Introducción

Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en las personas de 1 a 49 años de edad, en todo Chile, de modo que en cualquier lugar y a cualquier nivel, ya sea en un consultorio, en un hospital o en la comunidad, es nuestro deber hacer algo al respecto.

Estos eventos son la primera causa de años de vida potencial perdida debido a muerte prematura, y por lo tanto constituyen el primer problema de salud pública prevenible en nuestro país. Los dentistas pueden opinar que son las caries, pero para los pediatras, éste es el principal aspecto sobre el cual podemos intervenir y obtener buenos resultados.

Epidemiología de los accidentes

Para prevenir los accidentes es importante conocer el contexto en que se producen. En la epidemiología de las enfermedades infecciosas transmisibles se habla de una tríada formada por el huésped, el agente y el ambiente, que en el caso del sarampión, están dados por el niño, el virus Sarampión y el lugar, respectivamente.

En lo que se refiere a los accidentes también existe un huésped, que es el niño susceptible, un agente y un ambiente, tanto físico como social, en el cual este niño se desempeña. Así, un paciente pediátrico que se cae de cabeza puede estar situado en distintos contextos, puede estar cayendo desde una bicicleta o desde un auto, puede ser un adolescente o un niño, y puede estar rodeado de distintas circunstancias sobre las cuales es posible actuar.

Esto viene de la mano con un concepto fundamental, y es que el azar, la mala fortuna o el destino no tienen cabida. Si alguien cruza en mitad de la calle, sin mirar y un camión le pasa por encima, eso no se puede atribuir a la mala suerte; si los niños estaban jugando en el segundo piso, con las ventanas abiertas y sin reja de protección, no es que el Señor haya querido que la criatura se cayera desde esa altura, sino que esto ocurrió porque hubo un descuido en su protección. Es necesario dejar de pensar en la fatalidad o en la inevitabilidad de este tipo de situaciones y asumir que “el accidente no es accidental”.

Entre los factores de riesgo del huésped, están la edad y la exposición al riesgo, que van a determinar distintos tipos de accidentes. Un niño que vive cerca de un canal de regadío que cruza la población tiene mucho más riesgo de ahogarse que un niño que vive en Calama. También son factores de riesgo el sexo masculino, el tener una condición desmedrada, la situación geográfica.

Todo esto apunta a que se debe actuar en forma local y acotada a nuestra realidad. El accionar de cada uno no va a evitar los accidentes en todo el país, pero puede bastar para la población que existe a su alrededor, o alrededor del consultorio en el que trabaja. Si en ese lugar antes había una plaza y ahora es un basurero y un lugar donde se juntan los drogadictos, entonces tengo que trabajar para recuperar esa plaza, porque a los niños los están atropellando porque se quedaron sin un lugar para jugar.

Niveles de prevención

La prevención primaria consiste en evitar que el accidente se produzca, y existen programas masivos en este aspecto, mientras que la prevención secundaria implica actuar cuando la lesión ya se ha producido. Un ejemplo es la entrega de cursos de reanimación básica a la población general, de modo que todos sepan qué hacer cuando hay un accidente, para evitar que el niño accidentado sea tomado en brazos sin control de columna cervical o que traten de darle agua cuando está inconciente.

Estos detalles no necesariamente deben estar en conocimiento de toda la población, pero sí focalizarse en grupos específicos. Por ejemplo, en los campamentos scout de los colegios o de las parroquias se produce una concentración de niños, por lo tanto el riesgo de tener accidentes aumenta; por lo tanto, la gente que está a cargo debiera saber técnicas de reanimación básica. Sería interesante saber cuántos de ustedes, al ingresar a su hijo a la sala cuna o al jardín, preguntaron si las parvularias sabían qué hacer en caso de que un niño se atorara con un cuerpo extraño. Seguro que todos preguntaron si tenía computación, inglés, internet, pero nadie preguntó si alguien sabía hacer una maniobra de Heimlich en un lactante.

