Introducción

El estudio de la epidemiología de los accidentes, de la evolución de estos pacientes en el servicio de urgencia y en la hospitalización, y el efecto de las campañas de prevención, se está haciendo desde hace, al menos, 20 años.

Esta clase consta de dos partes, una visión general de la realidad del accidente infantil en Chile y una revisión de las estrategias de prevención de accidentes. Su principal objetivo es enfatizar la importancia de las medidas de educación, prevención y manejo de los accidentes infantiles, sobre la base de la epidemiología y realidad de este problema en el Chile actual. Las estadísticas que se presentan han sido obtenidas en el área sur de Santiago, pero son representativas de la gran mayoría de los niños chilenos.

Epidemiología

Los accidentes son una gran amenaza, no sólo para los niños, sino también para los adultos. Constituyen una catástrofe para el niño y para su familia, a los que ocasiona angustia y pena por la posibilidad de perder un ser querido, además de los gastos y pérdidas por dejar de trabajar.

Entre 6 y 20 % de los niños son víctimas de un accidente anualmente, entendiendo como tal a un accidente que amerita algún tipo de consulta, porque, como todos los padres saben, todos los días los niños tienen algún tipo de accidente menor. Por cada paciente fallecido se hospitalizan 50 niños y existen 1300 casos no letales y un número indeterminado que no alcanzan a consultar, lo que constituye una pirámide que tiene en su base los accidentes banales, que no generan consulta, y en su cúspide, aquellos eventos de magnitud importante, que son la principal fuente de discapacidad a esta edad.

Las principales causas de muerte son lo que se llama “las tres C”: corazón, cáncer y “carretera”. O sea, un tercio de los fallecimientos ocurren por causas del aparato circulatorio, un cuarto por cardiopatía coronaria y casi un 25% por tumores, entonces 2 de las 3 C son corazón y cáncer y, por último, como tercera causa a nivel de toda la población están los traumatismos o “carretera”; luego vienen las demás causas.

En cuanto a su peso en la tasa de mortalidad infantil, hasta hace unos años la principal preocupación de la Pediatría era evitar las muertes por causas infecciosas, y el trabajo sostenido en este sentido logró que la tasa de mortalidad infantil cayera a niveles históricos, de alrededor de 8,7 a 9 por 1000. Igualmente, en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas ha ido cayendo en forma sostenida, desde un nivel de 800 por 1000 a 0,7 por 1000, porque estas enfermedades son controlables con medidas de salud general, los antibióticos y el diagnóstico precoz. En cambio, la tasa de mortalidad por accidentes se mantuvo invariable desde inicios hasta fines del siglo pasado.

Actualmente, los accidentes son la primera causa de muerte entre el año y los 49 años de edad, o sea, en gente que está en plena etapa de crecimiento, desarrollo y edad productiva, lo que resulta penoso, porque no es lo mismo que un evento así afecte a un adulto mayor que a un niño.

En salud pública existe el concepto de años de vida potencial perdidos, ya que cuando una persona muere antes del lapso de vida que tenía establecido, deja de vivir una serie de años; mientras más joven muere una persona, más años deja de vivir. En este contexto, los accidentes causan 66.000 años de vida perdidos al año, por gente que dejó de vivir 30, 40 ó 50 años. Si se ve la relación entre los géneros, es la causa más importante de pérdida de años de vida en la población masculina.

Los datos de la región Metropolitana muestran que cada año fallecen 8.216 personas (7.000 a 10.000) por causas externas, o accidentes y violencias, de las cuales, casi 13,4 % son niños de 0 a 18 años. De estos 1.092 niños fallecidos, 302 tienen como causa de mortalidad el trauma craneoencefálico, y muchas veces, sobre todo en los menores de 1 año, las causas no están claras, figurando como trauma múltiple o causa de defunción no bien definida.

En estos casos se debe tener presente el maltrato infantil, ya que el niño comienza a sentarse a los 6 meses y recién a los 8 se mueve y se baja de la cama, por lo que es poco probable que un niño de esta edad sufra un trauma craneoencefálico grave con muerte (Anuario Demografía, INE 1998, Chile).

Muertes por tipo de traumatismo y por edad

En Chile, en 1995, en los menores de 1 año predominaba la aspiración, aunque aquí hubo un problema de registro, porque en muchos de estos casos se hacía este diagnóstico por la presencia de leche en la vía aérea, pero actualmente se sabe que éste puede ser un fenómeno asociado y no la causa de la muerte.

La última estadística, que apareció en el año 2001, muestra que este diagnóstico de muerte disminuyó a costa de la muerte súbita, lo que parece indicar un cambio en la moda de los diagnósticos, pero ninguno de los dos pesa lo suficiente como para explicar este gran número.

