Introducción

La fiebre es la elevación de la temperatura corporal a valores de 38 grados o más, medidos a nivel rectal, producida por un cambio en el set point hipotalámico. Hay otras causas de elevación de la temperatura, distintas a la fiebre, que no están mediadas por un cambio en el set point; entre ellas está la hipertermia, en la que están alteradas las capacidades para perder o conservar el calor.

Frente a un lactante febril, la mayoría de las veces basta hacer una buena historia y un cuidadoso examen físico para encontrar un foco evidente o una enfermedad claramente reconocible, como una faringitis, una otitis u otra patología que puede ser banal, medianamente grave o grave, de origen bacteriano o viral. La causa viral no siempre se asocia con una enfermedad banal; hay enfermedades virales bastante graves, como el sarampión, la infección por VIH y la encefalitis herpética. Del mismo modo, no todas las infecciones bacterianas son graves; de hecho, las más habituales son banales, como la otitis media aguda y la faringoamigdalitis estreptocócica.

Viebre sin foco, sepsis, bacteremia

Hay un grupo de niños en los que no se encuentra un foco evidente, a pesar de una buena historia y un buen examen físico. Estos pacientes pueden presentar buen aspecto general o aspecto tóxico, y en ambos casos la causa podría ser una infección bacteriana, viral, incluso parasitaria.

Entre el período de recién nacido y los dos años de edad, 65% de los niños consultan alguna vez por una enfermedad aguda febril; sin considerar la tos, la primera causa de consulta es, probablemente, el síndrome febril, en general con temperaturas no muy elevadas, menores de 39º C rectal. De todas estas consultas, alrededor de 14% corresponden a casos de fiebre sin foco, definida como una enfermedad aguda febril, en la que, después de una cuidadosa historia y examen físico, no se encuentra la etiología de la fiebre.

La sepsis se define como la presencia de una bacteria patógena en la sangre de un niño que está febril y que tiene aspecto clínico tóxico, es decir, cuyo aspecto clínico plantea una enfermedad grave o crítica. Este aspecto está dado por la presencia de compromiso de conciencia, mala perfusión, hipo o hiperventilación o cianosis; basta con uno o más de estos signos para definir este aspecto.

En cambio, se habla de bacteremia oculta cuando se detecta una bacteria patógena en la sangre de un niño que está febril, sin un foco claro, pero que no tiene aspecto tóxico. En 1973 aparecieron las primeras publicaciones sobre la bacteremia oculta, o sea, aquellos niños febriles con una bacteria en su sangre, pero sin foco claro, en niños que tenían temperaturas de 39º C o superiores.

Sospecha de enfermedad grave en fiebre sin foco

En 1981 se demostró la utilidad del examen físico y del estado funcional del niño, definido a partir de ciertos signos referidos por la madre, como criterio de selección para decidir la toma de exámenes. En ese entonces se planteó que se debía tomar exámenes a todo niño febril que además estuviera decaído, somnoliento, con rechazo de la alimentación, sin interés por el juego y con aspecto pálido o cianótico, muy irritable o letárgico.

En 1982, McCarthy publicó una escala dirigida a orientar la sospecha de enfermedad grave en niños febriles, con base en el estado de conciencia y de hidratación, entre otros signos. Según esta escala, en 40% de los niños con aspecto de enfermos había una alta probabilidad de enfermedad bacteriana grave; la cifra era de 2% a 3% en los niños febriles con buen estado general (McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics United States, Nov 1982, 70(5) p802-9).

En cuanto a las enfermedades bacterianas graves que afectan al lactante, considerado como todo niño hasta de 36 meses de edad, la infección del tracto urinario es la etiología más frecuente del cuadro febril sin foco, en un niño con buen aspecto general; la siguen la bacteremia, la neumonía, la meningitis bacteriana, la osteomielitis y la osteoartritis.

Bacteremia oculta en síndrome febril sin foco

En 1986 se comenzó a buscar la forma de determinar cuáles niños febriles tenían alto riesgo de presentar bacteremia oculta, a pesar de tener buen aspecto clínico. Se planteó la posibilidad de que la temperatura elevada por sobre cierto punto de corte, o ciertos exámenes, como el recuento de blancos o de baciliformes, la VHS, la PCR, etc., pudieran servir de índices de infección grave. De ser así, estos elementos podrían entrar en algoritmos de estudio y tratamiento para niños con fiebre sin foco claro; pero se concluyó que ninguno de estos elementos ayudaba a hacer la diferenciación por sí solo.

