Introducción

Después del nacimiento, la piel se va desarrollando y se va asemejando a la del adulto a medida que pasan los años. La piel del recién nacido de término tiene las mismas características estructurales que la del adulto, pero es inmadura, o sea, tiene todos sus elementos desarrollados, pero su espesor total es menor, debido a que el estrato cornificado de la epidermis no es tan grueso como en la piel del adulto; en consecuencia, es mucho más sensible a la irritación, la deshidratación y la penetración de sustancias eventualmente tóxicas.

Con el tiempo, la capa lipídica que protege la piel va cambiando, ya que al nacer está bajo el influjo de las hormonas que han traspasado la placenta y estimulado la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas; éstas, a medida que pasan los meses y cesa el estímulo hormonal, se inactivan, haciéndose cada vez más evidente la presencia de lípidos de origen celular, procedentes principalmente del queratinocito. Esta situación se mantiene hasta la edad puberal, en que nuevamente se manifiesta la influencia hormonal esteroidal o sexual, apareciendo una capa lipídica de tipo glandular. Estos lípidos de origen celular son más que nada las ceramidas, los ácidos grasos y el colesterol.

Esta piel tiene, además, un mayor número de vellos; de hecho, el niño nace con el lanugo, que después se va perdiendo; hay una disminución de la proporción entre superficie cutánea y peso corporal, y por lo mismo hay un mayor número de conductos secretores ecrinos en relación con la superficie corporal; finalmente, al nacer están presentes todos los conductos sudoríparos de las glándulas ecrinas, pero no están bien desarrollados, son más cortos, por lo tanto, en términos de superficie corporal hay un mayor número de ellos, pero no funcionan como van a hacerlo más adelante. Esto implica que el recién nacido y el lactante son mucho más susceptibles a los cambios de temperatura ambiental, por lo que se debe prestar especial atención a su vestuario.

Vestuario del lactante

La piel normal tolera cualquier tipo de vestimenta externa, por lo que un niño que no tiene enfermedades de la piel no tiene contraindicaciones de ningún tipo en cuanto a su vestuario; sin embargo, es obvio que las fibras de algodón y otras naturales son más suaves y más gratas al contacto directo con la piel.

Los individuos susceptibles pueden hacer dermatitis de contacto frente a muchos agentes químicos que hoy en día se han incorporado al vestuario, como los blanqueadores o los productos que evitan que la ropa se arrugue, las fibras sintéticas y las tinturas; todo esto se debe considerar en el momento de escoger el vestuario adecuado. Por el mismo motivo, están prohibidos los detergentes fenólicos para lavar la ropa, los pañales o cualquier prenda que vaya a tener contacto directo con la piel del lactante, por muy normal que ella sea.

En un niño sano, es más problemática la0cantidad de la ropa que su calidad. Una de las patologías más frecuentes en dermatología es la miliaria o sudamina, que se debe a la incapacidad de las glándulas sudoríparas ecrinas para efectuar un manejo termorregulador, en un niño que está muy abrigado y en un ambiente deliberadamente sobrecalentado, con el afán de que no se enfríe.

Un lactante que no tiene problemas de salud no tiene por qué estar proporcionalmente más abrigado que un adulto en el mismo ambiente; cuando hay exceso de abrigo o un ambiente muy caluroso o calefaccionado, es muy frecuente encontrar estas lesiones papulares o vesiculares, al principio del color de la piel o blanquecinas, que luego se pueden tornar rojas o pustulosas, correspondientes a la miliaria o sudamina en sus diferentes fases. No se considera una enfermedad, sino una condición que se debe manejar desde el punto de vista ambiental.

Agentes limpiadores para la piel del lactante

Un detergente es toda sustancia capaz de limpiar la suciedad de la superficie cutánea. La suciedad se compone de distintos elementos: polvos (tierra, talcos), grasas de distinto origen, secreciones orgánicas, orina, saliva y, obviamente, la microbiota; las partículas con carga positiva se adhieren a la piel, porque su superficie tiene carga negativa y el detergente, que en términos generales tiene carga negativa, se va a unir a las cargas positivas, las que se van a interponer entre la piel y la suciedad, para eliminarla.

