Revista Biomédica Revisada Por Pares
Por la gran extensión del tema, se revisarán solamente las patologías más frecuentes e importantes. Dos de ellas son casi exclusivas del período de lactante; la gran mayoría de las otras se pueden presentar a cualquier edad, pero en los más pequeños tienen ciertas características especiales que hay que conocer, porque permiten diferenciarlas.
La “dermatitis del pañal” se debe a múltiples etiologías, por lo que no es un término preciso; se debería hablar más bien de “dermatitis de la zona del pañal”. La causa más importante es la dermatitis de contacto, que explica entre 70% y el 80% de los casos. A su vez, la dermatitis de contacto puede ser irritativa o alérgica. Luego están las causas infecciosas, entre las cuales la más frecuente es la candidiasis, aunque también se puede encontrar el impétigo buloso. Con poca frecuencia, la sífilis congénita podría producir lesiones semejantes.
Las dermatosis inflamatorias que pueden afectar al lactante también pueden tener expresión en la zona del pañal; entre ellas están la dermatitis seborreica, la dermatitis atópica y la psoriasis del lactante.
Por último, ciertas enfermedades sistémicas pueden causar irritaciones en la zona del pañal, como la acrodermatitis enteropática y la histiocitosis X o, específicamente, la enfermedad de Letterer-Siwe. En otros casos hay causas muy diversas, como en el granuloma glúteo infantum.
Las dermatitis de contacto irritativas de la zona del pañal, que corresponden a la forma más frecuente, se deben a una combinación de factores, el primero de los cuales es la sobrehidratación de la piel, que altera su función de barrera y aumenta su roce con el pañal. La orina no es un irritante primario para la piel del lactante, sino que actúa por medio de la sobrehidratación que produce. De igual forma, las heces no tienen un efecto irritante sobre la piel del lactante seca, no hiperhidratada previamente.
El otro factor importante es la asociación del pH urinario con las enzimas fecales; o sea, aunque la orina y las deposiciones no causan problemas por sí solas, la asociación de ambas sí puede hacerlo, ya que la ureasa fecal separa la urea de la orina en dos partículas, una de las cuales es el amoníaco. Esto aumenta el pH que, cuando es muy básico, especialmente mayor de 8, activa las proteasas y lipasas fecales, las que, en conjunto con otros irritantes locales solubles, pueden causar daño a esta piel que ya está sobrehidratada y tumefacta.
El tercer factor es la fricción, que contribuye a macerar el estrato córneo y así altera aún más la función de barrera de la piel.
El cuarto factor es la presencia de microorganismos. Se ha demostrado que la sobreinfección por cándida es casi de regla en la dermatitis irritativa, después de 72 horas de evolución, y que, especialmente en el caso de los pacientes atópicos, la sobreinfección por estafilococo dorado es muy frecuente y también puede cumplir un papel importante en la dermatitis del pañal.
El quinto y último factor es la presencia de otros irritantes, como jabones, resto de detergentes en los pañales de tela, antisépticos, etc.
Entre las dermatitis irritativas de contacto se pueden encontrar cuatro entidades. La primera es la dermatitis friccional, que se produce sólo en zonas de roce del pañal, como la cara interna de los muslos, las nalgas, los genitales y la parte alta del abdomen, a modo de cinturón.
Después está la dermatitis propiamente irritativa, que compromete fundamentalmente las zonas convexas de la región y no presenta sólo eritema y cierta descamación, sino que agrega vesículas y erosiones. Una de las características fundamentales de la dermatitis irritativa es que en la fase inicial no hay compromiso de pliegues, elemento muy valioso para diferenciarla de otras causas. En casos más graves puede haber gran descamación y compromiso de todas las zonas.
La dermatitis pápulo-erosiva de Jacquet es una forma grave de dermatitis irritativa; tiene las mismas características, pero agrega lesiones papulares erosivas, crateriformes o umbilicadas, con una lesión central importante. Esta forma se ve cada vez menos, porque ya casi no se usan los calzones de goma y los pañales de tela. Por último, la dermatitis perianal, que aparece alrededor del ano y es más frecuente en los recién nacidos.
