Revista Biomédica Revisada Por Pares
Antiguamente se consideraba a la maternidad y al post parto como un episodio casi vírico en la vida de la mujer, a la que le confería una especie de inmunidad, y se creía que en este período la mujer siempre estaba bien desde el punto de vista emocional. Sin embargo, en un número significativo de casos esto no es así; una de cada diez mujeres se deprime después del parto, lo que ocurre sobre todo en las primíparas, que muchas veces son adolescentes.
La depresión monopolar es más frecuente en las mujeres que en los hombres, con una relación de 3:1, en cualquier país del mundo; en el caso de la bipolaridad, la relación es 1:1.
La fluctuación de los esteroides gonadales sería lo más importante para explicar esta mayor predisposición hacia la depresión monopolar, sin desconocer la importancia de los factores psicosociales, por la tendencia que tiene la mujer a compatibilizar el rol profesional con el maternal y otra serie de elementos condicionados por la cultura, como por ejemplo, la inhibición de la agresión.
Los argumentos que apoyan esta hipótesis se basan, en primer lugar, en la investigación epidemiológica, que muestra que la prevalencia de la depresión es más frecuente en las mujeres, apareciendo en la pubertad y manteniéndose durante todo el período fértil, para cesar con la llegada de la menopausia.
Un segundo argumento es la existencia de períodos en la vida de la mujer caracterizados por fluctuaciones de las hormonas gonadales, en los cuales se ve una mayor prevalencia de trastornos anímicos, como los períodos premenstrual, post parto y peri menopaúsico.
Los esteroides gonadales, estrógeno y progesterona, participan en la génesis de la depresión por un efecto directo en algunas áreas del sistema nervioso central, como hipotálamo, hipófisis, sistema límbico y corteza cerebral, que tienen receptores específicos para los estrógenos, además de ser capaces de inducir plasticidad sináptica y dendrítica.
Los estrógenos y la progesterona también actúan en el sistema nervioso central a través de mecanismos indirectos, influyendo en los sistemas de neurotransmisión central, a nivel del eje neuroendocrino y de los sistemas cronobiológicos.
En términos de los sistemas cronobiológicos, se ha encontrado que los estrógenos acortan los períodos de la actividad circadiana y la progesterona tiende a prolongarlos.
En el eje neuroendocrino, la administración de estradiol aumenta la respuesta del eje ACTH-cortisol al estrés y aumenta o normaliza esta respuesta en el eje TRH-TSH.
Con respecto a la acción sobre los sistemas de neurotransmisión, los estrógenos incrementan la síntesis de noradrenalina, e igual que algunos antidepresivos, actúan desplazando el triptofano de la albúmina, quedando éste libre para la síntesis de serotonina. También disminuyen la actividad de la monoaminoxidasa (MAO), mecanismo que también emplean algunos antidepresivos, aumentan la síntesis de acetilcolina, aumentan los niveles de betaendorfinas y modifican la densidad de receptores. Todo esto explica el conocido potencial antidepresivo de los estrógenos.
En cambio, la progesterona tiene afectos anticonvulsivantes, en dosis altas puede producir sedación y sueño profundo y aumenta la actividad de la MAO. No se sabe si es por este o por otro mecanismo que produce algún grado de depresión.
El riesgo que tiene cualquier mujer de ser hospitalizada en un recinto psquiátrico en los treinta días que siguen al parto es 7 a 8 veces mayor que el riesgo de ser ingresada en el período previo al embarazo. En las prímiparas y en las mujeres hospitalizadas por sicosis, este riesgo aumenta alrededor de 30 veces.
No hay ningún período en la vida de la mujer en que tenga más riesgo de enfermar de enfermedades psiquiátricas que en los 30 días que siguen al período post parto, lo que transforma al hecho de dar a luz en la causa más frecuente de depresión médica, hecho que con frecuencia es ignorado.
Estudios chilenos sobre prevalencia de síntomas depresivos y/o ansiosos en el embarazo demuestran que alrededor del 30% de las gestantes tiene síntomas de ansiedad o depresión o ambos, los cuales son inespecíficos, sin alcanzar a configurar un trastorno mórbido. En el post parto esta cifra aumenta a alrededor de un 40%, existiendo mayor riesgo de enfermar desde el punto de vista psiquiátrico.
