Introducción

Las complicaciones más comunes de las vacunas suelen tener poca trascendencia clínica, a diferencia de otras que son menos frecuentes, pero de mayor gravedad. A continuación se revisarán las contraindicaciones verdaderas y falsas de las vacunas, y se analizará lo que se debe hacer frente a las situaciones más frecuentes.

La mayor parte de las enfermedades prevenibles mediante las vacunas, como la poliomielitis, el sarampión y la rubéola congénita, no las han visto nunca las generaciones médicas jóvenes, con excepción, probablemente, de la coqueluche. Debido a este desconocimiento, los padres y los médicos jóvenes exigen actualmente un perfil de seguridad de las vacunas que puede ser razonable, pero que es inadecuado si la forma de evaluar esta seguridad no se atiene a estándares científicos mínimos.

Las reacciones adversas a vacunas se difunden ampliamente en los medios de comunicación; los que muchas veces entregan información parcial, sesgada y anecdótica. Es nuestro deber examinar este material con ojo crítico. La vacunación es la medida de salud pública que ha tenido mayor efecto en la salud de las poblaciones, después del agua potable, y a pesar de eso, todavía cada año mueren en el mundo alrededor de un millón de niños por sarampión. En Chile, el efecto de la vacunación contra Haemofilus influenzae en la Región Metropolitana disminuyó la frecuencia de la enfermedad a 10%, seis años después de su introducción.

La cobertura de la vacunación anti pertussis ha tenido variaciones a lo largo del tiempo. Después de su introducción sufrió una baja, debido al descrédito generado por el temor de los padres y de los médicos frente a los efectos adversos descritos en el sistema nervioso central. La consecuencia de esta menor cobertura fue un aumento del número de casos de pertussis y también de la mortalidad por esta causa, como se observa en un brote descrito en Gales. A medida que el temor fue desapareciendo, la cobertura fue recuperando sus niveles.

Reacciones adversas a vacunas

Las reacciones adversas a vacunas se clasifican en alérgicas y no alérgicas. La gran mayoría son no alérgicas y muchas de ellas son mediadas por mecanismos inmunológicos; en otras, la causa no se conoce bien. La frecuencia de alergia alimentaria es de 5% a 8% y la de alergia a antibióticos, de 7%. Para no perder la proporción, hay que saber que los sistemas de vigilancia de los Estados Unidos solamente han recibido el informe de 2.200 casos de reacciones alérgicas a vacunas, entre 1,9 mil millones de dosis aplicadas; por lo tanto, la frecuencia es bajísima.

Las reacciones adversas a vacunas también se pueden clasificar clínicamente en reacciones locales y sistémicas. Las primeras ocurren en el sitio de vacunación y pueden traducirse en dolor, eritema, abscesos estériles, infecciones o nódulos subcutáneos. En general, se debe estimar que la causa de estas reacciones es la vacunación, pero a veces no es tan clara la relación, especialmente en las reacciones sistémicas. Lo anterior tiene importancia en pediatría, porque significa tomar decisiones frente a futuras dosis de la vacuna. La gran mayoría de las reacciones adversas no son una contraindicación de futuras dosis de la misma vacuna.

Dichas reacciones son bastante frecuentes; por ejemplo, hasta 50% de las dosis de triple o DPT (difteria-pertussis-tétanos) pueden causar fiebre o dolor, los que suelen ser leves y autolimitados, pero también pueden prolongarse durante algunas horas. En general, su causa son los adyuvantes, que son las sustancias agregadas a la vacuna para producir la reacción inmunológica local y sistémica; el más usado, desde hace 50 años, es el aluminio. A veces, el edema y el eritema son muy intensos, sobre el límite de 10 cm definido por convención, lo que se atribuye fundamentalmente al contenido de toxoide diftérico. Por este motivo, las vacunas que contienen este toxoide no se deben administrar con intervalos inferiores a 10 años.