La dermatitis de contacto alérgica es poco frecuente; clínicamente no se puede diferenciar de la dermatitis de contacto irritativa, pero se debe a un fenómeno inmunoalérgico. Es muy raro que se presente en menores de un año y es más frecuente en lactantes luego del primer año de vida. Una de las causas más frecuentes es la sensibilización alérgica al gel que traen los pañales, que es un alginato, es decir, un compuesto de algas con gran capacidad de absorción, lo que es bueno, pero en algunos lactantes puede causar una reacción de este tipo.
Prevención
La dermatitis irritativa de contacto se previene con el uso de pañales desechables de tamaño adecuado y cuyo diseño disminuya el roce entre pañal y piel; se debe mudar al niño cada vez que esté sucio o mojado, como mínimo seis veces al día. Los expertos recomiendan la muda antes y después de cada comida, ya que no se puede contar con la absorción de los pañales.
En el caso de los pañales de tela, es importante evitar el uso de calzones de goma y lavar los pañales con jabón de barra blanco, enjuagar por lo menos cuatro veces y agregar en el último enjuague un poco de ácido acético (vinagre), con lo que se logra acidificar el detergente, que deja la ropa con un pH muy básico. El vinagre disminuye el pH y lo acerca un poco más al de la piel.
El aseo se debe hacer con agua pura y tibia; eventualmente se puede usar un jabón neutro o, de preferencia, ácido. A veces se justifica el uso de algún emoliente, como la vaselina u otro aceite mineral, o de pastas inertes, como la pasta lassar, pero si el niño tiene la piel sana es preferible no usar nada de esto, sólo hay que lavarlo y secarlo bien, ojalá con aire y papel, no con toalla.
Tratamiento
En el tratamiento de la dermatitis irritativa de contacto se puede usar compresas con sustancias anti inflamatorias, como el permanganato de potasio 1:5000 ó 1:10000; lo ideal es que el agua adquiera un color rosado muy tenue. También se puede usar sustancias antiflogísticas, como afrecho, manzanilla o avena.
La acidificación de la orina, que puede ser muy útil, se puede lograr si se disminuye la cantidad de proteínas cuando se detecta un exceso de ingesta, por ejemplo, cuando el niño toma varias mamaderas al día además de yogur, o bien, si se administra vitamina C en dosis de un gramo al día, durante varios días.
Lo ideal es evitar el uso de corticoides, si bien son una medida terapéutica que puede ser útil en cuadros muy graves. En todo caso, si se decide usar corticoides de uso tópico, no deben ser fluorados; por tanto, la betametasona está totalmente excluida, porque el granuloma glúteo infantum, que es una complicación de la dermatitis de contacto del pañal, generalmente se debe al uso de corticoides fluorados, es decir, es una patología derivada del uso de dichos corticoides. Hay que elegir los corticoides de más baja potencia, como la hidrocortisona al 1%, por no más de 4 a 5 días.
En cuanto a las patologías infecciosas propiamente tales, es casi de regla que, después de 72 horas, la dermatitis irritativa de contacto se sobreinfecte con Candida albicans, por lo que conviene tratarla como tal, aunque no exista la certeza absoluta de su presencia.
Cuando hay una candidiasis de base, ella comienza en las zonas intertriginosas, en la región inguinal y perianal. Hay un eritema intenso, satinado, rojo brillante, que compromete los pliegues y puede extenderse hacia las nalgas, abdomen inferior y cara interna de los muslos, además de placas de aspecto geográfico, bien delimitadas, con un característico collarete descamativo y lesiones papulovesiculares satélites, en la periferia de la zona. Hay que buscar otros elementos que apoyen el diagnóstico de candidiasis, como la algorra o una candidiasis intestinal.
El tratamiento consiste, fundamentalmente, en antimicóticos tópicos, principalmente la nistatina; eventualmente, se pueden usar algunos imidazólicos. Ante la resistencia, o en presencia de candidiasis oral, se puede hacer un tratamiento por vía oral con nistatina o miconazol, que es una alternativa en el caso de los niños. Es importante identificar fuentes externas de candidiasis, pues a veces se trata el cuadro, el niño mejora, pero vuelve a repetirlo; en estos casos hay que ver si la madre tiene una perionixis o un intértrigo candidiásicos, o si el chupete u otros elementos que el niño se lleva a la boca pueden favorecer su persistencia.