Sobre el año de edad aparecen los accidentes de tránsito, las quemaduras y la asfixia por inmersión como causa importante en todas las edades, y en edades mayores figuran los accidentes de tránsito junto con la asfixia por inmersión.

En los adolescentes, las estrategias de prevención y aproximación son diferentes a la que se utilizan en preescolares y lactantes. El estudio de la doctora Mancilla, hecho entre 1992 y 1996, muestra que la causa más frecuente de muerte a esta edad es el politraumatismo, el trauma craneoencefálico, los accidentes de tránsito, las heridas a bala y por arma blanca, el ahorcamiento, el suicidio y otras causas diversas, que deben ser abordadas no sólo desde el punto de vista de la atención de emergencia, sino con un enfoque multidisciplinario, dirigido específicamente a ese grupo tan especial de individuos, constituido por los adolescentes.

Cronología de los fallecimientos

El conocimiento de las circunstancias de las muertes permite focalizar los recursos, que son muy escasos. La mitad de los pacientes muere en el lugar del accidente o durante rescate y traslado inicial, cuando se trata de accidentes con compromiso craneal y cervical masivo, con lesiones a nivel de C1 y C2, occipito cervicales, lesiones abdominales y pélvicas masivas o compromiso de tórax y grandes vasos. En estos casos no hay nada que hacer, por la magnitud de las lesiones, que son incompatibles con la vida.

Un 30% fallece en la llamada hora de oro, que está dada por la primera atención y que se llama así porque se sabe que si se tiene personal entrenado para hacer una reanimación adecuada y ordenada en el mismo sitio del accidente, se puede rescatar casi un tercio de los pacientes que, de otro modo, fallecerían.

Un 20% de los casos fallecen en forma tardía, es decir, después de la primera semana; son aquellos que tienen un TEC grave, con edema inmanejable y falla orgánica múltiple, y los que fallecen por alguna infección intrahospitalaria, como la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Morbilidad por accidentes

En términos de consulta de morbilidad, se puede determinar a nivel del servicio de urgencia o de los ingresos hospitalarios. A continuación se mencionarán los datos de la investigación realizada por la doctora Andrea Mena, docente del servicio de pediatría de nuestro hospital y del doctor Patricio Romero, ex jefe de UCI pediátrica y profesor de pediatría de la Universidad de Chile, quienes analizaron las consultas en algunos días y algunos meses durante un año, tratando de hacer un muestreo representativo de todas las circunstancias en las cuales se producen accidentes.

Ellos encontraron que 30% de los pacientes que llegan al servicio de urgencia por un accidente tienen una herida; luego vienen las contusiones, que se pueden considerar de poca importancia, pero que generan consulta y necesidad de atención y resolución; luego vienen las fracturas, los esguinces y las luxaciones; de hecho, en todo colegio hay 1 ó 2 niños con yeso, que siguen con su vida normal.

Otra causa de consulta en el servicio de urgencia son las quemaduras, que son menos frecuentes, pero no dejan de ser importantes, porque pueden ser muy graves y generan otro tipo de necesidades, como un aseo quirúrgico o rehabilitación, a cargo del correspondiente equipo de cirujanos plásticos, terapeutas y kinesiólogos, para lograr que el niño se reintegre a su grupo social sin mayores secuelas.

Otra causa de consulta son las intoxicaciones, que ocurren en un porcentaje menor y afectan específicamente a los niños pequeños, aunque entre los adolescentes también se da este problema, sólo que en ellos no ocurre en forma accidental, sino como parte de un intento suicida, utilizando para ello amitriptilina, paracetamol o benzodiazepinas, aunque éstas han disminuido con la receta retenida.

También se ha observado un aumento progresivo de las intoxicaciones por drogas de abuso, como la pasta base, que es muy tóxica, porque es un compuesto muy impuro y tiene una amplia capacidad para producir complicaciones. Además, en ciertas fechas aparecen los niños que se toman los restos de los vasos en los asados, o aquellos en los que el alcohol es parte constitucional del fin de semana, observándose un aumento de los casos de adolescentes intoxicados por alcohol, lo que también se está viendo cada vez más en las mujeres de esta edad.

Los pacientes con trauma craneoencefálico son una causa importante de consulta en urgencia, y luego viene una serie de otras causas, como accidentes por hilo curado, electrocuciones y, en forma ocasional, los niños mordidos por león en la temporada circense.