Se demostró que la presencia de bacteremia depende de la edad y que los lactantes son el grupo de mayor riesgo de presentar bacteremia en un cuadro de fiebre alta sin foco claro. También depende del valor de la temperatura: sobre 39ºC hay más probabilidad de una bacteremia oculta, sobre todo si la temperatura es mayor de 39,5ºC, aunque se decidió dejar el corte en 39ºC para los niños mayores de 2 meses.

En el recién nacido, cualquier nivel de fiebre se puede deber a una infección más grave, ya que en su paso por el canal del parto se puede colonizar con agentes potencialmente invasores, debido a que su sistema inmune es inmaduro; además, no puede localizar las infecciones, de modo que sus manifestaciones clínicas son muy distintas a las de un lactante. Una meningitis en un recién nacido se puede manifestar con sólo rechazo alimentario y un poco de fiebre.

Con respecto a la correlación entre el recuento leucocitario y el hemocultivo positivo, se comprobó que, sobre 15.000 blancos, la posibilidad de encontrar un agente patógeno es mayor, y que, sobre 20.000, lo es mucho más; sin embargo, alrededor de 80% de los niños que presentan fiebre y leucocitosis mayor de 20.000 no tienen una infección grave.

Según estudios estadounidenses realizados antes de la vacunación masiva contra Hemophilus influenzae, el riesgo de tener una bacteremia era de 3% a 11%, con un promedio de 4%. Las bacterias respectivas eran Streptococo pneumoniae, Hemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. En Chile, es probable que Neisseria meningitidis fuera más prevalente, ya que era un período endémico epidémico de esta bacteria, pero, en general, la enfermedad meningocóccica se presenta con algún grado de focalización o con aspecto tóxico.

Todos estos agentes son invasores, encapsulados, capaces de causan meningitis bacteriana aguda en el niño, y se demostró que cuando la bacteremia se debía a Streptococo pneumoniae, alrededor de 8% de los pacientes focalizaba en una meningitis, cifra que aumentaba a 14% en el caso de Hemophilus influenzae y a 58% con Neisseria meningitidis, aunque los dos últimos eran menos frecuentes como causas de bacteremia.

En un metaanálisis de 20 estudios realizado para determinar la evolución de pacientes con fiebre sin foco, no tratados, se observó que 56% de los niños seguían con fiebre, pero los hemocultivos siguientes fueron negativos y no hubo focalización, o sea, el cuadro se resolvió espontáneamente. En 21% de los casos, el paciente evolucionó con bacteremia persistente y 9,8% del total de pacientes focalizaron a meningitis, con los distintos agentes.

En los casos tratados, se usó antibióticos por vía oral o parenteral; en este último caso se recurrrió a las cefalosporinas de tercera generación. En estos casos, el tratamiento se hizo no porque hubiera un hemocultivo positivo sino por características clínicas o de laboratorio que planteaban infección bacteriana. De los casos no tratados con antibióticos, 9,8% focalizaron en las meninges; lo mismo ocurrió en 8.2% de los que recibieron tratamiento con antibióticos por vía oral, que en general fueron betalactámicos; y en 0.3% cuando se usó la vía intramuscular.

La situación con los distintos agentes dio: Streptococo pneumoniae, sin tratamiento antibiótico, focalizó en una meningitis en 5,8%; cuando se trató con antibióticos orales o intramusculares, bajó a 0,4%. Hemphilus influenzae, que tiene mayor tendencia a focalizar hacia las meninges, lo hizo en 26,6% de los casos no tratados, en 19,2% de los tratados con antibióticos orales y en un porcentaje bastante menor cuando se usaron antibióticos parenterales.

Fiebre sin foco en el menor de dos meses

La evaluación clínica de los menores de 2 meses es mucho más difícil, porque no focalizan y no dan signos claros; la mayor expresión de que no están bien es, probablemente, que tienen fiebre y no se alimentan como antes. Por eso, para dar con una forma de determinar el riesgo de enfermedad grave en niños pequeños con fiebre, el centro de Rochester creó una lista de criterios que lleva su nombre.

