Introducción

La prevención de la obesidad es la mejor medida para prevenir los trastornos de la conducta alimentaria, a pesar de que la mayoría de éstos no se producen en jóvenes obesos, sino en niñas delgadas que quieren seguir siendo delgadas. Por eso, cuando se maneja la obesidad se debe tener cuidado con los mensajes que se le entregan al paciente; la obesidad debe tratarse, pero sin aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria.

La Anorexia Nerviosa y la Bulimia, tal como están descritas, son los trastornos alimentarios menos frecuentes. En un estudio muy general se demostró que estos cuadros se ven en todos los niveles socioeconómicos, y que la gran mayoría de los desórdenes alimentarios no cumplen con todos los criterios de anorexia o bulimia.

El rol del médico general o pediatra es muy importante por varias razones; una de ellas es que su acción determina el pronóstico, porque éste depende del tiempo de evolución del problema antes de ser tratado, es decir, mientras antes se pesquise, mejor será el pronóstico, que no se relaciona con la baja de peso; por lo tanto, es importante sospechar el trastorno lo antes posible, para mejorar el pronóstico a largo plazo.

Este tipo de cuadro tiene una alta mortalidad, siendo cercana a un 5% en los pacientes tratados; un alto porcentaje muere de suicidio o tienen muy mala calidad de vida, de modo que los cuadros parciales e iniciales requieren de una intervención precoz para prevenir que la enfermedad se prolongue en el tiempo.

Diagnóstico diferencial clínico

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas que también tienen baja de peso, como:

• Enfermedades gastrointestinales, como los síndromes de malaabsorción, que no siempre cursan con diarrea.
• Enfermedades endocrinas, como el hipertiroidismo donde hay una baja de peso importante, aunque en la anorexia pueden estar presentes elementos de hiper o hipotiroidismo, como la delgadez más la bradicardia.
• Un tumor cerebral puede llevar a confusión, por la baja de peso y los vómitos.
• Infecciones, como la tuberculosis y el VIH.
• Enfermedades del tejido conectivo.

En estas enfermedades la imagen corporal no es importante; en cambio, en el trastorno psiquiátrico domina la alteración de la imagen corporal y el terror a subir de peso. El diagnóstico diferencial se hace mediante la anamnesis bien dirigida y el examen físico, es decir, no se necesita el laboratorio.

También se debe hacer el diagnóstico diferencial con trastornos psiquiátricos, siendo uno de ellos la depresión; de hecho, se han visto niños con IMC bajo que resultan ser casos sociales y que empiezan a comer una vez que están hospitalizados, porque están deprivados socialmente.

El otro grupo con el cual se debe hacer diagnóstico diferencial es el de las deportistas, que tienen ingestas adecuadas o mayores que lo normal, pero por el ejercicio se mantienen muy delgadas; sin embargo, el límite con la delgadez excesiva no es claro, y sólo cuando caen en amenorrea se piensa en un trastorno de la conducta alimentaria.

Para reforzar el diagnóstico, es importante recordar que lo central en los trastornos de la alimentación de tipo psiquiátrico es la alteración de la imagen corporal, lo que no ocurre en las otras enfermedades; por ejemplo, en las depresiones las personas no tienen deseo de comer, en cambio las anoréxicas tienen siempre hambre, pero no comen para no engordar; en el caso de un niño mañoso, la inapetencia es selectiva para los alimentos o los horarios, lo que no corresponde a anorexia; en los pacientes que comen y vomitan en forma involuntaria, se debe pensar en un trastorno orgánico, ya que vomitan delante de la familia, por lo que hay que descartar reflujo grave o estenosis esofágica.

Cuando se enfrenta a un adolescente en el consultorio, se le deben hacer preguntas rápidas y fáciles de contestar, como por ejemplo, si ha tenido cambios de peso en el último tiempo, qué comió ayer o en los últimos días, si come sin control, si vomita, cuánto ejercicio hace en la semana, cómo se siente con su imagen corporal y qué pasa con las menstruaciones. Así, se puede pesquisar una baja brusca de peso, una excesiva preocupación por la apariencia o la necesidad de ir al baño cada vez que come.

En la consulta pediátrica debería ser posible reconocer y manejar estos marcadores de riesgo, que no constituyen ningún diagnóstico antes de que el cuadro se instale. Esto se debe hacer a nivel de atención primaria, para reconocer y prevenir el cuadro completo, derivando al especialista en forma temprana si es necesario.