El agua sola, si bien es un buen agente limpiador, no es capaz de retirar partículas sólidas y grasas; sólo retira eficientemente los catabolitos solubles en agua. Por lo tanto, antes de elegir un detergente es importante saber cuánto se quiere limpiar o arrastrar. La acción conjunta del agua y el ténsido (que es el detergente) permite retirar estas partículas sólidas y las grasas.

Hay distintos tipos de agentes limpiadores que, en general, disminuyen la tensión superficial del agua y se intercalan entre sus moléculas, por lo que pueden emulsificarse y atrapar grasa y suciedad. Los primeros son los limpiadores comunes o jabones, que habitualmente derivan de grasa animal o vegetal y son de pH alcalino, mientras que el pH de la piel es acídico.

Otro tipo de agente limpiador son los detergentes sintéticos. Los syndet (synthetic detergent) son modernos detergentes sintéticos que han entrado a competir con los jabones comunes porque tienen algunas ventajas, pero no son imprescindibles para el lactante. Son compuestos orgánicos de amonio cuaternario o ácidos grasos, polimerizados o sulfonatados, cuyo pH es neutro o ligeramente ácido.

La propaganda comercial ha introducido en la población la idea de que todo jabón con pH ácido es per se superior a otro con pH neutro o alcalino, pero no es así. Es cierto que el pH de la piel es ácido, pero la alcalinidad o acidez del producto es sólo uno de los factores que determinan si el producto puede o no provocar irritación, de modo que, cuando se estudia técnicamente un elemento limpiador, el pH no es lo único que se toma en cuenta.

También existen los limpiadores sin jabón; son lociones que contienen glicerina o propilenglicol, además de algunos alcoholes. Estos limpiadores se caracterizan por ser hidroscópicos, es decir, toman agua, hidratan moléculas que son insolubles y, además, tienen un efecto lubricante.

Finalmente, hay jabones especiales, que llevan incorporados productos especiales para ciertas situaciones; por ejemplo, existen jabones con antimicrobianos, que se pueden usar como desodorantes o como antisépticos, cuya capacidad antiséptica depende del producto activo que contengan; sin embargo, los aditivos, las fragancias y los colorantes que contienen estos jabones pueden causar irritación primaria de la piel.

Es preciso recordar que el jabón o los productos que contiene pueden ser tóxicos, a la larga. La piel del lactante es especialmente susceptible a la penetración de sustancias a través de las células, los queratinocitos, en las uniones intercelulares y a través de los folículos pilosos.

Baños

El baño hidrata las capas córneas y aumenta su espesor, debido a lo cual las células se van separando. La cohesión intercelular, que normalmente es muy fuerte en la epidermis, va disminuyendo a medida que las células se van hidratando; por eso la piel se hincha cuando el baño es muy prolongado. Por otra parte, la hiperhidratación simple que se produce por el baño eleva la tasa de fricción y aumenta la susceptibilidad de la piel a la maceración y la irritación.

También hay que considerar el tiempo, puesto que, por un lado, el fenómeno descrito determina mayor fricción, y por otro, está el hecho de que cuanto más tiempo esté en contacto un ténsido con la piel, mayor probabilidad tendrá de desencadenar reacciones de contacto, que dependen del tiempo. Por esto, se recomienda que el baño de un lactante de piel normal sea muy breve, cada dos días y sin frotar; o sea, los baños deben ser cortos, con agua sola si el niño no está mayormente sucio, o con un jabón suave o algún syndet solamente para las zonas más sucias. No es imprescindible que el jabón pase por toda la superficie cutánea, ya que el agua sola es capaz de retirar los catabolitos orgánicos. Sin embargo, para el niño el baño es un placer, de modo que, si no hay patología, no es necesario contraindicar el baño diario.

En el momento de secar al niño, el ideal es no frotarlo mucho, sino que apenas tocarlo con la toalla, para disminuir el riesgo de irritación, y luego aplicar algún agente humectante, puesto que la permeabilidad de la piel en este momento es mayor. Si se desea hidratar al niño, más aún si tiene la piel muy seca, el efecto será mucho mejor que al aplicar la loción sobre la piel seca.