Según estos criterios, un niño presenta bajo riesgo si tiene buen aspecto a la inspección, estaba sano previamente, nació de término, no necesitó tratamiento antiriótico en el período perinatal, no se le trató por hiperbilirrubinemia no explicada, no tiene antecedentes de enfermedad de base, ni de hospitalizaciones previas ni de haber estado hospitalizado más tiempo que la madre en el período de recién nacido, y si además su examen físico es normal y los parámetros de laboratorio son normales (recuento blancos entre 5.000 y 15.000, menos de 1.500 baciliformes y sedimento de orina normal). Es decir, los exámenes son necesarios para determinar que este niño no tiene una infección grave.

Si con estos criterios se determina que el niño es de bajo riesgo, la probabilidad de que tenga una enfermedad bacteriana seria, que puede ser desde una infección urinaria hasta una meningitis, es de 1,4%. Si el niño no tiene aspecto tóxico, pero no cumple con los criterios de bajo riesgo, la probabilidad de tener una infección importante aumenta, lo que resulta más notorio si el niño tiene aspecto tóxico. Cuando el niño es de bajo riesgo, la probabilidad de bacteremia es muy baja si no tiene aspecto tóxico: sólo 2%; pero, si tiene aspecto tóxico, la probabilidad es bastante más alta. La probabilidad de meningitis es bastante baja, de 0,5% a 1% en cualquiera de las dos situaciones.

Algoritmo de la AAP (1993)

En 1993, la Academia Americana de Pediatría (AAP) elaboró un algoritmo para orientar la acción médica frente a niños pequeños que cursan fiebre sin foco evidente, agrupados en niños menores de 90 días y recién nacidos.

A los recién nacidos con fiebre se les debe hospitaliza y someter a un screening completo: hemograma con recuento de blancos, VHS, examen de orina, urocultivo, hemocultivos y punción lumbar, para luego tratarlos con antibióticos hasta averiguar el resultado de los cultivos y según la evolución clínica, independiente de que los exámenes iniciales sean positivos o negativos.

En el niño de 28 a 90 días de edad, si cumple los criterios de bajo riesgo, hay dos opciones: hacer un examen de orina y observar, o bien hacer todos los exámenes, administrarle una dosis de cefalosporina de tercera generación, derivarlo a su casa y controlarlo en 24 horas para ver el resultado de los cultivos. Para esto hay que tener acceso a un sistema de cultivos sistematizados, que entregue resultados en 24 a 48 horas.

Si el niño no cumple con estos criterios de bajo riesgo, se maneja igual que un niño recién nacido: se hospitaliza, se toman todos los exámenes y se empieza tratamiento. Afortunadamente, estos casos son pocos. Lo más frecuente, en la práctica habitual, es el niño mayor de 90 días. En este grupo de edad, el solo hecho de tener fiebre asociada con aspecto tóxico obliga a tomarle todos los exámenes e iniciar tratamiento antibiótico, porque hay una alta probabilidad de que tenga un cuadro séptico.

Si un niño con fiebre de más de 39º no tiene aspecto tóxico, que es lo que ocurre en la gran mayoría de los niños que se ven en la atención primaria, la primera opción es realizar un examen de orina con urocultivo, porque lo más probable es que tenga una infección urinaria, y además realizar un hemocultivo y hemograma; la segunda opción es tomarle a todos exámenes e indicar antibióticos sólo si el recuento de blancos es mayor de 15.000, y controlar al paciente 24 a 48 horas después.

Si el niño no tiene aspecto tóxico, no se toman exámenes; se le indica antipiréticos y control, con observación activa; se explica a la madre lo que debe observar e se le indica que vuelva a consultar si la fiebre persiste por más de 48 horas, si aparece un foco o si empeora su aspecto general.

Cambios epidemiológicos en los años 90

En 1990 se comenzó a aplicar en Chile la vacunación contra Hemophilus influenzae, con lo que cambió la epidemiología de las enfermedades causadas por este microorganismo, hasta tal punto que actualmente en Chile casi no se ven meningitis y hay muy pocos casos de infecciones invasivas por esta causa; ha aumentado la importancia relativa de las infecciones por Streptococo pneumoniae y por meningococo, principalmente de tipo B.

