Durante mucho tiempo se consideró a los síntomas depresivos y ansiosos del adolescente, en particular, como una problemática de tipo psicológico, pero con el paso del tiempo se ha observado que existe un porcentaje importante de pacientes con estos síntomas en los cuales el problema no es psicológico, sino más bien neurobiológico.

En esta charla se presentará el enfoque que se debe tener, y qué se debiera ir descartando, para ir circunscribiendo el síndrome en un adolescente.

Este tipo de patología se puede analizar desde tres puntos de vista, en cuanto a su etiología: psicológico, sistémico y neurobiológico.

Aspectos psicológicos que favorecen la depresión y ansiedad en la adolescencia

• Es el tiempo en el cual se está configurando la personalidad. Los niños se conducen por los patrones que la familia les prescribe; de hecho, a los niños no se les debe argumentar, cosa opuesta a lo que se debe hacer con los adolescentes, que necesitan configurar su yo, desafiarlo y desafiar o probar a otros yo del ambiente, por lo que requieren argumentación.
• Esto es particularmente importante para el surgimiento del pensamiento hipotético deductivo. Los adolescentes tienden a representarse el mundo a través de generalizaciones con las que sienten que han adquirido una especie de poder sobre la realidad.
• A esto se agrega el despertar sexual, con lo que se entiende por qué los desórdenes de conducta y los síntomas ansiosos depresivos no son infrecuentes a esta edad.

Con respecto al tema de la configuración de la personalidad, se debe tener presente que la presencia de los padres tiende a difuminarse, adquiriendo mayor peso la influencia de los pares, que son los que presentan los modelos por medio de los cuales los adolescentes se conducen, experimentan y sienten la realidad, es decir, existe un paradigma generacional.

Otro aspecto interesante es que la estructura de la personalidad también está determinada por la posición en el sistema familiar o fradía, así, no es irrelevante ser el hijo mayor o el más pequeño. En un estudio en el que se analizó la posición en el sistema familiar, se encontró que las personas que hacen grandes cambios suelen ser hijos segundos, mientras que los que salen a contestar son hijos mayores, lo que demuestra que la estructuración de la personalidad está determinada por este hecho.

Cuando se estudia un trastorno conductual también se debe analizar al grupo de pares, sus paradigmas, etc., con lo que muchas veces la conducta del paciente cobra un sentido que antes no tenía.

El desarrollo inapropiado del pensamiento hipotético deductivo puede llevar a una serie de desórdenes. Este tipo de pensamiento permite hacer generalizaciones que dan origen a la sensación de que el mundo es algo conocido, de que uno se lo puede apropiar en forma fácil, lo que conduce a que en este período exista una tendencia a la autodeterminación; por eso es inapropiado no argumentar las reglas que se le ponen al adolescente, porque ellos están en el período en que necesitan probarla para estructurar y probar el yo, cosa que puede constituir un desastre.

En relación al despertar sexual, es importante tener en cuenta la aparición de los caracteres sexuales secundarios, que tienen mucho que ver con la producción de la autoimagen, como el cambio de la voz.

Otro aspecto importante es la socialización heterosexual, que en muchos casos, en particular cuando existe fobia social, puede ocasionar síntomas de diversos tipos. Antes no se diagnosticaba la fobia social, sólo se les calificaba como tímidos, pero hoy estos niños pueden mejorar con inhibidores de la recaptura de la serotonina. La fobia social se presenta en 2 a 5% de la población y se puede mejorar, resolviendo así un problema serio del desarrollo del adolescente, con un sencillo soporte de la relación médico paciente.

Aspectos sistémicos/familiares

El sistema familiar tiene aspectos que lo hacen funcional y que cuando no se cumplen lo hacen disfuncional, provocando síntomas ansiosos y depresivos que a su vez, siempre son funcionales a la mantención del sistema.

Un sistema familiar que funciona bien tiene dos fuerzas en equilibrio: una fuerza que tiene que ver con la unión del sistema y otra, con la tendencia a la diferenciación. Cada uno de los componentes del sistema puede hacer su propio mundo al irse de la familia, lo que no siempre se cumple, como ocurre con los drogadictos, que tienen una pseudo diferenciación luego de irse de la casa.

Otro elemento que el sistema familiar debe cumplir para ser funcional y promover que los adolescentes lleguen a un buen fin es tener buena capacidad de adaptación a los cambios ambientales y a las tensiones internas originadas por los cambios del ciclo vital familiar.

En el período de la adolescencia, las tensiones internas del sistema tienen que ver con el surgimiento del pensamiento hipotético deductivo y la actividad sexual, por lo que es frecuente que el hijo mayor siga siendo criado como cuando era niño.

La sintomatología surge en el adolescente cuando el sistema es incapaz de pasar de una etapa a otra, cuando se rigidiza en una etapa y para que se mantenga el equilibrio en esa etapa se requiere que una persona del sistema presente sintomatología.