En el examen físico hay varios elementos que pueden orientar hacia una causa orgánica o psiquiátrica; en el segundo caso, generalmente el examen físico es normal, incluyendo el estado nutricional, mientras que en el vomitador involuntario se encuentran signos concordantes.

El IMC bajo el percentil 10 debe hacer sospechar un trastorno de la conducta alimentaria, al igual que la presencia de hipotermia, acrocianosis y bradicardia, que es frecuente en anorécticas ayunadoras y que, junto a la hipotensión y el ortostatismo, constituyen signos de alerta que obligan a la derivación. El descenso de la presión que define al ortostatismo está entre 20 y 30 mmHg para la diastólica, y 10, en el caso de la sistólica.

El pulso puede aumentar en más de 20 pulsaciones por minuto y puede haber pérdida de masa muscular y lanugo, en casos extremos, y asociado a los atracones se encuentran el aumento de las glándulas salivales y la erosión de la mano al producirse el vómito, aunque la mayoría vomita sin meter su mano.

La baja de peso brusca, la hipovolemia, el signo de Russel y la erosión del esmalte dentario, que es un signo extremo, también nos hace pensar en esta patología. En cambio, no debe haber visceromegalia, alteraciones del fondo de ojo, linfadenopatías ni soplos.

Aporte del laboratorio

El laboratorio es importante para descartar patología orgánica, pero cuando todo orienta hacia una causa psiquiátrica se debe solicitar sólo lo básico, ya que la familia puede negar el diagnóstico, y como la gran mayoría de los exámenes salen normales, la familia suele escudarse en esto.

Cuando se sospecha un trastorno de la alimentación, hay que advertir a la familia que los exámenes saldrán normales y que se pedirán para tener una línea de base para partir el estudio y para descartar patología orgánica, dado que el diagnóstico es clínico y no de laboratorio.

Los exámenes que se pueden hacer son el hemograma y VHS, que deben estar normales, y el perfil bioquímico, que en general está normal, salvo una aspecto interesante que ocurre en las anoréxicas, que es el aumento del colesterol, debido a que tienen una baja de T3 y de globulinas de transporte de colesterol, además de otros factores asociados; de hecho, la hipercolesterolemia puede ser el motivo de consulta.

En las hormonas tiroideas se encuentra un T3 bajo, en especial si son ayunadoras, lo que tiene que ver con la baja brusca de peso y con cuánto ayuno se ha hecho en el último período.

El otro examen que se solicita en pacientes vomitadores son los electrolitos plasmáticos y los gases venosos, ya que se ve hipokalemia, hipocloremia y alcalosis. A veces se describe la presencia de acidosis, secundaria al uso de laxantes. También se piden en pacientes desnutridas, para poder reiniciar la alimentación, al igual que el electrocardiograma, donde se pueden observar arritmias, sirviendo también para el pronóstico.

Algunos piden densitometría ósea de rutina, pero todos los pacientes van a presentar osteoporosis.

Cualquier otro examen que se realice debe estar dirigido hacia alguna patología orgánica que se esté sospechando.

Manejo del trastorno alimentario

Este cuadro es de tratamiento pediátrico general cuando hay una leve distorsión de la imagen corporal, con una relación peso/talla baja leve o un IMC entre el percentil 10 y 25, y ausencia de síntomas o signos de baja de peso aguda.

Hay recomendaciones que indican que a nivel de atención primaria se debería educar y enseñar sobre las características de una alimentación saludable y sobre lo que se debe hacer para bajar de peso si la persona ya está obesa, siempre estableciendo una relación de confianza con el paciente y con un grupo diagnóstico y terapéutico al que se pueda consultar y derivar cuando sea necesario.

El manejo de los pacientes debe ser multidisciplinario; cuando se deriva, el primer objetivo es detener la baja de peso y luego, comenzar una realimentación en forma gradual. En la bulimia es más difícil tener un parámetro clínico de control; lo ideal es que disminuya la frecuencia de los vómitos.

Otros elementos útiles en los trastornos leves es ordenar las comidas y enseñar y reforzar conductas; cuando el paciente es más grave, se puede recurrir a otras vías de alimentación.

Es importante saber que si llega un paciente grave, con un índice peso/talla bajo el 75% o un IMC bajo el percentil 5, debe ser derivado a un grupo multidisciplinario.

Este paciente debe ser hospitalizado cuando no se pueda iniciar una terapia psicológica en forma ambulatoria o cuando haya trastornos hidroelectrolíticos que pongan en riesgo su vida.

En la prevención, es importante tratar adecuadamente la obesidad y cambiar la idea de que la mujer delgada es la exitosa a nivel social, porque esto no tiene base científica.

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