En la misma línea, todos los que trabajamos en urgencia o atendiendo población pediátrica, deberíamos estar capacitados mediante el curso PALS (Pediatric Advanced Life Support), para efectuar exitosamente las maniobras de reanimación avanzada pediátrica.

La prevención terciaria también implica que el profesional debe estar preparado, tanto técnica como profesionalmente, para atender a los niños afectados, pero además, no basta con que sepa reanimarlos, sino que también debe tratar de devolver a este niño en las mejores condiciones posibles, de vuelta a su familia y a la sociedad.

En el Hospital Exequiel González Cortés funciona desde hace tres años el sistema de Atención Integral del Niño Politraumatizado. Cuando un niño politraumatizado grave, que ha sufrido TEC, fracturas, contusión abdominal, etc, se va de alta, comienza un proceso de recuperación que implica su asistencia a múltiples controles con diversos especialistas como el traumatólogo, por las fracturas, la nutrióloga, porque no comió en un mes y se desnutrió, el neurólogo, porque convulsionó, etc. Eso, antes, significaba que los niños tenían que peregrinar toda la semana por el hospital en brazos del padre, si tenían, por ejemplo, yeso pelvipedio.

El cambio que se hizo hace tres años consistió en acercar los especialistas al paciente, citándolos una vez por semana para que los vea el especialista que necesiten, sea el cirujano, el traumatólogo o la psiquiatra infantil, ya que todos estos niños y sus familias quedan con una gran carga emocional. También se hacen contactos con los colegios, para determinar si necesitan ayuda sicopedagógica, como parte del manejo integral del paciente accidentado. Ésta es una iniciativa muy novedosa y de gran provecho para los pacientes.

Medidas generales de prevención

Los niños más pequeños deben ser protegidos por los adultos, quienes tienen la obligación de proveerles un ambiente seguro, pero además enseñarles a vivir. Parece obvio que se les debe enseñar a pedir por favor, a dar las gracias, a comer con la boca cerrada, a sonarse fuera de la vista de los adultos y a tirar la cadena, pero tan importante como eso, o más, es enseñarle a un niño a cruzar la calle, y a nadie se le ocurre hacerlo, más aún, generalmente se les dan contraejemplos, cruzando en mitad de la calle y saltando entre los autos.

Es importante enseñarles a los niños a enchufar y desenchufar los aparatos cuando tengan la edad adecuada, pero antes de eso es necesario proteger los enchufes, modificar el ambiente del hogar y promover una legislación que obligue a proveer un ambiente seguro para nuestros niños pequeños.

Los adolescentes deben recibir educación en forma directa, por persuasión, utilizando al mínimo el método del ensayo y error, dándoles incentivos adecuados y penas proporcionales. Se debe evitar la tendencia a protegerlos en exceso y a no penalizarlos ni retarlos para evitarles un trauma; el hecho de que un adolescente maneje bajo los efectos del alcohol no es tolerable, no es algo que se pueda perdonar o que sea conversable, por lo tanto, esta conducta debe tener un castigos acorde.

Prevención activa y pasiva

Dentro de las medidas de prevención, se pueden distinguir dos grandes tipos. En el caso de las medidas activas, el individuo hace voluntariamente algo que lo protege, como por ejemplo, ponerse el cinturón de seguridad al subir a un auto, pero para eso debe tener conciencia de la importancia de esta acción. Cuando en Chile se estableció como obligatorio el uso del cinturón de seguridad, apareció en El Mercurio un chiste de Lukas en el que un señor vendía poleras con el cinturón de seguridad impreso, lo que grafica muy bien nuestra mentalidad, pero en realidad, el único que se engaña y se pone en riesgo es el que no usa el cinturón.

Si un niño sale en bicicleta, debe necesariamente ir con casco, pero para eso se requiere un acto voluntario que, a su vez, requiere de que el individuo reconozca su importancia. En Estados Unidos y en otros países desarrollados, al comprar una bicicleta para un niño ésta viene con casco incluido, como parte constitucional de la bicicleta, y a nadie se le ocurriría que no fuera así, tal como aquí a nadie se le ocurriría comprar una bicicleta sin pedales.