La otra causa infecciosa es el impétigo buloso, causado por el Staphylococcus aureus fago 2, mediante la toxina exfoliatina. Es mucho más frecuente en los recién nacidos, pero se ve cada vez más en niños más grandes. Se presenta como ampollas o vesículo-pústulas de base eritematosa, que se rompen rápidamente; por eso es muy frecuente que no se vean las ampollas, sino lo que viene después, que es una base eritematosa húmeda, sin formación de costras, a diferencia de los impétigos clásicos. El tratamiento se hace con antiestafilocócicos sistémicos. Puede haber un collarete descamativo parecido al de la candidiasis, de modo que hay que vigilar la posibilidad del impétigo ampollar de la zona del pañal, que es el más frecuente.
Entre éstas está la dermatitis seborreica que, además del compromiso de otras zonas del cuerpo, se presenta con máculas eritematosas asalmonadas, con descamación amarillenta y untuosa, sin pápulas ni prurito, que es un elemento importante y se debe tener en cuenta. En la zona central es frecuente la ausencia de escamas. Se debe plantear este diagnóstico en pacientes con dermatitis de la zona del pañal recidivantes, de muy difícil manejo, que también, probablemente, presenten lesiones en otras partes.
La psoriasis de la zona del pañal es una enfermedad poco frecuente y motivo de discusión. Algunos autores no la aceptan como patología propiamente tal, pero de vez en cuando se ven niños con placas eritematosas de un color rojo muy intenso, que se describe como rojo rubí, bastante bien delimitadas, pero que tienden a sobrepasar la zona del pañal. Si, además, cuando se interroga a la familia se encuentran antecedentes de portadores de psoriasis, se debe plantear el diagnóstico de psoriasis de la zona del pañal.
Se muestra una imagen de una dermatitis seborreica de la zona del pañal, con placas eritematosas asalmonadas, pero sin formación de escamas, especialmente en la parte central.
El granuloma glúteo infantum es una patología benigna, que se ve entre los tres y los doce meses de edad y se caracteriza por un nódulo grande, redondo u oval, de color rojo purpúrico, que puede medir hasta 4 cm y se presenta en las zonas convexas. En casi 100% de los casos hay asociación con el uso de corticoides fluorados tópicos, como la betametasona. Se plantea que es un fenómeno irritativo, en el que posteriormente se agrega una cándida. Este proceso se resuelve espontáneamente al suspender los corticoides y aplicar el tratamiento habitual de la dermatitis del pañal, en un plazo de semanas a meses, pero es muy impresionante cuando aparece.
Otra patología frecuente en los lactantes es la dermatitis seborreica, una enfermedad autolimitada que generalmente empieza entre las 3 y las 6 semanas de vida. Se caracteriza por la presencia de placas eritematodescamativas, con escamas grasosas amarillentas que no causan prurito. La cantidad de lesiones suele ser muy llamativa y los padres están muy preocupados, pero el niño está absolutamente tranquilo, se alimenta bien y no parece sufrir ninguna molestia.
Su ubicación más frecuente es el cuero cabelludo, donde se presenta con la conocida “costra láctea”, pero también puede aparecer en la zona del pañal. Es muy habitual el compromiso axilar y cervical, de modo que si hubiera alguna duda diagnóstica, la presencia de lesiones en cuello y axila es muy orientadora. También es frecuente el compromiso retroauricular y de la cara, frente, cejas, pliegues nasogenianos y nasolabiales.
Puede comprometer otras áreas el cuerpo y puede llegar a ser relativamente generalizada.
Se muestra un caso con compromiso del cuero cabelludo, de la zona de la frente e interciliar, que alcanza un poco a los pliegues nasogenianos y nasolabiales. En otra imagen se ve el compromiso axilar, con lesiones hacia otras zonas, y en otro caso, se puede apreciar compromiso cervical, retroauricular y de la zona del pañal.
El tratamiento de la dermatitis seborreica consiste principalmente en tranquilizar a los padres. En general, como es una enfermedad autolimitada, que no le causa ninguna molestia al niño, se podría plantear incluso que no necesita tratamiento, excepto la lubricación con vaselina; si los padres la rechazan, porque creen que es irritante, se puede usar la crema Novobase. En el campo se utiliza el aceite de comer; las familias con recursos económicos y los naturistas usan mucho el aceite de oliva, que también es eficaz.