También aparece el síndrome de la extremidad inflamada o edema en manguito (swollen limb) , que es bastante llamativo. No se asocia a infección, suele causar poca fiebre y no da grandes síntomas sistémicos. Por lo general, aparece con la cuarta o quinta dosis de la vacuna DPTa, que contiene la forma acelular del bacilo pertussis en una formulación que contiene entre dos y cuatro o cinco antígenos purificados. Ocasionalmente, se ha visto esta reacción con la vacuna DPT de células enteras que se usa en Chile, en cuyo caso aparece en las dosis posteriores, a diferencia de los síntomas de fiebre o dolor, que se ven desde la primera dosis.

Las reacciones alérgicas sistémicas se pueden clasificar en reacciones sin riesgo vital o con riesgo vital. Entre las primeras están las reacciones urticariales transitorias, que son más frecuentes después de la DPT y se asocian con anticuerpos preformados contra los toxoides. Las reacciones tipo Arthus son un poco más intensas y pueden causar petequias, se ven entre 2 y 8 horas después de la vacuna, y también se relacionan con altos niveles de anticuerpo antitoxoide en niños vacunados anteriormente.

Por eso, los refuerzos de vacuna no deben efectuarse con intervalos menores de 10 años, en difteria, y 5 años en tétanos, si se presenta la necesidad de revacunación debido a una exposición en edades posteriores de la vida. En general, estas reacciones no son contraindicaciones de futuras dosis, y hay que evitar que estos niños queden catalogados como alérgicos a las vacunas.

Entre las reacciones adversas sistémicas con riesgo vital están las reacciones vasovagales, las que no se ven en lactantes sino en niños mayores y en adolescentes de ambos sexos. Se manifiestan con una sensación de fatiga, a menudo con pérdida transitoria de conocimiento, pero siempre con prodromo. No son una contraindicación de dosis futuras, ya que en general son benignas y ceden con reposo y colocando las piernas en alto.

Las reacciones de hipotonía e hiporrespuesta son más llamativas y graves, a pesar de que también son benignas; se asocian fundamentalmente con el componente pertussis de la vacuna DPT. En la reacción de este tipo, algunas horas después de la vacunación, el niño bruscamente se pone pálido, hipoactivo, hipotónico, muy pasivo; puede estar más o menos conectado y puede o no tener fiebre. Por lo general se hospitaliza en la UCI porque el cuadro es muy alarmante, pero todos se recuperan ad integrum y sin secuelas neurológicas.

En cuanto a las reacciones anafilácticas, en los Estados Unidos, donde la supervisión es muy estricta, se ha informado 2 casos por cada 100.000 dosis de DPT. Sobre esa base, si en Chile nacen 200.000 niños al año y cada uno debe recibir tres dosis, más la población que se vacuna con dosis sucesivas hasta el año y medio, tendríamos unos 15 casos al año de anafilaxia post DPT.

En el caso de la vacuna sarampión-paperas-rubéola, se ven 11 casos en 7.000.000, mucho más infrecuente. Estas reacciones son una contraindicación absoluta de toda vacuna de tipo vivo, inactivada, de subunidad, etc. En general, en los lactantes es un problema relacionado con la DPT y, si hay una reacción a la tres vírica, va a aparecer durante el segundo año de vida.

Evidencia actual

Es importante conocer los datos firmes que hay respecto a la asociación entre vacunas y síntomas. En primer lugar, hay abundante evidencia de una relación causal entre la vacuna DPT, que es la que levanta más controversia, y el llanto inconsolable en lactantes menores, llanto que la madre describe como un llanto raro, de tono más alto que lo habitual, que no se calma si se toma al niño en brazos ni si se le administra antiinflamatorios o antipiréticos, y que, en general, dura más de tres horas.

También hay evidencias de su papel causal en las convulsiones febriles, debido a la alta incidencia de fiebre post vacuna, aunque no se ha demostrado que la vacuna en sí cause un estado convulsivo. Esta complicación es relativamente común, pues se ve en una de cada 1.700 dosis de DPT.

