Introducción

Las farmacodependencias (FD) son un complejo grupo de enfermedades que se caracterizan por afectar al cerebro, concepto que se ha ido estableciendo a través del tiempo, hasta llegar a aceptarse, hoy en día, que éste es el órgano blanco de todas las drogas de abuso.

Al revisar los antecedentes históricos de este problema, se observa que el problema de la FD ha afectado al hombre desde siempre; por ejemplo, el opio se emplea desde hace más de 3.500 años; existen escritos bíblicos que hablan de bebidas patológicas similares al alcohol; en la antigua China era frecuente el uso del tetrahidrocanabinol, y los nativos americanos fumaban tabaco y masticaban coca. Esto significa que el ser humano siempre ha buscado consumir este tipo de sustancias.

Modelos explicativos de la FD

En la historia de la humanidad, han existido diferentes modelos para explicar el concepto de FD.
El concepto moral planteaba que quienes consumen drogas tenían problemas con la ética y la moral, de modo que el abuso de drogas era considerado como un pecado o un crimen, que debía ser prohibido. Este modelo se desarrolló porque la primera entidad que trató el problema de la FD fue la Iglesia Católica, la que planteaba que un sujeto que tenía problemas con drogas y alcohol era un inmoral, que debía ser excluido de la sociedad y recluido en un convento.

Posteriormente se aplicó el modelo médico, en el que la FD o adicción a drogas era considerada como una enfermedad que requería intervención médica y tratamiento como una enfermedad médica.

Actualmente, el concepto predominante en la literatura es que el abuso de drogas resulta de un aprendizaje ambiental, explicable por el acondicionamiento clásico y operante. En el modelo de interacción ambiental, el individuo y su ideología está condicionado por factores biológicos, genéticos y psicológicos. Las drogas, con las propiedades de refuerzo que cada una de ellas posee, son parte del ambiente que es capaz de facilitar esta interacción. Por lo tanto, la FD ocurre cuando las características de estos tres elementos se unen para dar lugar a su desarrollo.

Definiciones

La adicción es una preocupación permanente por la adquisición de drogas o alcohol, con un patrón de abuso compulsivo a través del tiempo; cuando el sujeto tiene la enfermedad adictiva, aunque no esté consumiendo activamente hoy día, el solo hecho de tener una preocupación por consumir lo define como un adicto; ésa es su tragedia, ya que cualquier sujeto sensato sabe que la droga le hace mal, pero él la consume porque tiene un patrón de uso compulsivo.

El otro elemento importante es que se producen recaídas a lo largo del tiempo. Cuando se habla de mejoría de la adicción a cinco años plazo, la cifra es de 25% en los mejores centros del mundo; el resto de los pacientes está igual o peor, es decir, de trata de una enfermedad grave.

La sensibilización se refiere a que la administración repetida de una sustancia produce un efecto aumentado, lo que se ve, por ejemplo, con el uso repetido de alucinógenos.

La deprivación es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas físicos o psicológicos ante el retiro de una sustancia. Sin embargo, el hecho que el retiro de un fármaco cause deprivación no significa que sea adictivo; un ejemplo son los antidepresivos.

El paradigma de la deprivación, cuando se definió este concepto, era el cuadro causado por la falta de opioide o alcohol, cuyos síntomas eran físicos; posteriormente se agregó el concepto de deprivación psicológica, que ocurre, por ejemplo, con la cocaína, que produce síntomas psicológicos de deprivación. Esto es importante, porque al principio fue una droga legal.

Epidemiología de la FD

Los estudios en drogas son complicados de hacer, porque es difícil conseguir la información. Los estudios de prevalencia dan cifras bajas, lo que contrasta con las complicaciones observadas en sujetos que consumen droga y que llegan a los servicios de urgencia. Por ejemplo, en la Clínica Alemana, en un fin de semana largo, hasta un 30 % de las consultas son por problemas derivados del uso de drogas, como crisis de pánico, crisis hipertensivas y abstinencia de alcohol.