Además de los baños comunes están los baños antisépticos, que se indican para prevenir o tratar infecciones, como lo harían los jabones medicamentosos. Una opción es usar permanganato de potasio diluido al 1 por 10.000 y tener la precaución de verificar que esté bien diluido antes de que el niño entre al baño, para evitar que los cristales no diluidos irriten la piel o la manchen; es eficaz cuando el agua toma un color de lila a rosado suave. Otras alternativas para el baño antiséptico son la clorhexidina, las sales de amonio cuaternario y el cloro, que se utiliza especialmente en niños susceptibles a estafilococias repetidas.

Además de los baños con medicamentos antimicrobianos están los baños con coloides, que son agentes con propiedades suavizantes de la piel, muy útiles para relajar y aliviar el prurito. Estos coloides provienen de cereales como el germen de trigo o avena, que también tienen una fracción proteica, lo que supone un riesgo de sensibilización y dermatitis secundaria. En algunos productos modernos esta fracción proteica está inactivada, lo que evita la necesidad de hervir primero el cereal, como se hacía antiguamente. Los productos no deben aglutinarse en el agua antes del baño y, por otro lado, se debe evitar su inhalación, hay casos descritos incluso de neumonías irritativas debidas al polvillo.

Además del baño con coloides, existe el baño con emolientes, que reducen la sequedad de la piel y la suavizan. Estos compuestos derivan fundamentalmente de aceites vegetales, como el de maní y otros granos, y de aceites minerales, como la parafina líquida. Existe también un producto derivado de la lana de oveja, la lanolina que, bien trabajada es muy útil, por lo que se encuentra incorporada a muchos productos de uso dermatológica.

La ventaja de los aceites minerales es que son más estables y no son sensibilizantes. El inconveniente es que son más oclusivos que los aceites vegetales, pero son los preferidos cuando el niño tiene la piel delicada, precisamente por no conllevar riesgo de sensibilización.

Champú

Los champúes son jabones o detergentes líquidos, que si bien son isotónicos en relación a las lágrimas del niño para no provocarle dolor ocular, contienen fragancias y colorantes que puede~ irritar la piel. Algunos de estos productos tienen incorporados medicamentos queratolíticos, antimicrobianos, etc., que tienen una indicación mórbida específica.

Un champú suave, sin colorante ni fragancia, se puede usar unas dos veces por semana, pero también se podría lavar el cuero cabelludo del lactante sólo con agua, como parte de su aseo personal, o con un poco del mismo syndet que se usa en el resto del cuerpo. Si hay costras en el cuero cabelludo, se puede indicar la aplicación de aceites una hora antes o la noche anterior al baño, para soltarlas sin tener que usar medicamentos que determinen otros riesgos potenciales.

Los emolientes contienen lípidos que hidratan el estrato córneo. Hay distintos tipos de emolientes, que son todas las cremas que se venden en el mercado, pero no todas son verdaderas cremas; algunas son ungüentos, lo que depende del vehículo y de la forma en que se presenta el principio activo.

Los ungüentos son oclusivos, es decir, evitan la pérdida de agua por la piel, pero pueden exacerbar el acné y la foliculitis en algunos tipos de piel, por oclusión del folículo piloso. Las cremas emolientes, en cambio, son agentes hidroscópicos, capaces de hidratar moléculas insolubles, siendo más líquidas que las pomadas y ungüentos.

Los diferentes principios activos pueden ir en distintos vehículos: crema, loción, ungüento o pomada. Las cremas y lociones son emulsiones de aceite en agua, es decir, tienen menor proporción de aceite y mayor de agua, por lo que es más fácil aplicar y esparcirlas y no son tan oclusivas; los ungüentos, en cambio, son agua en aceite.

Estas cremas y lociones pueden ser emulsiones propiamente tales o se les puede agregar otros componentes activos humectantes como, por ejemplo, ácido láctico, que además tiene un efecto queratolítico. Generalmente se usan sólo emolientes, con el fin de humectar; en un lactante cuya piel está engrosada en ciertas zonas se podría agregar algún queratolítico, pero esto es raro en niños pequeños. Los emolientes preferidos para el cuerpo son las lociones, porque es más fácil aplicarlas y son más económicas; las cremas se usan en zonas pequeñas, como cara y manos.

Tanto los agentes activos como los ingredientes inactivos pueden causar dermatitis de contacto en niños susceptibles. O sea, aunque un producto esté probado dermatológicamente y sea hipoalergénico, de pH neutro, etc., igual puede producir reacciones de contacto.