Después de la vacunación, aparecieron nuevos estudios, también hechos en los Estados Unidos, que demostraron un descenso del riesgo de bacteremia en los lactantes febriles. En un estudio prospectivo realizado entre 1993 y 1996, en pacientes con fiebre mayor de 39º, sin foco evidente, a quienes se les tomó hemocultivos en la mayoría de los casos, la prevalencia de bacteremia oculta fue de 1,57%, la que antes era de 4% en promedio, con una variación entre 3% y 11%. El principal agente fue Streptococo pneumoniae, con un 92%, y algunos otros, como Streptococos grupo A y B en menor proporción. Por tanto, el riesgo de bacteremia por Streptococo pneumoniae, que es lo que preocupa, por el riesgo de meningitis, bajó en forma importante.

En un estudio de Lagos, realizado en Servicios de Urgencia de Santiago, que abarcó a todos los niños con temperatura rectal mayor de 40º, sin foco claro, se tomó 1.200 hemocultivos a 56,6% de los pacientes que reunían los requisitos: es decir que no se les tomó a todos: 22 casos tuvieron un hemocultivo positivo a un patógeno bacteriano, lo que da una frecuencia de 1,6% de bacteremia oculta, en la mayoría de los casos por Streptococo pneumoniae.

Entre 2001 y 2002, Abarca y Potin estudiaron los centros de urgencia de la Universidad Católica y aplicaron el mismo diseño. Obtuvieron hemocultivos en 386 niños menores de 2 años: 4 fueron positivos, todos para Streptococo pneumoniae, con una frecuencia de 1,03%. Es decir, después de la vacunación contra Hemophilus influenzae, la frecuencia de bacteremia ha bajado.

Otro elemento que ha cambiado es la forma en que se toman los hemocultivos. Actualmente se hace en frascos y se incuba en una máquina, la que detecta el momento en que comienzan a desarrollarse los agentes infecciosos, mediante el análisis de la eliminación de CO2 o de otro producto, que acusa de inmediato la presencia de desarrollo bacteriano. En ese momento, el tecnólogo realiza un Gram y determina si se trata de una bacteria grampositiva o negativa, y si es cocácea o de otro tipo.

Este sistema es mucho más rápido que el ojo humano y comete menos errores. En este momento, en todas las áreas de Santiago hay métodos automatizados para hacer hemocultivos, pero en provincias la situación es distinta.

En cuanto a los tiempos de positivización de estos hemocultivos, en más de 95% de los casos están positivos dentro de las primeras 24 horas, aunque no se pueda determinar todavía qué agente es; por lo menos se puede conocer el resultado del Gram y, a las 48 horas, la mayoría están positivos.

Predicción y prevención de bacteremia y meningitis por Streptococo

De los exámenes que son predictores de bacteremia por Streptococo pneumoniae, el recuento de blancos mayor de 15.000 tiene buena sensibilidad (86%), pero es poco específico (77%). En niños con fiebre alta y recuento de blancos mayor de 15.000, alrededor de 5% van a tener una bacteremia; luego, si se decide tratar a todos estos niños con una dosis diaria de una cefalosporina de tercera generación, mientras se espera el resultado de los cultivos, se estará tratando a 19 niños no bacterémicos por uno bacterémico.

Alrededor de 70% de las bacteremias se resuelven espontáneamente con los mecanismos inmunes propios, sin llegar a localizarse. Muy pocas se localizan y, de éstas, muy pocas desarrollan una meningitis, que es lo que más preocupa, porque deja poco tiempo para tratarla; en una neumonia o una artritis, el pronóstico no va a cambiar mayormente si el tratamiento demora 24 horas, pero, en una merningitis, sí.

El riesgo estimado de meningitis por Streptococo pneumoniae no tratado varía entre 2,7% y 5,8%. Con base en estas cifras, si se decidiera que a todos los niños con un recuento de blancos mayor de 15.000 se les debe trata como bacteremias, habría que tratar con una cefalosporina de tercera generación, por vía parenteral, a alrededor de 500 niños para prevenir un caso de meningitis.

Esta conducta adolece de varios inconvenientes, además del alto costo. Antes de iniciar la terapia habría que tomar al menos un examen de orina; por otra parte, hay riesgo de reacciones adversas a los antibióticos, que son los medicamentos que más causan estas reacciones, sobre todo los betalactámicos, incluso las cefalosporinas, que pueden causar desde un pequeño exantema o un eritema polimorfo hasta un Steven-Johnson o una reacción anafiláctica.