Hay evidencias firmes de una asociación entre las reacciones anafilácticas y las vacunas. A su vez, el cuadro de hipotonía-hiporrespuesta está en una categoría intermedia, con evidencia aceptable de causalidad.

La gran patología, muy debatida y motivo de que en algunos países europeos se haya suspendido la vacunación, es la encefalopatía aguda de causa no identificada, que aparece en los primeros siete días post-vacuna. Su diagnóstico exige una acuciosa búsqueda etiológica de herpes y otros virus entéricos, y, una vez establecida la relación causal, constituye una contraindicación absoluta de futuras dosis de DPT.

Por último, no hay evidencia suficiente de daño neurológico posterior a una dosis de vacuna, excepto en el caso de la encefalopatía, que la mayoría de las veces no se asocia con daño definitivo. Tampoco se asocia con meningitis aséptica ni trastornos de aprendizaje, atribuidos injustamente a esta vacuna.

Entre las reacciones alérgicas sistémicas con riesgo vital está la que se debe a la alergia al huevo, en relación con la vacuna contra sarampión-paperas-rubéola, la que se produce en cultivos de fibroblastos de pollo que contienen ovoalbúmina en cantidades muy bajas. Durante los veinte últimos años se recomendó sistemáticamente suspender el uso de esta vacuna en los niños que tenían alergia al huevo demostrada y efectuar en ellos una desensibilización con ovoalbúmina; pero en 1997 la Academia Americana de Pediatría (AAP) retiró estas recomendaciones, pues se demostró que las alergias o anafilaxias observadas se debían a la gelatina contenida en la vacuna. Esto se confirmó al observar que los niños alérgicos al huevo que recibieron la vacuna no tuvieron manifestaciones de anafilaxia grave.

Aunque en este sentido hay distintas opiniones, es vital prevenir una enfermedad como el sarampión. La recomendación frente a una alergia al huevo demostrada (no probable o sospechada) es utilizar la vacuna y vigilar al niño en forma estricta durante 90 minutos, porque la gran mayoría de las reacciones se producen en los 25 a 30 primeros minutos. En cambio, en cuanto a la vacuna contra la influenza, que tiene un mayor contenido de ovoalbúmina y probablemente no es una vacuna imprescindible, se mantiene la recomendación de no utilizarla en niños alérgicos al huevo.

Las vacunas antirrábicas, importadas por distintos laboratorios, tienen trazas de albúmina, por lo que la vacunación previa a la exposición podría ser cuestionable. En cambio, frente a la mordedura de un animal presuntamente rabioso, esta consideración pasa a segundo plano, porque se trata de una enfermedad cuya mortalidad es de 100%, de manera que está indicada la vacunación antirrábica monitorizada.

Las reacciones adversas han sido clasificadas según la categoría de la evidencia que apoya la AAP. Por ejemplo, en la muerte súbita y su asociación con vacunas pertussis o DTP, las evidencias actuales no apoyan una asociación. Esta fue una de las principales preocupaciones en los años 80, porque tanto la aplicación de la vacuna como la muerte súbita ocurrían en lactantes del mismo grupo etario. Es importante evaluar el tipo de evidencia científica disponible. Por ejemplo, la asociación entre vacunación antiinfluenza y reactivación de la esclerosis múltiple cuenta con evidencia en contra; con Guillain-Barré, en cambio, hay evidencia relativamente firme de una asociación. Lo mismo ocurre con DT (difteria – tétanos).

En el caso de sarampión-paperas-rubéola, la asociación es clara con la aparición de convulsiones febriles en la segunda semana, que es cuando se presenta fiebre en el periodo post vacunación. En meningitis aséptica, la evidencia es bastante escasa y se refiere al componente de parotiditis, pero los estudios no estuvieron bien formulados: no tenían grupo control ni ocuparon productos diferentes. En cuanto al componente rubéola de la vacuna sarampión-paperas-rubéola, no se ha demostrado que produzca embriopatía cuando se aplica en embarazadas.