En Estados Unidos, la prevalencia de alcoholismo en sujetos mayores de 18 años es de 13%, y la adicción a otras sustancias alcanza a un 6%. En una encuesta realizada en Chile, el 13,4 % de los sujetos había consumido drogas ilegales alguna vez, y 4,5% de ellos lo había hecho en el último año.

En Estados Unidos, la magnitud del costo por consumo de drogas alcanza a 300 millones de dólares al año, sin incluir la investigación, ni lo que deja de producir el paciente por estar tratándose de una adicción a drogas, ni el gasto de las personas que lo acompañan.

Según datos de prevalencia, en Chile, en 1996, 12% de las personas consumía marihuana, 2%, pasta base y el 2,4%, cocaína, lo que representa una cifra alta. La prevalencia del último año muestra un aumento de 4% del consumo de marihuana y de 0,9 % del consumo de pasta base. También se determinó la dependencia a las drogas en los usuarios de marihuana, encontrándose que ésta existía en 39,2% de ellos, lo que equivale a 45 mil sujetos; en el caso de la pasta base, el 48,5% era dependiente, y 38% en el caso de la cocaína.

Aparentemente, no todas las drogas tienen el mismo potencial adictivo; éste es mayor en el caso de la pasta base, ya que casi la mitad de los sujetos que la consumen, desarrollan dependencia.

Factores que favorecen el consumo de drogas

• Factores genéticos.
• Patología médica o psiquiátrica.
• Inicio precoz del consumo.
• Disponibilidad y costo.
• La presión de grupos de pares.
• El cambio en la percepción social del consumo. Hoy en día la gente piensa que el consumo tiene un bajo perfil.
• Con respecto a la droga, es importante la vía de administración.
• La rapidez de inicio de acción;
• La duración del efecto, que depende de su vida media;
• El potencial adictivo de cada sustancia. La marihuana tiene poco potencial adictivo; cuando alguien se queda “pegado” en ella es porque en su biología es muy adicto a todo.
• Antecedentes remotos: experimentación, dotes genéticos, eventos del desarrollo, aprendizajes tempranos.
• Antecedentes familiares, amistades, interacciones familiares y uso de droga en los padres.
• Antecedentes sociales como leyes permisivas, presiones sociales, disponibilidad, variables demográficas.
• Determinados estados de ánimo.

La presencia de síndromes de abstinencia indican que el individuo está propenso, que ha tenido un aprendizaje positivo o negativo, presentando crisis de pánico o un refuerzo, con una escalada de consumo y neuroadaptación. Es decir, el cerebro va a echar a andar una serie de mecanismos neuronales que van a determinar la adicción.

La ruta de la cocaína oral tiene un inicio lento, bajo potencial adictivo y niveles sanguíneos sostenidos. La intranasal tienen un inicio de acción rápido, con alta potencia adictiva, niveles sanguíneos erráticos y una absorción autolimitada, porque se produce vasoconstricción de la vasculatura de la mucosa nasal, disminuyendo el consumo.

La vía intravenosa es de inicio rápido, con alto potencial adictivo y niveles sanguíneos estables al igual que la cocaína fumada. El sulfato de cocaína fumado llega más rápido al órgano blanco, que es el cerebro.

Bases biológicas de la FD

¿Qué lleva a los seres humanos a iniciar y persistir en la conducta autodestructiva de consumir drogas?

Se ha observado que los animales de experimentación se autoadministran drogas, igual que los seres humanos, en localizaciones cerebrales específicas. El cerebro trabaja con áreas bien definidas, con un circuito que se encuentra ubicado profundamente en el cerebro y que aparece muy precozmente en la escala filogenética, constituyendo las áreas de refuerzo, que son las que se alteran cuando el individuo se hace adicto.

Existe una unión de la interfase eléctrica y química que une las neuronas, de modo que un potencial de acción propagado libera vesículas que llegan al espacio sináptico, donde liberan a un neurotrasmisor que impacta sobre los receptores postsinápticos y produce el potencial de acción propagado. Una vez que pasa el efecto, el neurotrasmisor es recapturado y almacenado, de modo que el sistema es capaz de reciclar el neurotrasmisor, o sea, es muy económico, siendo la sinapsis el lugar donde actúan las drogas de abuso, modificando el funcionamiento de algunas estructuras cerebrales, es decir, desrregulando ciertas vías neuronales.