En el caso del cuero cabelludo también hay que lubricar con vaselina, pero si hay una costra láctea muy gruesa, difícil de retirar, se puede usar ácido salicílico al 1%, disuelto en vaselina u otra base, aunque no en forma permanente sino una a dos veces por semana; la piel del lactante es muy absorbente y eventualmente podría producirse una intoxicación por ácido salicílico. Se aplica una buena cantidad durante una a dos horas y luego se retira con vaselina o cualquier crema. También se puede usar champú con base de propionato de zinc, ketoconazol o, incluso, champú de alquitrán.
Es otra patología inflamatoria de la lactancia, caracterizada como una dermatosis recidivante y pruriginosa, que es la base principal del diagnóstico: no hay dermatitis atópica si no hay prurito. Es de curso impredecible, de modo que no se puede adelantar un pronóstico, porque no hay un patrón clínico para guiarse. Se sabe que hay un componente genético importante en la transmisión y hay familias en las que todos son atópicos.
Su etiología se desconoce hasta ahora y se sabe mucho sobre su fisiopatología, pero queda bastante por investigar. Se inicia, por lo general, entre el tercer y el sexto mes de vida y en 50% de los casos desaparece entre los 2 y los 3 años. El pronóstico es bueno, en general, y un porcentaje importante de los pacientes mejora.
El rasgo primordial es el prurito y se caracteriza por la aparición de lesiones eritematosas y edematosas leves, sobre las cuales se agregan vesículas. Después aparecen erosiones rezumantes, que luego forman costras por desecación. El fenómeno inflamatorio acelera el recambio epidérmico, lo que trae como consecuencia la descamación; ésta es el rasgo primordial de la dermatitis atópica del lactante, a diferencia de los preescolares y adultos.
Es muy característico y frecuente el compromiso del mentón y también compromete las zonas extensoras de las extremidades, cuello, pliegues y zona del pañal. Es importante diferenciar el compromiso de las zonas extensoras, porque en el preescolar y escolar afecta más bien los pliegues, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial.
Durante muchos años se discutió sobre la mejor forma de hacer un diagnóstico acertado, hasta que los autores que más han trabajado en este tema, Hanifin y Radja, establecieron los criterios diagnósticos que llevan su nombre y que los dividen en rasgos mayores y menores. Los mayores son el prurito, la morfología, la distribución característica, el hecho de ser una dermatitis crónica recidivante y el antecedente personal o familiar de atopia. Los rasgos menores, que son alrededor de 29, incluyen la sequedad de la piel, la presencia de queratosis pilar, algunos exámenes de laboratorio alterados, como la IgE elevada, la eosinofilia y otros rasgos. Para llegar al diagnóstico, se deben cumplir tres criterios mayores y tres criterios menores.
El niño afectado por esta patología generalmente es irritable, se alimenta mal, duerme mal, tiene las mejillas coloradas y descamadas y muchas veces tiene compromiso del mentón y de zonas extensoras, a diferencia del preescolar, que tiende a presentar más comprometida la región de los pliegues. El atópico tiene una cara característica, con compromiso del mentón.
Tratamiento
Lo mismo que en la dermatitis seborreica, es muy importante explicar a los padres las características de la enfermedad, esto es, que es recurrente, que no hay tratamientos milagrosos para mejorarla y que los cuidados generales de la piel son más importantes que las medidas terapéuticas, tópicas o sistémicas.
A estos niños hay que bañarlos todos los días, pero con baños cortos, porque tienen una alteración de la barrera cutánea de la epidermis que los hace propensos a la colonización por Staphylococcus aureus y a la sobreinfección secundaria. Después del baño se debe lubricar la piel, lo que se puede hacer con sustancias antiinflamatorias, como el permanganato de potasio, o con avena, pero esto no es indispensable. Lo más importante es usar un jabón muy suave, de preferencia ácido.
En cuanto a la alimentación, se recomienda prolongar la lactancia lo más que se pueda, porque los estudios realizados en familias atópicas han demostrado que los niños amamantados por más tiempo se enferman a una edad más tardía, o con menor intensidad. No hay justificación médica para suspender ningún alimento mientras no se demuestre claramente que produce alergia, como por ejemplo, plátanos, o chocolate.
En cuanto al ambiente general, se debe mantener lo más libre que se pueda de polvo, evitar las habitaciones alfombradas, los peluches, los lugares muy calefaccionados y los cambios bruscos de temperatura, porque el calor les causa prurito a estos niños. La vestimenta debe ser, ojalá, 100% de algodón; hay que evitar lanas, fibras sintéticas y sedas, que habitualmente les producen prurito.
