja por la única zona que se puede aseptizar en forma segura, que es el área que rodea a la herida. Es falso que esto duela más. Las heridas contusas y anfractuosas deben ser regularizadas y, al igual que en la transformación de bisel a recta, esto debe hacerse en forma económica, para lo cual se requiere buen instrumental, tranquilidad, buena luz y comodidad.
El punto para el celular, o para el segundo plano, debe ponerse de forma que el nudo quede abajo; por lo tanto, se debe comenzar no por el lado lógico, sino que por el frente, de abajo para arriba, y después por el lado más cercan, de arriba para abajo. De esta forma el nudo quedará hacia abajo y tendrá menos efecto de cuerpo extraño.
El típico punto de piel queda muy bien en la cara y en cualquier parte, si se hace con buena técnica, entrando en forma perpendicular, después de hacer un buen cierre del segundo plano, para evitar la tensión. La sutura intradérmica sirve en cualquier parte, pero hay que evitar usar materiales muy finos, porque al traccionarlos pueden cortarse y quedar trozos retenidos. Tampoco hay que usar materiales que tengan color, como el vicril violeta, porque pueden dejar un tatuaje.
En las heridas tipo siete, o a colgajo, la punta del colgajo tiene la circulación más débil, de modo que no se le puede pasar un punto directamente en la piel, sino que debe hacerse intradérmico, entrando en U y volviendo a salir en U. Éste es el punto del extremo fino, que técnicamente se llama punto de colchonero semienterrado.
Como ya se mencionó, no hay diferencias, en cuanto a resultado estético, entre los puntos separados y la sutura intradérmica, aún en la cara; lo importante es retirarlos lo antes posible y ponerlos respetando los hitos anatómicos, como la línea blanca, la línea muco cutánea del labio, el reborde nasal o los recovecos de la oreja; de esa forma, el paciente quedará con una anatomía normal. Por eso, los pacientes con heridas de cara deben ser atendidos por un especialista, que va a considerar las líneas de tensión y relajación de la cara, las arrugas y los pliegues naturales y cuidará de que la cicatriz quede paralela o muy cercana a estas líneas. Las heridas múltiples deben ser resumidas quirúrgicamente, dejando, en lo posible, una sola línea cercana a las líneas de expresión, con lo que se logrará un mejor resultado estético.
El Donati, cuyo nombre técnico es “punto de colchonero vertical”, tiene utilidad solamente en las heridas “porfiadas”, para asegurar que los márgenes van a quedar frente a frente. El colchonero es un punto de mayor resistencia, pero eso no significa que haya que ponerlo apretado, porque en ese caso se puede producir necrosis de la piel y va quedar una cicatriz fea. En cuanto a la sutura corrida, hay muchos tipos, puede ser continua, con punto para atrás, etc.
En las heridas a colgajo se debe definir el pronóstico, para lo cual se debe considerar el grado de atrición de los tejidos del colgajo. Si el borde de éste no sangra, está pálido y muy destruido, va a tener mal pronóstico; si tiene buen aspecto, se podría cerrar la herida, lo que va a depender del ancho de la base del colgajo, que debe ser por lo menos un tercio del largo y de la posición de la base del pedículo; si está hacia proximal es mejor, porque por ahí le va a llegar sangre; en cambio, si está hacia distal tiene peor pronóstico circulatorio.
Este tipo de lesión requiere de un equipo multidiciplinario, que incluya al oftalmólogo, al otorrino, al maxilofacial o al neurocirujano, dependiendo de las zonas comprometidas, ya que generalmente van a necesitar colgajos terapéuticos.
Hay que desterrar el mito de que nunca se debe suturar una herida de más de 6 a 8 horas, por el riesgo de infección. En la cara se puede esperar 24 a 36 horas, porque la cabeza y el cuello tienen mucha vascularización, de modo que se defienden mejor de la infección, y además se pueden utilizar antibióticos si se considera que la herida está muy contaminada. Es preferible perder un poco de tiempo y derivar al enfermo con tranquilidad, porque si una herida de cara evoluciona mal, puede tener consecuencias estéticas y psicológicas.
Las unidades estético funcionales son un concepto importante en el manejo de aquellas lesiones que constituyen un verdadero rompecabezas y que van a necesitar reparación, cambio y reconstrucción de muchos elementos; en ese caso es mejor recambiar la unidad entera, porque el resultado estético es mejor.
En estas heridas complejas, como ya se mencionó, se deben revisar las estructuras como el conducto de Stenon, que va desde el lóbulo de la oreja a la comisura de la boca y desemboca cerca del segundo molar superior; también hay que revisar la vía lagrimal y el nervio facial, cuando la herida afecta el espacio entre la zona preauricular y el ángulo externo del ojo. Estas técnicas complejas deben realizarse en el nivel terciario.
Es interesante saber que el 82% de las hospitalizaciones por heridas en el Hospital Roberto del Río, en un período relativamente corto, fueron causadas por mordedura de animales, principalmente perros, aunque también hay otros animales, porque el zoológico está cerca de este Hospital. De estas heridas, 33% eran con pérdida de sustancia, 20% a colgajo y 35%, heridas rectas, o sea, 50% de las heridas eran con pérdida de sustancia o a colgajo, lo que significa que necesitaron cirugía plástica.
En una antigua publicación de Pediatrics se demostró que el causante generalmente es el perro de la casa; en ese estudio era el pastor alemán, porque era el más popular. Por otra parte, la mordedura de perro puede causar la muerte, y hay un estudio que describe alrededor de 70 casos. La mordedura de perro se produce generalmente alrededor de la casa y en el 69% de los casos es el niño el que provoca al perro, el que muerde en la cara al niño pequeño y en las extremidades al niño mayor. No se trata de ser enemigo de los perros, pero al menos yo, no tendría un perro en mi casa.
En la cicatrización influyen factores generales, como la edad, genéticos, la infección bacteriana, la desnutrición, los medicamentos, la radioterapia, y factores locales, como la temperatura, la anatomía de la zona, la infección local, las colecciones líquidas, la desecación tisular, la reacción a cuerpo extraño y las complicaciones de la herida, como la dehiscencia, la infección y la cicatriz hipertrófica.
La cicatriz hipertrófica es una cicatriz gruesa, pero que se mantiene en el lugar original de la herida; es frecuente en la gente de piel clara, en adolescentes y en prepúberes. Se trata con compresión mediante silicona o con cualquier otro elemento, además de kinesiterapia de la cicatriz.
El queloide es frecuente en la gente de piel oscura, entre los diez y treinta años. El tratamiento también es sintomático paliativo, con corticoides, compresión y cirugía. El láser tiene resultados muy dudosos y la radioterapia se utiliza sólo en adultos.
Lo que habitualmente funciona, aunque no garantiza 100% de éxito, es la combinación de corticoides locales, compresión y cirugía, pero no por separado, porque si se extirpa un queloide es seguro que se va a reproducir y hasta puede quedar más grande. La combinación de los tres elementos, en cambio, tiene un 80% de éxito.
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Expositor:
Carlos Giugliano[1]
Citación: Giugliano C. Outpatient management of wounds and bites. Medwave 2005 Ene;5(1):e1947 doi: 10.5867/medwave.2005.01.1947
Fecha de publicación: 1/1/2005
Citaciones asociadas
1. Melgares de Aguilar MD, Pérez ML, de Maya B, Zapata M, Navarro D, Cara V. Ventajas del uso del adhesivo tisular en heridas traumáticas. Rev Paraninfo Digital. 2013;VII(19). | Link |
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