En DPT y convulsiones febriles, hay evidencia intermedia. En espasmos masivos que se presentan en el primer año de vida hay evidencia contraria firme.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones reales de las vacunas son la anafilaxia en las dosis previas del mismo producto; por ejemplo, la segunda o tercera dosis de DPT, y la alergia a alguno de los componentes de la vacuna que se va a administrar, por lo que es importante conocer los componentes de las vacunas que se administran en Chile, como neomicina y otros antibióticos o gelatinas.

La DPT está contraindicada ante la aparición de una encefalopatía sin causa precisa, siete días después de una dosis, o en presencia de una enfermedad neurológica evolutiva o en estudio, porque si esta vacuna desencadena un cuadro febril o convulsivo, será difícil determinar si su causa es o no la enfermedad neurológica de base. Lo mismo frente a una epilepsia en estudio, en el primer año de vida, que es infrecuente y que habitualmente tiene un sustrato anatómico o metabólico, o una enfermedad que está en curso de evaluación.

También hay una categoría especial de contraindicaciones, debidas a situaciones en que la potencia de la asociación con las vacunas, desde el punto de vista científico, es un poco menor, pero que son situaciones alarmantes, como la fiebre alta mayor de 40,5º posterior a una vacuna, generalmente dentro de las primeras 48 horas (si aparece después hay que pensar en otra cosa), el llanto persistente y la crisis tipo shock. La diferencia con una contraindicación es que frente a un brote epidémico de una enfermedad, habría que considerar el caso como potencialmente vacunable en una evaluación caso a caso. No obstante, la mayoría de nosotros va a preferir evitar la vacuna en estos casos, en la situaciones clínicas habituales.

Otra contraindicación real de las vacunas, aunque no por riesgo del paciente, es el uso de hemoderivados (glóbulos rojos, plasma) o inmunoglobulinas, sea por vía intramuscular o endovenosa, en los 2 a 11 meses anteriores, según el producto que se utiliza y según si se trata o no de vacunas vivas, las que generalmente son neutralizadas por las inmunoglobulinas contenidas en estos productos. Esto impide el desarrollo de una buena memoria inmunológica, aunque no acarrea mayor riesgo, excepto que se entrega una protección insuficiente.

La presencia de enfermedades moderadas o graves, y el embarazo contraindican las vacunas vivas contra sarampión-paperas-rubéola y varicela, y aunque conviene evitar todo tipo de vacunas en el primer trimestre, las embarazadas podrían recibir vacunas inactivadas o muertas, pero sólo en casos muy necesarios, ya que en ese trimestre es mayor la incidencia de aborto espontáneo y, si éste ocurre, va a ser difícil convencer a la madre de que la vacuna no lo causó.

En los inmunosuprimidos están contraindicadas las vacunas vivas, la polio oral y la BCG. Es importante saber que los contactos familiares de estos niños no deben recibir Polio oral, porque esta vacuna se replica en el intestino y tiene un efecto replicador ambiental y familiar muy eficiente, de tal modo que el niño inmunosuprimido puede infectarse y tener una polio grave. En cambio, las vacunas sarampión-paperas-rubéola y varicela se deben administrar a los contactos familiares, porque no se ha visto transmisión al caso índice y, en cambio, es muy probable que los hermanos de estos niños, al menos en Chile, traigan varicela a la casa antes de los 10 años e infecten al paciente inmunosuprimido.

Contraindicaciones falsas

Son muy frecuentes en la pediatría general. La morbilidad intercurrente común, como una diarrea aguda sin deshidratación, no es una contraindicación de la vacuna antipolio. Tampoco lo es la infección respiratoria alta sin fiebre y con diagnóstico claro, como una herpangina que ya no está febril o una faringoamigdalitis viral sin fiebre.