En cuanto a las entidades estrictamente mórbidas, que cumplen con los criterios de patología y que perturban sustancialmente la calidad de vida de la mujer, una de cada 10 mujeres presentan depresión post parto, cifras que son avaladas por dos estudios realizados en Chile (Jadresic,1992, Alvarado, 1992), país en el que se producen 300.000 nacimientos anuales, lo que quiere decir que alrededor de 30.000 mujeres sufren de depresión puerperal cada año, pero sólo la cuarta parte de ellas recibe tratamiento.
Las constelaciones sintomáticas en las que puede estar presente el síntoma depresión, son, en grado creciente de gravedad:
La disforia post parto es un cuadro bastante frecuente caracterizado por ser autolimitado y cursar con ansiedad, depresión anímica, irritabilidad e insomnio, que aparecen entre 48 a 72 horas después de dar a luz y duran desde horas a días. No interfieren con la madre y no requieren tratamiento. Se conocen como “post parto blues” y en rigor no son patologías, siendo causados por la disminución brusca de los niveles de estrógenos y progesterona hasta los valores previos al embarazo.
Lo más importante de recordar son las depresiones post parto, porque son muy frecuentes.
La clínica de la depresión post parto no difiere de la clínica de depresión en otras etapas de la vida, esto es, existe depresión del estado de ánimo y sentimientos de culpa, pero sobresale la tendencia al llanto y la labilidad emotiva; en este sentido, se parece a las disforias.
Las ideas de culpa se refieren a la situación de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad, irritabilidad, pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño, en los casos más graves.
Estos cuadros no se diagnostican, porque se piensa que son disforias y no depresiones, en especial cuando aparecen más tardíamente en relación al parto, de modo que el alta al hogar puede coincidir con el inicio de la enfermedad; además, los profesionales de la salud se centran más en la salud física de la madre y del niño y suelen no estar suficientemente entrenados para detectar estos problemas. Finalmente, las mismas madres no consultan por temor a defraudar a los demás o porque piensan que lo que les sucede es algo normal, sobre todo en las primíparas.
La depresión post parto altera toda la dinámica familiar, la relación de pareja y la relación con el niño, de modo que, en relación con éste, se produce:
Pese a la creencia de que las hormonas tienen un papel importante, se dispone de escasa evidencia que sustente una base biológica para este trastorno; en cambio, los estudios señalan la importancia de elementos psicosociales, como el antecedente depresivo, conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente y ambivalencia acerca del embarazo. En un estudio, de 14 mujeres que contemplaron la posibilidad del aborto durante la gestación, 13 presentaron depresión post parto.
Los antecedentes depresivos familiares o personales son muy importantes, y por supuesto, las mujeres con mayores problemas de adversidad (socioeconómica, etc.) están más expuestas a presentar estos cuadros.
Existe un subgrupo que presenta depresión en el contexto de una disfunción tiroidea autoinmune.
La recidiva es muy alta en el caso de las psicosis. Una mujer con un cuadro psicótico puerperal previo tiene un 90% de probabilidad de presentar nuevos episodios puerperales; en el caso de los trastornos bipolares, la posibilidad de recidiva es de alrededor del 50%; si se administra litio en forma profiláctica, esta cifra baja a 10%, pero eso significa sacrificar la lactancia. La depresión mayor tiene una recidiva de 30 a 50%.
La terapia se enfoca en:
En cuanto a las modalidades terapéuticas estudiadas, se han estudiado estrategias preventivas y activas. Entre las primeras están la orientación familiar y el uso de antidepresivos tricíclicos, litio y estrógenos en forma profiláctica.
Entre las estrategias activas están la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo-conductuales, el uso de estrógenos, que tienen acción timoléptica, el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y también existen experiencias con deprivación de sueño.
Los antidepresivos que más se han estudiado en la depresión puerperal son fluoxetina, sertralina, venlafaxina y paroxetina, pero no son los únicos; también pueden ser útiles citalopram y fluoxamina.