Las medidas pasivas son aquellas que se cumpen obligatoriamente. Para conseguir esto están las rejas en los caminos y en las piscinas, los airbag en los autos, los lomos de toro en las calles y las pasarelas sobre las carreteras o las vías más congestionadas. Sin embargo, estas medidas pueden no ser respetadas; por ejemplo, la pasarela que está frente al hospital para que las mamás crucen con los niños es evitada por éstas, quienes cruzan la carretera a través de las rejas, con el argumento de que van muy cargadas o que las pueden asaltar.

En Chile siempre hay alguna forma de saltarse la medida de protección; cuando se puso un paso bajo nivel frente al Carrefour de Vespucio con Quilín, a los tres días aparecieron unos escalones de madera y la gente pasaba por allí. El ingenio nacional no tiene límites, pero debiera ser utilizado para protegerse, no para saltarse las medidas de protección.

Prevención de accidentes de tránsito

Las medidas específicas, en lo que se refiere a accidentes, son complejas, porque se debe intervenir a nivel del huésped, del medioambiente físico y del ambiente social y educacional.

Los niños deben ser entrenados y educados en situaciones reales, no se saca nada con estar un domingo en la tarde sentados en el patio de la casa y explicarle al niño que debe cruzar la calle con luz verde, si nunca en su vida ha estado en la calle ni ha visto cómo es la luz verde que le permitirá cruzar. En Chile existen desde hace muchos años las brigadas escolares, en las que enseñan a los niños el reglamento del tránsito de a poco, primero en un simulador y después en la calle misma; ese sistema debería aplicarse a todo nivel.

Se debe legislar apropiadamente para que existan lomos de toro adecuados; no pueden ser una barrera infranqueable que rompa los amortiguadores, deben estar diseñados en la forma que corresponde.

Debe haber suficientes pasos peatonales, que deben ser respetados por los conductores, lo que no significa que el peatón pase sin mirar sólo porque hay líneas amarillas; debe haber un respeto mutuo, el conductor debe detenerse ante un cruce de peatones, pero si vienen diecisiete buses el peatón no debería cruzar. Hay que educar por ambos lados.

Últimamente se ha intervenido bastante en el diseño de los vehículos, en lo que se refiere a los elementos de seguridad, que ya no se consideran objetos de lujo, sino especificaciones comunes de los automóviles, como los airbag, las barras laterales y las alarmas, que todavía nos parecen divertidas por esa voz nasal con que avisan que “este vehículo está retrocediendo”, pero que son muy útiles para llamar la atención de niños y adultos y evitar ser lesionados por el vehículo.

También es importante intervenir a nivel de los conductores, repitiendo hasta el cansancio que la mezcla de automóvil con alcohol es nefasta, tanto para el que conduce como para los que están a su alrededor.

Accidentes en actividades familiares y escolares

En cuanto a las quemaduras, se debe educar sobre los riesgos en el hogar, como las estufas, que llaman mucho la atención de los niños pequeños, y los calentadores eléctricos o hervidores, que han ido desplazando a las ollas con agua caliente como causantes de quemaduras graves en los niños. Como sea, se les debe enseñar a éstos que el ingreso a la cocina no está permitido y que no es un lugar para jugar.

En la cultura chilena está muy arraigada la costumbre de tener siempre agua caliente por si llegan visita, lo que puede ser muy hospitalario, pero es muy riesgoso. Además, nadie cocina en los fuegos de atrás, por lo general se prende el fuego delantero, y los fósforos están al alcance de los niños. La presencia de cigarros encendidos es otro elemento de riesgo para los niños; en otros países es mucho más fácil tener acceso a ropa que no sea inflamable.
Todos esos elementos de peligro se pueden modificar activamente.

Es importante tener un desconector eléctrico automático, un diferencial que corte el sistema eléctrico cada vez que haya una fuga en él , como ocurre cuando un niño mete el dedo al enchufe y hace tierra. Sin este elemento, los niños electrocutados quedan pegados al enchufe o a un alargador.