En un niño de piel normal, los padres deben escoger un emoliente que no irrite al niño (que no lo haga llorar). En los lactantes pequeños, la respuesta al prurito puede no estar bien desarrollada, pudiendo manifestar su malestar cutáneo mediante alteraciones del sueño e irritabilidad. En pieles muy secas o xeróticas, y en niños atópicos, que tienen gran intolerancia y tendencia a la dermatitis de contacto, se debe usar el producto más simple, sin ningún tipo de aditivos, prefiriendo los ungüentos cuando se trate de una piel demasiado seca.

Protección solar

El niño produce menos melanina que el adulto; tiene el mismo número de melanocitos, pero son menos eficientes en la producción de pigmento. Además, hay diferencias raciales y genéticas que originan distintos tipos de piel, según su respuesta natural frente a la exposición solar. La radiación UV tiene efectos agudos, en términos de eritema o quemadura solar y de alteraciones en el sistema inmune, y efectos acumulativos, que se presentan algunas décadas después. Por eso es importante la prevención primaria en los niños.

Hay individuos propensos a las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas, que son respuestas anormales a la luz que se manifiestan con la presencia de algún agente que actúa como sensibilizador. Estos agentes pueden ser productos, medicamentosos o no, tópicos o sistémicos, y la sensibilización puede desarrollarse en distintos momentos de la vida de una persona susceptible. Las reacciones fototóxicas son iguales a una quemadura solar desde el punto de vista clínico, en cambio, las reacciones alérgicas, además de ser mucho menos frecuentes, se parecen más a un eczema común.

Para que la protección solar sea eficaz, lo más importante es evitar la exposición solar, especialmente a ciertas horas, ya que la radiación, sobre todo UV, es mucho más intensa al mediodía. La radiación también es mayor en verano y primavera, en lugares de mayor altura con respecto al nivel del mar y en las latitudes más próximas al ecuador. También es importante tomar en cuenta la superficie reflectante; el niño puede estar a la sombra, completamente protegido, y quemarse igual, porque las superficies son reflectantes en distintos grados. La nieve refleja casi el 80% de los rayos que inciden sobre ella y la arena refleja el 25%, lo mismo que las superficies de cemento o el agua, por lo que un niño menor de seis meses debe estar siempre a la sombra y alejado de las superficies reflectantes.

En segundo lugar, debe llevar un vestuario apropiado, que deje la menor cantidad posible de superficie corporal expuesta a los rayos UV. Si se trata de un lactante, es mejor ponerlo en el coche con algún capuchón, o debajo de un quitasol, con polera y pantalón.

Después de esto, en tercer lugar, viene el uso de los fotoprotectores tópicos, que de preferencia no se deben usar en los menores de seis meses. Hay preparados con principios activos químicos y físicos: los primeros absorben la radiación UV, pero pueden producir sensibilidad, irritación y alergia. Muchos bloqueadores solares pueden producir reacciones fototóxicas o fotoalérgicas.

Los agentes físicos, en cambio, actúan como pantallas; de hecho, son pantallas solares en forma física, tal como su nombre lo indica. Son muy poco cosméticos y dan un aspecto de fantasma, pero actualmente la industria ha logrado disminuir el tamaño de las partículas hasta lograr los llamados “micronizados”. La micronización cambia la forma en que las partículas enfrentan la radiación. Cuando miden más de 300 micrones actúan como partículas físicas propiamente tales, por reflejo, pero cuando el tamaño es menor, funcionan absorbiendo la radiación. En todo caso, se debe escoger de preferencia agentes físicos, más aún con niños menores, con susceptibilidad aumentada o atópicos, que tienen mayor riesgo de dermatitis con los principios activos.

Es importante recordar que el fotoprotector se debe aplicar en cantidad suficiente y que su eficacia decae con el tiempo, de modo que si se aplica muchas horas antes de la exposición, el efecto puede resultar hasta un 50% menor que el esperado. A las pocas horas, estos productos sufren inactivación, se tornan fotoinestables y el agua y el sudor los barren, de modo que se debe aplicar una capa generosa en las zonas que no están protegidas por la ropa, sin olvidar que se debe volver a aplicar si la exposición se prolonga por muchas horas.

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