Este estado corresponde a una etapa mucho más grave de la enfermedad, antes denominada IC terminal, pero hoy no sería aceptable este término y vamos a analizarlo.

Se habla de IC avanzada cuando cursa con frecuentes descompensaciones, hospitalizaciones repetidas y terapia i.v.; la categoría funcional es III a IV. Cuando se llega a este estado, el pronóstico de vida no es mayor de un año o un año y medio.

Disfunción ventricular izquierda grave: cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es menor de 30%.

La mejor forma de manejar a estos pacientes, demostrada ya en varios trabajos en la literatura, es mediante una Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Los resultados que avalan lo anterior se reflejan en menor número de hospitalizaciones (Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842-2848; Fonarow GC et al. JACC 1997,30:725-732), mejoría funcional más duradera, menor incidencia de efectos perjudiciales de la terapia y la mejor sobrevida tan buscada.

¿Cómo se logra esto? Con manejo por un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista, kinesiólogo, psicólogo, asistente social, etc.). Esto permite que se optimice la terapia, tanto farmacológica como general, con refuerzos educativos. Es posible diseñar y aplicar protocolos; el equipo médico adquiere experiencia y los pacientes mantienen mucho mejor adhesión a los controles y al tratamiento.

Respecto de la terapia farmacológica, se repiten los conceptos ya enunciados sobre las drogas, recalcando lo que se refiere al mayor cuidado y vigilancia de efectos colaterales y al uso de las dosis apropiadas.

Respecto al uso de antiarrítmicos, es preciso recordar que una de las principales causas de muerte de los pacientes en IC es la muerte súbita, de manera que se debe evaluar el riesgo en cada paciente mediante estudio con Holter, post potenciales y estudio electrofisiológico (EEF). Los pacientes coronarios y dilatados idiopáticos se benefician especialmente con la amiodarona, en presencia de marcadores de alto riesgo. Los pacientes recuperados de muerte súbita son candidatos a un desfibrilador implantable.

Como elementos novedosos podemos mencionar la terapia de resincronización ventricular, con marcapasos tricameral, que agrega un electrodo en el VI y logra la activación simultánea de ambos ventrículos. Esto ha dado buenos resultados en términos de mejoría funcional y clínica; queda por verse si mejora la sobrevida.

Se están incorporando algunos nuevos fármacos, especialmente en el campo de los inótropos; ya existe experiencia inicial en nuestro medio con levosimendan, que tiene un mecanismo de acción distinto de los otros inótropos, sensibiliza el miocardio al calcio y abre canales del potasio sensibles a ATP. Así aumenta la contractilidad y se produce vasodilatación. La experiencia inicial ha sido buena en pacientes refractarios. Está indicado para pacientes en categoría IV, en UTI y por vía intravenosa. Su costo es muy alto.

La cirugía también ofrece alternativas interesantes. Se mencionó las nuevas opciones de revascularización en pacientes de alto riesgo, uso de prótesis valvulares de mejor perfil hemodinámico, homo y autoinjertos, y la experiencia en reparación mitral en pacientes con insuficiencia valvular grave que aumenta la insuficiencia cardíaca y determina un círculo vicioso en el lado izquierdo del corazón. Se han operado enfermos con FEVI hasta de 20%, con resultados espectaculares en mejoría clínica y sobrevida. Se están usando mejores técnicas de preservación miocárdica, que permiten operar a enfermos más graves.

Trasplante cardíaco
El trasplante cardíaco ha dejado de ser un procedimiento experimental y ha surgido como una opción terapéutica efectiva en pacientes con cardiopatía grave irreversible, refractaria a tratamiento médico. Está especialmente indicado en pacientes con una sobrevida estimada en 1 a 2 años.

Se deben descartar los cuadros potencialmente reversibles que, una vez corregidos, permitan mejorar la expectativa de vida. A su vez, es obligatorio descartar los cuadros que afectan seriamente la morbilidad y mortalidad del trasplante, entre las cuales las más importantes son la hipertensión pulmonar grave e irreversible, la disfunción renal, hepática, pulmonar, TEP, neoplasias, infección activa, enfermedades sistémicas, diabetes con repercusión orgánica, enfermedades del SNC, entre otras.

La expectativa con el trasplante puede elevarse hoy en día por sobre los 12 años gracias a los recursos de inmunosupresión disponibles.

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