Conviene indicar a los padres que le pongan al niño al revés la ropa de dormir y la que está en contacto directo con su piel, porque las costuras también desencadenan este síntoma. Los climas calurosos pueden empeorar la enfermedad, por lo que se recomienda vivir en climas temperados; se debe recomendar actividad física en forma programada, pero evitar el exceso de sudoración, la que les produce prurito. En el aspecto psicológico, se sabe que el estrés agudiza estas enfermedades, por lo que se debe mantener un ambiente tranquilo.
En cuanto a la terapia tópica, la lubricación es lo más importante. Se puede partir con el uso de vaselina o cualquier crema inerte que no tenga perfume, colorantes ni olor, como la Novobase II, que no es de marca comercial, pero sí muy eficaz. Cuando el paciente mejora un poco se puede agregar urea en pequeña cantidad, para humectar más a la piel, pero nunca cuando el niño presente prurito o lesiones erosionadas, porque podría acentuar las molestias.
Se puede usar corticoides tópicos de baja potencia, como la hidrocortisona, idealmente por períodos cortos. Cuando un niño entra al círculo del corticoide es muy difícil sacarlo y se han visto pacientes Cushing sólo por el uso de corticoides tópicos.
Se puede usar antibióticos tópicos, especialmente la mupirocina, en zonas en que se sospeche infección o impetiginización, sobre todo por la presencia de Staphylococcus aureus. Actualmente los especialistas están empezando a usar inmunosupresores de uso tópico, que dan muy buenos resultados y están libres del riesgo de atrofia cutánea y rebote que tienen los corticoides. El más conocido y el más usado es el pimecrolimus.
En cuanto a la terapia sistémica, los antihistamínicos son casi de regla, pero en los lactantes no se pueden utilizar, menos aún los de última generación, porque no están autorizados todavía. Se usa de preferencia la clorfenamina, la hidroxizina y, en algunas ocasiones, la loratadina. Los más nuevos no están autorizados en menores de 2 años. Los corticoides sistémicos se pueden usar, pero por períodos cortos y en dosis relativamente altas; poco a poco se disminuyen cuando el paciente empiece a mejorar. En todo caso, es mejor no usarlos y dar preferencia a las medidas generales, los antihistamínicos y los tratamientos tópicos, porque es frecuente que al suspender los corticoides ocurra un rebote y sea difícil suspenderlos, porque los pacientes se acostumbran.
La fototerapia está prohibida en menores de dos años. Los antibióticos y antimicóticos sistémicos se pueden usar cuando hay signos de sobreinfección bacteriana, especialmente por Staphylococcus aureus; incluso, algunos médicos recomiendan que ante cualquier brote de dermatitis atópica se inicie tratamiento con antibióticos sistémicos, para erradicar este germen. En casos muy graves, en pacientes que no responden a otros tratamientos y ya se han acostumbrado al uso de corticoides sistémicos, se puede usar inmusupresores por vía sistémica.
La más frecuente de las lesiones infecciosas bacterianas de la piel, en el lactante, es el impétigo; entre las virales, la primera es la estomatitis herpética. Otras formas de herpes no se ven a esta edad, o son muy raras. Las lesiones micóticas, aparte de la candidiasis, prácticamente no se ven, y entre las parasitarias, la más frecuente es la escabiosis.
El impétigo corresponde a entre 80% y 90% de las piodermitis de la infancia. Es una afección de tipo pustular, costrosa, que da las características costras meliséricas, por lo que no suele generar dudas diagnósticas. Su ubicación más frecuente es en cara y cuero cabelludo, y es muy contagiosa. Se puede complicar con glomerulonefritis, abscesos o erisipelas.
Antiguamente se decía que el causante del impétigo era el Streptococo beta hemolítico, pero hoy se sabe que en un alto porcentaje de los casos se debe al Staphylococcus aureus y que casi en 100% de los impétigos que se han iniciado con un Streptococo, a las 48 horas ya hay una sobreinfección por Staphylococcus, lo que explica por qué muchas veces fracasan los tratamientos con medicamentos que no son antiestafilocócicos.