Esto es importante, porque todas las drogas de abuso son capaces de interactuar en una u otra sinapsis. Por ejemplo, el alcohol afecta el funcionamiento del receptor GABA, actuando como un depresor del sistema nervioso central, presentando respuesta cruzada con las benzodiazepinas; además, produce un antagonismo del receptor aspártico, que corresponde a aminoácidos inhibitorios del sistema nervioso central.

La nicotina es agonista del receptor nicotínico colinérgico, los canabinoides son agonistas de receptores de canabinoides, los opioides son agonistas de los receptores opioides mu, kappa y delta, la cocaína inhibe la recaptura de monoaminas, es decir, actúa igual que los antidepresivos, las anfetaminas y la fenfluramina permiten la liberación de monoaminas, los alucinógenos son agonistas parciales del receptor 5HT2 y el “polvo de ángel” es un antagonista del receptor n-metil aspártico, que es excitatorio.

Las estructuras que aparecen en forma precoz en la escala filogenética son las que compartimos con otras especies animales; son estructuras automáticas, como las derivadas del sistema mesolímbico denominadas núcleo ventrotegmental anterior y acumbens, estructuras cuyo neurotrasmisor fundamental es la dopamina, que es capaz de mantener la adicción en un sujeto.

La vía neuronal de estos núcleos es la que se altera en la adicción, porque los sujetos tienen las enfermedades que su biología le permite desarrollar, mediante las vías de refuerzo, que son las que se alteran cuando hay conductas agresivas. Estas estructuras existen por las conductas naturales de refuerzo, dado por la repetición de una conducta a través del tiempo cuando se ha experimentado alguna vez; por ejemplo, la alimentación, la sed, la conducta sexual, el maternaje o capacidad de un animal para mantener viva a su cría.

Todas estas conductas están destinadas a preservar al individuo y a la especie, por esto se ubican en forma profunda en el encéfalo; son conductas primarias, que compartimos con otras especies y que nos permiten ser seres vivos.

Después de la administración de cocaína, los niveles de dopamina y serotonina en el acumbens llegan a ser muy altos dentro de los circuitos de recompensa; lo mismo pasa cuando dos animales van a tener relaciones sexuales para preservar la especie. Lo mismo ocurre cuando se estimula el acumbens con un estímulo eléctrico. Esto significa que lo que se tiene no es una adicción a una sustancia, sino una conducta que se tiende a repetir a través del tiempo y que se va reforzando.

Las drogas de abuso se caracterizan por presentar propiedades de refuerzo, es decir, la probabilidad de que se desarrolle una conducta de búsqueda de la sustancia se incrementa cuando la respuesta es paralela a la exposición a ésta.

O sea, las drogas adictivas basan sus propiedades reforzadoras en la activación de algunos circuitos cerebrales de recompensa, que es la vía final común de todas las drogas de abuso. La cocaína, el alcohol y la morfina tienen efectos periféricos, pero todas, por algún mecanismo, son capaces de entrar al sistema mesolímbico colinérgico, por lo que son capaces de producir adicción, modificando el set point y desrregulando el sistema.

La teoría de la recompensa establece que la conducta final observada es la resultante de asociaciones contingentes entre conductas aleatorias y estímulos ambientales. Esto significa que los sujetos consumen drogas porque éstas han sido reforzadoras en ocasiones previas; por ejemplo, la cocaína y la anfetamina disminuyen el umbral de refuerzo, y los sujetos son adictos porque tuvieron la mala suerte de estar expuestos a la droga.

Las drogas de abuso poseen propiedades reforzantes, porque son capaces de activar vías de refuerzo y de alterar el funcionamiento de estas vías. Esto es posible, porque en todo fenómeno cerebral se producen cambios a nivel de las sinapsis, propiedad conocida como “plasticidad neuronal”.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.