Tal vez lo más importante de todo es la aparición de agentes resistentes, especialmente para el caso de Streptococo pneumoniae. El uso excesivo de antibióticos favorece la selección de cepas invasoras resistentes, con el consiguiente riesgo de enfrentar cuadros de meningitis con un arsenal terapéutico reducido. Lo anterior llevó a poner en duda el esquema que se tenía hasta 1993.

En 1998 se publicó un estudio en que se analizó seis parámetros para determinar su utilidad como predictores de bacteremia: edad, temperatura, puntaje clínico, recuento de glóbulos blancos, recuento absoluto de neutrófilos y recuento de baciliformes. Se comprobó que si un niño de 3 a 24 meses tiene temperatura rectal mayor de 39ºC, o mayor de 39,5 en el caso de los niños de 2 a 3 años, el riesgo de bacteremia es de 2,6%. Si a eso se suma un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) mayor de 10.000, el riesgo sube a 8,2%: por lo tanto, este parámetro es mejor que el recuento total de leucocitos. Si se inicia tratamiento antibiótico empírico, una vez tomado el hemocultivo y los exámenes de orina, entonces era necesario administrarlo a 240 niños para prevenir una meningitis, y no a 500.

En niños de 2 a 24 meses con temperaturas mayores de 39ºC, la prevalencia de bacteremia fue de 1,9%, la mayoría de las veces por Streptococo pneumoniae. El tiempo promedio de positivización de los hemocultivos, en estos niños, fue de 14,9 horas, o sea, a las 24 horas ya se sabía si el niño tenía un hemocultivo positivo. De todos los niños que tuvieron bacteremia, 0,3% focalizaron a una artritis, a una neumonía o a una meningitis. La tasa de evolución adversa, esto es, de aparición de un cuadro grave como, por ejemplo, una meningitis con secuelas o muerte, fue de 0,03%. Una vez más, el costo de los parámetros iniciales del primer algoritmo era demasiado alto para las consecuencias que evitaba.

En otro estudio se analizó el riesgo de enfermedad bacteriana aguda grave en niños con síndrome febril agudo sin foco, cuando el tratamiento se reservaba sólo para aquellos con bacteremia probada con hemocultivos. Este estudio se realizó en Australia y abarcó a 9.000 niños con temperatura mayor de 39ºC, sin foco claro; se encontró infecciones graves sólo en 2 casos, con una tasa de 0,08%. De todos los niños que cumplían los criterios de ingreso, se tomó hemocultivo en 1.202 y se observó una tasa de bacteremia oculta de 3%, la mayoría por Streptococo pneumoniae. De este grupo, sólo 7 (25%) evolucionaron con bacteremia persistente.

En resumen, de 100 niños con fiebre, sin foco, sólo 1,5 niños tendrán una bacteremia, la que se resolverá espontáneamente en 75% de los casos y sólo en 25% se hará persistente. De este 25%, no más allá de 5% focaliza a meningitis, de modo que la probabilidad de meningitis es muy baja, de 0,3%. Por tanto, parecería lógico tomar solamente un hemocultivo, citar al paciente a las 24 horas o antes en caso necesario, detallar bien los síntomas que deben motivar una nueva consulta (cianosis, dificultad respiratoria, decaimiento), y tratar sólo a los que tienen hemocultivos positivos.

Por otra parte, se sabe que, en niños menores de 60 días, alrededor de 5% tienen infección urinaria y que, en los de 2 meses a un año, alrededor de 5,6%, con una frecuencia mucho mayor en las niñas. Esto hay que tenerlo en cuenta en niños cuya fiebre es más alta que lo que correspondería a un cuadro banal.

Se ha visto que cuando la causa de la fiebre es inequívoca, como por ejemplo una herpangina u otro foco, en 1,6% de los casos se encuentra una infección urinaria si se hace el examen correspondiente. Si hay una causa posible, por ejemplo, un poco de coriza con faringitis que apunta más bien a un cuadro viral, en 3,5% de esos niños se encontrará un examen compatible con infección urinaria. Cuando la fiebre no tiene ningún foco, en 7% a 8% se puede demostrar una infección urinaria; luego, si se plantea este diagnóstico habrá mucho menos errores que con otras causas.