El tratamiento del impétigo se basa en limpiar y retirar las costras con mucha suavidad; para eso se remoja con jabón de glicerina la zona de las costras, para ablandarlas, y se retira suavemente lo que se pueda; después se aplica antibiótico tópico, como la mupirocina. Si la lesión es muy pequeña, se puede tratar solamente con antibióticos tópicos como la mupirocina o el ácido fusídico; otros no tienen la misma eficacia. Cuando el cuadro es más extenso y presenta varias lesiones, es preferible usar antibióticos sistémicos del tipo de macrólidos o cefalosporinas de primera generación. Ya no se usa la penicilina benzatina, porque casi siempre hay Staphylococcus aureus en el paciente.
La produce el virus herpes simple tipo 1, el que generalmente ingresa a la mucosa bucal del niño por contagio de sus padres u otras personas cercanas, y evoluciona con recurrencias como herpes labial simple. En 90% de los casos, la infección es asintomática; cuando es sintomática tiene un período de incubación de 2 a 20 días, después de los cuales aparece fiebre, odinofagia, irritabilidad y rechazo de alimentos, por el dolor que siente el niño en la boca. Luego empiezan a formarse pequeñas vesículas que rápidamente se erosionan y que se ubican en labios, encías y mucosa oral, especialmente en la porción anterior de la lengua y en el paladar duro; estas vesículas son muy tenues, rápidamente se ulceran y son extremadamente dolorosas. Este cuadro clínico puede durar hasta diez e incluso catorce días.
El tratamiento general es lo más importante; hay que evitar la deshidratación, que es la complicación más frecuente de la gingivoestomatitis herpética. La complicación más grave es la encefalitis herpética, pero es poco frecuente; en cambio, mientras que un alto porcentaje de los pacientes presentan deshidratación, porque no quieren recibir alimentos ni líquidos. Se debe mantener al paciente en un ambiente lo más tranquilo posible y se puede recurrir al uso de anestésicos tópicos en la boca, para poder alimentarlo e hidratarlo.
Es la más frecuente de las infecciones parasitarias. Su signo cardinal también es el prurito; si no hay prurito, prácticamente se descarta la sarna. Se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas, a veces nódulos, escasas vesículas perladas y también algunos surcos. En los lactantes, las vesículas perladas generalmente aparecen en las regiones interdigitales o en las plantas de los pies, y su presencia indica que el diagnóstico es bastante seguro, igual que el hallazgo de un surco. A diferencia de lo que ocurre en otras edades, en el lactante la sarna compromete toda la superficie corporal, sin respetar cara, cuero cabelludo, plantas de los pies, etc.
El tratamiento debe ser familiar y aplicarse a todos los contactos del niño. En el lactante menor de dos años se recomienda no usar lindano, sino vaselina azufrada al 3% en una secuencia de aplicación de 3 días, descanso por cuatro días y nueva aplicación por otros tres. Como alternativa está el uso de los peritroides, entre los cuales están las deltametrinas y la permetrina, que son muy eficaces.
Es importante prestar atención al manejo de la ropa. Después del ciclo de tres días, al cuarto se debe cambiar las sábanas y la ropa que ha usado el niño; luego sábanas y ropa se lavan muy bien y se ventilar al sol o se plancha todo. No es necesario usar cloro ni insecticidas. La gran mayoría de los fracasos de tratamiento en la escabiosis se deben a una mala indicación; no se ha descrito resistencia a productos como la vaselina azufrada o los peritroides.
En el lactante puede haber un compromiso facial papular. Por otra parte, casi no hay enfermedades, aparte de la sarna, que causen lesiones en las plantas de los pies a esta edad. Cuando se examina a un niño con prurito se podría pensar en una dermatitis atópica o en un prúrigo, pero si presenta lesiones en las plantas, lo más probable es que tenga escabiosis. También es importante examinar los genitales, lo que es más fácil en los varones; la presencia de nódulos en esta zona da sello. El nódulo escabiótico en el área genital, ya sea en pene o escroto, es casi tan característico como el chancro en la sífilis.
Los tumores de piel más frecuentes son los hemangiomas y los nevos; además, el neuroblastoma, que no es frecuente, se debe tener en cuenta, porque es el tumor maligno más frecuente en los niños y, aunque es de origen retroperitoneal, produce metástasis cutáneas con cierta frecuencia. Ante la presencia de varios nódulos subcutáneos aparentemente asintomáticos, de color azuloso, que después de rasparlos toman un color blanco, habría que plantear el diagnóstico de neuroblastoma.