Epidemiología del traumatismo encefalocraneano (TEC)

El TEC es importante, tanto por el número de casos como por las graves consecuencias que puede tener. Además, en el área sur se genera un conflicto en el manejo de estos casos, porque el Hospital de niños Exequiel González Cortés está separado por seis cuadras del Hospital Barros Luco, que atiende sólo adultos, pero que es el que cuenta con escáner, exámenes complejos y especialidad neuroquirúrgica, y como ningún gestor de salud va a aceptar duplicar estos servicios, todo niño que los requiera por presentar un TEC grave debe ser trasladado al hospital de adultos, aunque esté en coma, lo que genera mucha angustia y dificultad en el manejo.

El TEC constituye el 3% de las consultas anuales, con 280 por cada 100.000 pacientes en la población infantil. Nosotros atendemos entre 300.000 y 450.000 niños como población asignada, por lo tanto, atendemos 1.000 casos de TEC al año.

En cuanto a la circunstancia del accidente, son frecuentes las caídas de altura en niños que quieren volar y que piensan que los paraguas sirven como paracaídas o que les va resultar igual que al superhéroe japonés, mientras que otros se caen por las escalas de un centro comercial, por ejemplo mientras las mamás miran las ofertas. También pueden sufrir lesiones como consecuencia de golpes directos, por arados o por animales, en la población rural, por accidentes vehiculares, por caída desde el techo de gimnasio o desde la platea alta en el cine, quemaduras, lesiones por insectos, etc.

En cuanto al lugar de ocurrencia, más de la mitad son accidentes domésticos; el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito, los que van en aumento, porque los niños tienen cada vez menos lugares donde estar; de hecho, la población del área sur tiene muchos adultos y han aparecido una serie de conjuntos habitacionales que no tienen plazas ni lugares de juego. La escuela es otro lugar donde se producen accidentes, en educación física, durante el recreo; en la sala cuna y jardín infantil ocurren menos accidentes, porque los niños hacen menos cosas y están más protegidos.

En cuanto al día de la semana en que ocurren los accidentes, en un estudio se observó que en todos los días hábiles se producía la misma cantidad de accidentes que en los días de fin de semana y pre y post festivos; en los 5 días hábiles se produce la cuarta parte de los casos, y los otros tres cuartos ocurren durante el fin de semana. El horario de mayor frecuencia está entre las 3 y las 6 de la tarde y la hora crítica es alrededor de las 5.

Esta variación se explica porque durante la semana los niños están protegidos, ya que entran al colegio a las 8 de la mañana y salen a las 3 y media de la tarde, por lo tanto, en este tercio de día están seguros, pero después del colegio salen a jugar a la calle, quedando a merced de los peligros que hay allí, y los fines de semana pasa lo mismo. La interrupción de la rutina escolar los hace quedar en riesgo, especialmente entre las 4 y las 6 de la tarde, los días viernes y sábado, de enero a diciembre, sufriendo caídas, atropellos o agresiones que determinan distintos tipos de lesiones, siendo la más grave el TEC.

En cuanto a la distribución de frecuencia por edad y sexo, en 30.453 niños accidentados se observó que los accidentes domésticos son más frecuentes en las mujeres, mientras que los hombres tienen mayor incidencia de fracturas y heridas; en cambio, las mujeres se queman o tienen accidentes por cuerpo extraño y esguinces. Estas asociaciones se pueden explicar por lo esterotipado de las labores asociadas a uno y otro sexo, pero en poblaciones de menor tamaño puede que esto no se observe.

En cuanto al costo de los accidentes, en los Estados Unidos se hizo un cálculo de U$254.000.000 al año en los menores de 15 años, hace 10 años atrás. En Chile, un paciente politraumatizado grave, en la UCI, ocasiona un gasto de al menos $300.000 diarios, incluyendo radiografías, tratamiento antibiótico de primera línea, materiales de osteosíntesis, etc. En una UCI privada, la estadía cuesta por lo menos 1 millón diario, con un límite indefinido.

Factores de riesgo de accidentes

Los factores de riesgo tienen que ver con la exposición, la edad, el género,etc., siendo mayor el riesgo en los hombres, en los niños pobres y en las familias de menor nivel educacional. Los riesgos dependen también de la realidad geográfica en que vivan, ya que no es lo mismo vivir en Calama, en Chiloé, al lado del mar o en la montaña.

En un estudio de Holstey, publicado en la Revista Médica de Chile en 1998, se describe que existen diferencias en las tasas y causas de muerte infantiles según el nivel educacional de la madre. Entre las madres con educación universitaria, la mortalidad infantil es de 7,8, mientras que en las que no tienen educación sube a 38,2, y en cuanto al riesgo de morir por causas específicas, en el caso del trauma el riesgo es 11 veces mayor entre los hijos de madres sin educación que entre los de madres con un nivel educacional superior.

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