Recomendaciones para manejo de fiebre sin foco, después de 1993

Tomando en cuenta lo anterior, se propone otro algoritmo en el niño febril sin foco evidente. Primero, en el niño de 28 a 90 días que no tiene aspecto tóxico y es de bajo riesgo, se podría sólo tomar un examen de orina y observarlo, aunque en las edades más pequeñas de este rango sería tal vez preferible tomar hemocultivo, urocultivo y examen de orina, además de una punción lumbar; ésta se debe hacer siempre en este grupo de edad, cuando se decide empezar tratamiento antibiótico, porque puede que no haya una infección bacteriana seria, pero sí una meningoencefalitis por enterovirus, la que en el período de primavera-verano es más frecuente que la meningitis bacteriana.

Luego, lo indicado sería tomar todos estos exámenes, indicar tratamiento antibiótico intramuscular, mandar al niño a su casa y controlarlo en 24 horas con el resultado de los cultivos. En cambio, si el niño tiene aspecto tóxico, hay que hospitalizarlo, tomarle todos los exámenes y dejarlo con tratamiento.

En el niño mayor de 3 meses y hasta los 3 años con temperatura alta, mayor de 39,5º, pero sin apariencia tóxica, se puede tomar sólo examen de orina con urocultivo, lo que se puede hacer de inmediato. Lo ideal es que la muestra de orina la tome personal especializado, con un buen aseo, en la misma unidad y ojalá por cateterización o por punción suprapúbica, porque la orina tomada por recolector sirve sólo cuando el resultado es negativo, lo que descarta una infección urinaria, pero cuando es positivo, es muy probable que se deba a contaminación.

Si el sedimento de orina tomado en estas condiciones ideales sale alterado, se puede empezar el tratamiento mientras se espera el resultado del urocultivo y antibiograma, según los microorganismos más frecuentes y la sensibilidad local; son en general sensibles a la nitrofurantoína y a las cefalosporinas.

Si el examen de orina es negativo, hay dos posibilidades: observarlo solamente, porque la probabilidad de que este niño tenga una bacteremia es baja, alrededor de 1%, o bien tomarle un hemograma y si el RAN es mayor de 10.000, iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generación por vía parenteral y citarlo a control en 24 horas, para ver la evolución clínica y el resultado de los hemocultivos. No sirve dejarlo con antibióticos orales “por si acaso”, porque el tratamiento oral no previene la localización.
Si a las 24 horas el niño se ve bien, no tiene fiebre y los cultivos son negativos, se suspende el tratamiento antibiótico. Si el hemocultivo es positivo, se reexamina al niño buscando focalización y se continúa el tratamiento.

Si no cumple con estos criterios, esto es, si el niño no está tóxico y no tiene temperatura alta, es obvio que no hay que tomar ningún examen y sólo hay que indicar antipiréticos, explicar a la madre en qué condiciones tiene que volver a consultar de urgencia y controlarlo a las 48 horas. Lo más importante es enseñar a la madre cuáles son los signos de gravedad: que no se alimente bien, que tenga una convulsión, que esté decaído o con dificultad para respirar.

En este algoritmo, el hemograma es orientador, pero no decidor, y los cultivos son muy importantes, pero en ninguna parte figura la radiografía de tórax, porque se trata de un niño con fiebre, sin foco claro y sin síntomas respiratorios. En general, los lactantes menores de 2 años, en los que se sospecha alguna infección respiratoria, generalmente tienen algún síntoma de este sistema, al menos taquipnea, a diferencia del niño mayor de 3 años, que puede tener sólo fiebre, sin tos ni taquipnea.

Nociones actuales

En primer lugar, no hay un consenso sobre el manejo óptimo del lactante febril. Algunos dicen que más vale exagerar y hacer todos los exámenes posibles, y protegerse así de las demandas. Lo que está demostrado es que el tratamiento preventivo con antimicrobianos no previene las secuelas.

Otro punto claro es que la infección oculta más frecuente es la infección urinaria, de modo que es inaceptable iniciar un tratamiento sin tomar primero un examen de orina, tanto para confirmar el diagnóstico y determinar el germen causal, como para asegurarse que es necesario hacer todo el estudio posterior.