El hemangioma es el tumor más frecuente de la infancia, encontrándose en 1% a 2,6% de los recién nacidos, especialmente en prematuros; se ve con mayor frecuencia en cabeza y cuello. Generalmente es único, pero, cuando hay más de cinco, se habla de un cuadro de hemangiomas múltiples, lo que obliga a buscarlos en otras zonas, como pulmón, hígado y cerebro. Habitualmente comienzan como un zona levemente pálida que luego evoluciona hacia una mácula rojiza, la que se suele atribuir a un rasguño hasta que se empieza a elevar. El hemangioma es de superficie suave y relativamente blando a la palpación.
Los hemangiomas se dividen en tres grandes grupos: los superficiales, antiguamente llamados tuberosos, que son de color rojo fresa; los profundos o cavernosos, cuya superficie cutánea no presenta color ni textura, pero hay un tumor profundo que se palpa como una “bolsa de gusanos”; y los mixtos, que son una mezcla de los dos tipos anteriores, con un componente superficial y otro profundo. Todos los hemangiomas o alteraciones vasculares que aparezcan en la línea media, especialmente en la zona posterior, a lo largo de la columna vertebral, se deben estudiar precozmente, porque tienden a asociarse con disrrafia espinal, cuyo manejo es más complicado después del tercer mes, debido a la osificación de la columna. Por ello, hay que derivarlos antes de los tres meses.
La historia natural del hemangioma comienza con una fase de crecimiento de velocidad variable, que dura 9 meses en promedio, seguida de una fase estacionaria que se mantiene por 6 a 8 meses. Posteriormente se produce la fase de involución espontánea. El proceso es largo, de manera que hay que explicar a los padres que la lesión durará entre 5 y 8 años, sin asegurarles que va a desaparecer totalmente.
Se estima que se debe tratar todos los hemangiomas, porque no se puede determinar qué tipo de evolución van a tener. Esto tiene especial importancia en los hemangiomas periorificiales, por ejemplo, en el área periorbitaria, porque en quince días pueden doblar o triplicar su tamaño, y llegar causar oclusión ocular que, si se prolonga por más de una semana, puede ocasionar pérdida de la visión. Los hemangiomas periorificiales habitualmente crecen de manera muy rápida y brusca; pueden pasar tres meses en fase estacionaria y crecer, de pronto, aceleradamente, en sólo quince o veinte días.
Una alternativa de tratamiento es la crioterapia con nieve carbónica o nitrógeno líquido. La compresión se usa poco, pero es extremadamente útil, lo mismo que en los niños quemados. Es muy eficaz, valiosa y no produce dolor ni complicaciones en el niño. Si el crecimiento es muy acelerado, se puede usar corticoides por vía sistémica, que a veces se necesitan en forma permanente; la administración intralesional se usa cada vez menos. La cirugía se hace en hemangiomas muy grandes, resistentes al uso de corticoides, pero de modo excepcional. Es posible usar interferón alfa y otras alternativas muy especializadas.
Hay una variedad de displasias vasculares. Las dos más frecuentes son la mancha salmón y el nevus flameus. La mancha salmón aparece con frecuencia en la región glabelar y puede comprometer los párpados superiores, pero en 100% de los casos desaparece antes el año y no tiene mayor importancia médica. El nevus flameus se llama también mancha de vino o, erróneamente, hemangioma plano. Es vital tener la certeza diagnóstica antes de catalogar una lesión como mancha salmón, ya que a veces se puede confundir con un nevus flameus; recién a los tres o cuatro meses se podría decir que el diagnóstico es seguro.
Existen también malformaciones arteriales, venosas, linfáticas, o mezclas de todas ellas. En cuanto al nevus flameus, actualmente existe la posibilidad terapéutica con láser decolorante, que es muy eficaz cuando se aplica en forma precoz, porque evita la hipertrofia de tejidos blandos que tiende a ocurrir con el tiempo por aumento de la vascularización. Por eso, el tratamiento precoz con láser es lo ideal, pero, desgraciadamente, su costo lo pone fuera del alcance de muchas personas.
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Expositor:
Eduardo Corradini[1]
Citación: Corradini E. Dermatological conditions prevalent in infants. Medwave 2004 May;4(4):e1940 doi: 10.5867/medwave.2004.04.1940
Fecha de publicación: 1/5/2004
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