Esto es importante, porque muchos de nuestros padres actualmente no tienen tiempo de volver otro día al consultorio, y la gran mayoría de las deficiencias de la vacunación, en Chile, se deben a oportunidades perdidas por nociones erradas de los padres o de los pediatras, que es lo más grave, sobre las contraindicaciones de las vacunas. La alergia al huevo dudosa o confirmada, como ya se dijo, no se considera contraindicación de la vacuna contra sarampión, paperas y rubéola.

En cuanto al embarazo, la Academia Americana de Pediatría y el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos recomiendan administrar la vacuna contra la gripe en el segundo y tercer trimestre, a las embarazadas con patología cardiopulmonar crónica, porque la mortalidad y el riesgo de hospitalización y de complicaciones por la gripe es mayor en ellas que en una mujer no embarazada, de modo que habría que vacunarlas si caen en el periodo de influenza de todos los años.

Las mujeres que tienen daño pulmonar crónico, cardiopatías o enfermedades inmunosupresoras también pueden recibir vacunas de tipo toxoides o vacunas recombinantes o de subunidades, como las vacunas neumocócicas y las vacunas contra Haemofilus influenzae, difteria, tétano y hepatitis B.

Otras contraindicaciones falsas son los antecedentes de epilepsia o de convulsiones febriles en la familia. Un problema frecuente es lo que pasa en caso de administración reciente de otra vacuna, sobre todo hoy, en que circulan varias vacunas no programáticas.

La administración reciente de otra vacuna no es una contraindicación de vacunas vivas versus muertas, muertas versus vivas, dos muertas o dos de subunidades. Solamente hay algunas evidencias de que pudiera haber interacción si se administran vacunas de virus vivo, no simultáneamente, sino en momentos diferidos con un intervalo menor de cuatro semanas. Por lo tanto, si a un niño se le indica la vacuna contra la varicela y al mismo tiempo le toca la tres vírica, se podrían administrar simultáneamente en brazos diferentes o se puede diferir una de ellas, que en este caso tendría que ser la de la varicela, para un mes más.

Prevención y manejo de complicaciones

Una anamnesis completa siempre es importante, no sólo para las alergias. Se debe saber qué pasó con la dosis anterior. Algunas mamás son muy aprensivas y otras son todo lo contrario, especialmente cuando se trata del cuarto o quinto niño, por lo que se debe preguntar dirigidamente si hubo un cambio en la actitud, fiebre, llanto, etc., así como los antecedentes de enfermedades crónicas o de alergias demostradas a la neomicina.

El uso de vacunas inactivadas o de subunidades en los niños inmunosuprimidos se debe evaluar caso a caso, pero no hay una contraindicación general para el uso de estas vacunas. Conviene recomendar a todo paciente que permanezca al menos 20 minutos en el centro de vacunación.

El Paracetamol es útil en los niños con antecedente personal o familiar de convulsión febril; se puede premedicar 30 minutos antes y cada cuatro horas, durante las 24 horas siguientes, además de una observación cuidadosa. Si hay muchas dudas sobre la revacunación, como en el caso de una reacción por pertussis, se podría realizar un test cutáneo; pero la gran mayoría de las reacciones no se deben a alergia y este examen sólo identifica las que se deben a IgE. La medida más razonable, probablemente, es una hospitalización breve, de dos horas o más.

En una revisión de distintos consultorios, en varias ciudades de Chile, se detectó que los servicios no están preparados para manejar situaciones graves como la anafilaxia; no disponen de ambú, adrenalina, suero, cánula Mayo ni elementos para instalar vía venosa y administrar oxígeno. La gran mayoría de los consultorios en este país carece de esta infraestructura.

En resumen, el pediatra debe manejar la información acerca de las reacciones adversas a vacunas, debe conocer la composición de las vacunas que se usan en Chile y promover su uso, y debe conocer sus contraindicaciones y sus alternativas.

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