También está claro que en el momento epidemiológico actual, en Santiago de Chile, el Streptococo pneumoniae es la causa más frecuente de bacteremia oculta, pero no de meningitis, cuya causa es principalmente el meningococo tipo B; que hay un aumento evidente de la resistencia antimicrobiana al estreptococo, debido al uso masivo de antibióticos; y que están apareciendo infecciones invasivas por estreptococos resistentes.

Por otra parte, el riesgo actual de bacteremia es inferior a 2%, en su mayor parte por Streptococo pneumoniae y los casos se resuelven generalmente en forma espontánea, por lo que el riesgo de dejar de diagnosticar una meningitis es cada vez menor.

Perspectivas futuras

Ya existe una vacuna contra el Streptococo pneumoniae, que no se encuentra en el Programa de Inmunizaciones, pero lo que realmente solucionaría el problema sería una vacuna útil contra Neisseria meningitidis tipo B.

Cada vez que se indica un antibiótico, se debe pensar bien si está justificado y si se está usando en forma correcta. Esto vale no sólo para la fiebre sin foco; dejar de hacer estas consideraciones ha aumentado la resistencia a penicilina de 5,1% a 24,3%, en infecciones invasoras, y la resistencia a cefalosporinas, de un 2,2% a 15,3%. Cada vez que se indica mal un antibiótico, por ejemplo, en un niño que va a sala cuna, se selecciona una flora que va a pasar por contagio hacia sus compañeros y todos quedan expuestos al eventual riesgo de infecciones invasoras por bacterias resistentes.

Una vacuna que puede ser útil en lactantes es la vacuna conjugada contra 7 serotipos de Streptococo pneumoniae, también llamada vacuna heptavalente. Esta vacuna tiene un efecto directo sobre la persona que la recibe, la protege tanto de la enfermedad como de la colonización por estos serotipos, y además protege de la portación y de la enfermedad a los sujetos no inmunizados, por disminución de la probabilidad de encontrarse con la bacteria. Lo dicho rige siempre que exista una buena cobertura.

La vacuna Prevenar® es muy eficaz para prevenir infecciones invasivas y neumonías; también previene otitis media agudas, aunque mucho menos que las infecciones invasivas. Los estudios de seguridad la describen como una vacuna bastante segura y,. en los estudios de inmunogenicidad, se ha comunicado una buena respuesta de anticuerpos a los serotipos estudiados.

En estudios realizados en países en los que se empezó a usar masivamente esta vacuna en los niños menores de 1 año, la incidencia de enfermedades invasivas cayó de 24,3 a 17,3 casos por 100.000, después del uso de la vacuna. El efecto no es tan marcado en los niños más grandes o en las personas adultas, que probablemente sean afectadas por otros de los muchos serotipos que tiene este microorganismo.

En un estudio que se publicó en 2000 acerca de los serotipos que producían las infecciones en Chile, se comprobó que 51,2% de las cepas que produjeron infecciones invasivas estaban presentes en la vacuna. En ese momento no se la consideró recomendable por su alto costo, ya que se necesitan al menos tres dosis, menos aún para incluirla en el Programa. Después de ese estudio, los serotipos causales de enfermedad invasiva han ido cambiando y hoy alrededor de 67% de las cepas estarían en la vacuna, por lo que se podría prevenir las enfermedades que originan y, si se considera que es probable que haya cierto grado de protección cruzada contra otros serotipos, esta cifra podría aumentar a 90%. Podría ser una buena opción para Chile, pero está limitada por el costo.

Actualmente se está formulando una vacuna con 9 serotipos y otra con 11, pero habrá que evaluar sus resultados en el futuro.

El algoritmo sigue, pues, igual, y la probabilidad de una meningitis en los niños febriles no pasa de 0,03%. El niño que está tóxico no origina ninguna duda, probablemente, pero en el niño que no lo está y que tiene fiebre alta se podría realizar un examen de orina y hemocultivo; se le trata, si el primero está positivo y sólo se le observa, si es negativo, o bien, eventualmente, se podría tomar sólo un hemocultivo y citarlo al día siguiente para tratarlo si sale positivo.

En el futuro, probablemente, será de regla confirmar o descartar una infección urinaria, pero como la naturaleza siempre se defiende, es de prever que, cuando se empiece a utilizar la vacuna contra Streptococo pneumoniae, van a aparecer otros agentes infecciosos o van a resurgir los que no están incluidos en la vacuna, como agentes causales de enfermedades invasivas.

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