Una medida muy importante, acerca de la cual existe escasa conciencia en Chile, es el uso de detectores de humo, que reducen a la mitad el riesgo de morir en un incendio. Hace un par de años atrás hubo un gran incendio en un hogar de menores con retraso mental profundo, en el que murieron niños y adultos, porque no existía ningún plan de evacuación en caso de emergencia y porque no había personal para guiarlos. Todos tendían a volver a su cama, al lugar que se estaba incendiando, donde no había detector de humo, aparato que en ese momento costaba $12.000 (IVA incluido), o sea, un costo ínfimo comparado con la seguridad y protección que confiere. En todo lugar donde duerme gente que no es capaz de valerse por sí misma debiera haber detectores de humo.

Con respecto a la asfixia por inmersión, hay que enseñar que nunca se debe dejar a un niño solo en el baño o en la tina, porque 30 segundos y 10 cm de agua bastan para que un niño pequeño se caiga de boca y se ahogue. Lo mismo vale para la artesa con agua, los baldes y los canales de regadío.

En el caso de las piscinas, la dirección de obras de la Municipalidad no debería autorizar la construcción de una piscina que no tenga rejas de al menos 110 cm de altura, por mucho que eche a perder la estética del jardín. Hay casos emblemáticos de gente muy conocida, cuyos niños han sufrido daño cerebral profundo por una asfixia por inmersión.

Las clases de natación están recomendadas solamente en niños mayores de 5 años; en los menores de esa edad están estrictamente prohibidas, especialmente a nivel de los lactantes, porque es imposible que un niño menor de 5 años aprenda a nadar en forma segura, ya que no tiene las capacidades cognitivas, ni intelectuales, ni el desarrollo psicomotor necesario para nadar en forma efectiva y salvarse.

En el caso de los lactantes, ellos hacen un reflejo de apnea y se hunden, pero una vez que pasa la apnea, abren la boca y tragan agua. Hace unos 15 años, se publicó en Pediatrics la situación vivida en un servicio de urgencia de Nueva York al que llegaron 15 niños convulsionando. Todos ellos tenían en común una hiponatremia, como única causa, y todos asistían a clases de natación en la YMCA, de lo que se dedujo que habían tragado agua en cantidades suficientes para producirles hemodilución, hiponatremia y convulsión.

Por lo tanto, los niños que estén en una piscina deben ser supervisados y deben usar chaleco salvavidas; las “alitas” no sirven, porque no son capaces de mantener al niño a flote, y hay otros flotadores que pueden hundirse dejando al niño cabeza abajo y sin poder salir.

Es muy importante controlar el uso de drogas y alcohol en los adolescentes en los paseos de curso de los terceros y los cuartos medios, porque siempre están involucrados en las tragedias que suelen ocurrir a fin de año, ya que inducen a los adolescentes a incurrir en conductas peligrosas.

En lo que se refiere a los ocupantes de un vehículo, los niños menores de 12 años deben ir en los asientos de atrás, en una silla especial y con cinturón de seguridad. Los niños de hasta 6 meses, o según el peso, van en el asiento de adelante mirando hacia atrás, salvo que el auto tenga airbag; en ese caso, la ubicación correcta de ellos es en el asiento trasero, al medio y mirando hacia adelante. Los niños no deben ir en los brazos de la mamá o en el asiento del copiloto; tampoco pueden ir silla nido en el asiento de atrás o afirmados con cojines, porque en caso de accidente el niño sale volando, actúa como un cuerpo libre adentro del auto y se golpea repetidas veces antes de caer al suelo.

En otros países, la legislación no permite que una madre salga de la maternidad con el recién nacido, si no va en una silla apropiada. Aquí, el politraumatizado más pequeño que tenemos es un recién nacido de 4 días cuyo padre chocó a dos cuadras de la maternidad, dejando al niño con lesiones muy graves, y aún existe la costumbre de llevar a los niños sentados en la falda de la mamá en el asiento del copiloto, usándolo como airbag, de manera que en caso de choque quedan aplastados entre el panel del auto y la mamá o el que lo lleve, que noes raro que sea el hermano más gordo.