En un estudio realizado por una siquiatra norteamericana (Wisner y Wheeler, 1994) en 23 mujeres embarazadas que habían tenido una depresión post parto previa, se les ofreció la posibilidad de monitorización en forma periódica y tratamiento en caso de presentar síntomas, o de monitorización periódica más tratamiento antidepresivo profiláctico, encontrándose recidiva en dos tercios de los casos en el primer grupo y sólo en 7% en el segundo, lo que demuestra que el uso preventivo de antidepresivos reduce en forma importante el riesgo de recidiva.
En Lancet se publicó un estudio realizado en 34 casos y 27 controles (que usaron placebo), con parches transdérmicos de estrógenos, encontrándose una reducción significativa en el puntaje de depresividad EDPE (Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo), la que se mantuvo por períodos prolongados. No se observó riesgo de hiperplasia endometrial. Sin embargo, el 47% de las mujeres estaba con antidepresivos al mismo tiempo, por lo cual no quedó claro si los estrógenos estaban actuando como monoterapia o como coadyuvantes.
La fototerapia es un tratamiento anecdótico, pero validado en el tratamiento de la depresión puerperal mediante algunos estudios muy interesantes. La terapia electroconvulsiva se usa excepcionalmente.
Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), los fármacos que se pueden utilizar en este período se clasifican en:
La FDA de los Estados Unidos ha establecido una clasificación de seguridad de los fármacos en el embarazo. En ella, los psicofármacos generalmente están en la categoría C o D (C = efectos adversos fetales en animales, pero sin datos en seres humanos; D = se ha visto riesgo fetal en humanos, pero pueden usarse cuando existe riesgo vital), pero la mayoría de los antidepresivos están en la categoría B (B = sin riesgo fetal en animales, pero sin estudios en seres humanos, o evidencias de riesgo fetal en animales, pero sin riesgo en estudios bien controlados en humanos), como la fluoxetina, sobre cuyo conocimiento se ha avanzado bastante debido a que muchas mujeres que la estaban consumiendo se embarazaron en forma inadvertida.
Actualmente la investigación está centrada en sertralina y paroxetina, y, probablemente, pronto ambas entrarán en categoría B, e incluso, la mayoría de los expertos recomiendan usar estos fármacos más que la fluoxetina, en el embarazo.
En síntesis:
Por lo tanto, es importante recordar que se pueden usar antidepresivos en el embarazo y lactancia, y más aún, se deben usar cuando es necesario, como lo ilustra el caso de una mujer que consultó por depresión post parto, a quien el médico le ofreció tratamiento, pero siempre que dejara de amamantar, ante lo cual ella optó por no suspender la lactancia y quedarse sin terapia. Poco después se suicidó y el médico fue demandado, por no saber que la lactancia no contraindica el uso de antidepresivos y que éstos deben ser utilizados en caso de depresión severa.
Los estabilizadores del ánimo que se usan en los trastornos bipolares, como el ácido valproico y el carbonato de litio, están en categoría D, porque pueden producir malformaciones congénitas. Los eventos observados en mujeres epilépticas que se embarazan mientras toman estos medicamentos, han demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico se asocian a incremento en la tasa de malformaciones fetales cuando se utilizan durante el primer trimestre.
Por lo tanto, en lo posible estos fármacos deben ser suspendidos antes de intentar el embarazo, y si es necesario se pueden reinstalar después del primer trimestre de gestación.
En los trastornos bipolares graves y descompensados durante el primer trimestre, si es que hay que utilizar alguno de los tres, el que se puede usar es el carbonato de litio, porque la anomalía de Ebstein, que es la malformación que produce el litio, se da en 1 de cada 20.000 nacimientos, aumentando a 1 en 2.000 con el litio, tasa mucho menor a la observada con ácido valproico, que es de 3 a 4%, y con la carbamazepina, que es de 1%.
Según la AAP, el litio está contraindicado en la lactancia, no así la carbamazepina ni el ácido valproico, pero éste también se desaconseja.
En la psicoterapéutica es importante incorporar al padre en la terapia; en este sentido,el ultrasonido ha permitido que el vínculo entre el padre y el niño se establezca en forma temprana con respecto a lo que sucedía antes.
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Expositor:
Enrique Jadresic[1]
Citación: Jadresic E. Postpartum depression. Medwave 2004 Dic;4(9):e1922 doi: 10.5867/medwave.2004.09.1922
Fecha de publicación: 1/10/2004
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