Esto se demostró en estudios con niños asmáticos que eran sacados de la familia y mejorados mediante una profilaxis tal que era imposible que presentaran ataques de asma; lo que ocurrió entonces, fue que se enfermó otro miembro del sistema. Esto explica que las esposas de los alcohólicos se depriman cuando el alcohólico está en abstinencia y salgan de la depresión cuando éste recae.

Por lo tanto, al evaluar síntomas ansiosos o depresivos en un adolescente es relevante considerar al síntoma como indicador de una patología del sistema, sin olvidar que existen organizaciones familiares patológicas que conducen a la aparición del paciente índice. Si no se pierde este punto de vista, pueden evitarse tratamientos largos e innecesarios.

En la terapia de sistemas se debe considerar la familia como sistema, recordar que existe una mutua prescripción de conductas y patrones emocionales y se debe analizar la conducta como homeostasis y como significado.

Un ejemplo es el caso de Marcos S., un paciente que cursaba 3º medio y que comenzó a presentar un mioclonus muy marcado en una mano, junto a una hiperemesis tan intensa que tuvo que dejar de ir al colegio. Fue hospitalizado en un servicio de neurología muy top, egresando a los 15 días con diagnóstico de “mioclonus inespecífico”. Este paciente mejoró totalmente cuando, después de analizar una entrevista familiar, se le indicó que cada vez que sus padres pelearan, él saliera de la casa.

Aspectos neurobiológicos

Hasta hace un tiempo atrás, este tipo de sintomatología era vista como una reacción, pero ahora existen datos que demuestran que los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico están implicados en su producción.

Se sabe que estos sistemas se relacionan en forma directa con algunas variables dependientes del sistema; por ejemplo, la noradrenalina tienen que ver con la motivación, la serotonina, con la energización del comportamiento, y se han identificado varios neurotrasmisores en la depresión.

Existe una gran cantidad de datos que indican que los síntomas depresivos tienen que ver con desbalances de neurotrasmisores; por ejemplo, las neuronas serotoninérgicas acumulan su soma en la región mesencefálica en los núcleos, y hay cinco vías cuyo desbalance hace aparecer la sintomatología:

• Cuando se desbalancea la vía que va desde el mesencéfalo a la corteza cerebral, se producen cuadros depresivos.
• Cuando esto ocurre en la vía que va desde el mesencéfalo a los ganglios basales, aparece un trastorno obsesivo compulsivo.
• Cuando es la tercera vía, la que va hacia el hipocampo, la afectada, se producen trastornos de pánico.
• Por último, la alteración de la vía que va hacia el sistema hipotálamo hipofisiario produce trastornos alimentarios.

Entonces, se está vinculando cada vez más el desbalance de ciertas vías neuroquímicas con cuadros bien definidos, que antes se creía que estaban determinados por la biografía de la persona.

Se debe distinguir la depresión reactiva, que es una reacción sicológica normal frente aun evento adverso, de la depresión endógena, término antiguo, pero que probablemente volverá a estar de moda pronto.

Cuando se habla de depresión, en general, nos referimos a baja del ánimo y anhedonia, que es la disminución de la capacidad para experimentar placer. En los adolescentes y niños, los síntomas cognitivos son muy importantes, con disminución marcada de la concentración, disminución de la memoria a corto plazo, seudodemencia y baja en el rendimiento escolar.

Los síntomas neurovegetativos propios de la depresión son los trastornos del sueño, no para quedarse dormido, sino el despertar en medio de la noche, más aún si depierta con angustia, aunque no esté soñando. Otros síntomas son los trastornos del apetito, la disminución de la libido y las somatizaciones.

Para saber si los síntomas son psicológicos o neurobiológicos existen trucos; por ejemplo, si hay trastornos del sueño, esto es neurobiológico, pero si hay trastornos del apetito, con antojos específicos por hidratos de carbono, lo que necesita el paciente no es terapia familiar, sino un antidepresivo en dosis suficientes y por un tiempo recomendado.

Durante mucho tiempo se consideró que la ansiedad era una respuesta psicológica a situaciones medioambientales, y se definía como una preocupación omnipresente e incontrolable, acompañada de síntomas de tensión muscular, irritabilidad y trastornos del sueño, por ejemplo. Se pensaba que era un estrés.

Hoy se sabe que la ansiedad es un trastorno crónico y recurrente, con exacerbaciones episódicas, que mantiene en el paciente un cierto nivel de ansiedad crónico cuyo principal responsable es el receptor GABA, que normalmente es inhibitorio y al estimularse produce una hiperpolarización, pero está en menor número en sujetos con ansiedad sin tratamiento, en comparación con los controles. La administración de benzodiazepinas aumenta la concentración de estos receptores.

Todo esto ha llevado a implicar a otros neurotrasmisores, como la noradrenalina, que se puede estudiar en receptores de plaquetas circulantes, y al sistema serotoninérgico cuyos neurotransmisores estarían más reducidos que en la depresión mayor, por lo que se ha planteado que este cuadro, más que con tranquilizantes se debe tratar con antidepresivos.

Existe una elevada tasa de comorbilidad de depresión y trastorno de ansiedad.

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