Debe desarrollarse una normativa adecuada y un control para los vehículos de transporte escolar; no pueden ser panes de molde donde metan montones de niños, ni autos mal arreglados. Estos vehículos deben ser sometidos periódicamente a revisión, al igual que los conductores; no puede hacer de transportista escolar cualquier señora, sólo porque tiene un auto grande, ni puede estar llevando a un cumpleaños a un número excesivo de niños que van sacando la cabeza por las ventanas.

Los adolescentes deben tener programas especiales para aprender a manejar, porque no es lo mismo aprender a los 16 que a los 26, 36 ó 46; deben tener licencias especiales y deben manejar con restricciones para aprender de a poco a desenvolverse en el tránsito, con cero tolerancia para el alcohol, lo que obviamente también se aplica a los adultos. El que va a manejar no puede beber nada de alcohol, porque no hay relación entre la cantidad ingerida y la pérdida de reflejos y siempre se compromete la capacidad de juicio en cuanto a la propia habilidad.

También se debe restringir el número de ocupantes del vehículo y el manejo en horario nocturno y en los días festivos. Se sabe que mientras más adolescentes van en un auto, mayor es el riesgo de morir en un accidente, porque se inducen entre ellos mismos a cometer errores.

El uso de un casco de verdad, hecho para los ciclistas, disminuye en un 80% el riesgo de trauma de cráneo en caso de accidente. También se deben construir ciclovías adecuadas y normar las actividades deportivas relacionadas con la bicicleta.

Violencias

Entre éstas está el caso de los niños maltratados. En junio llegó a nuestro hospital un niño de un año de edad que pesaba sólo 7 kilos, no se sentaba, no hablaba, tenía el pelo ralo y no hablaba. Ingresó por una convulsión secundaria a un hematoma subdural; era un niño zamarreado y golpeado, que es la causa principal de muerte por trauma en los lactantes. Es importante reconocer estos casos, pero no siempre el médico se la juega por el diagnóstico y por tomar una acción al respecto. Nuestra obligación no es solamente legal, sino ética, ante la sospecha de maltrato, es hacer la denuncia correspondiente y actuar en forma multidisciplinaria para tratar de rescatar a ese niño y a sus progenitores.

Finalmente, es importante limitar el acceso de armas letales, cosa que está muy de moda en estos días, y registrar y difundir todos estos datos en la comunidad. Cada vez que hay una denuncia pública de maltrato, días después aparecen más casos que lo habitual, porque la gente se sensibiliza, pero lamentablemente después se les vuelve a olvidar.

Los suicidios han ido en aumento, teniendo la máxima incidencia entre los 15 y los 19 años; el 80% de las víctimas de la “población pediátrica” está en esa edad, y se calcula una relación de 100 a 200 intentos por cada suicidio. Los factores de riesgo son la presencia de armas de fuego en el hogar, el uso de drogas y alcohol, el bajo nivel educacional y el antecedente de haber tenido conflictos legales o arrestos en el pasado. En estos casos es difícil hacer prevención, porque muchas veces la gente oculta el intento, por el estigma de tener un hijo suicidado; además, por cada arma que está empadronada hay una cantidad de armas no registradas en las poblaciones en las que hay más violencia, delincuencia y drogadicción, lo que hace que acercarse a este problema sea muy difícil.

En otros países se ha cuantificado el efecto de las distintas estrategias de prevención de accidentes graves, y se sabe que la incidencia de éstos disminuye en alrededor de un 60% con los detectores de humo, el uso de envases seguros, la instalación de rejas en las ventanas, la eliminación de las armas de fuego y el uso de casco en los ciclistas.

En caso de cualquier consulta o duda, pueden comunicarse con la expositora en la UTI del Hospital Exequiel González Cortés.

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