Las bases generales del tratamiento de la diabetes en el sujeto añoso no difieren de las normas clásicas establecidas para la DM2.

Dieta
La dieta es la primera y más eficaz medida terapéutica, con la cual se logra el control metabólico adecuado en más del 50% de los casos. La alimentación debe respetar los horarios, fraccionarse en las clásicas cuatro comidas e incluir una colación a media mañana.

La mayoría de los diabéticos mayores presenta obesidad o algún grado de sobrepeso, situación que alcanza al 70% de las mujeres y 40% de los hombres (23). Existe una reducción del metabolismo basal, que llega al 20% a los 90 años de edad y una disminución de la capacidad de trabajo, factores que favorecen la obesidad.

A continuación haremos referencia a las modificaciones que se realizan en la alimentación normal, para una correcta prescripción dietética:

• Calorías. El cálculo calórico se efectúa según la evaluación nutricional con el fin de lograr un estado nutritivo aceptable. En los pacientes obesos se disminuyen las calorías, sin pretender llevarlos a la normalización de su IMC, ya que la sola disminución de 250 - 500 Cal permite obtener un control metabólico adecuado. En los senescentes enflaquecidos y con tendencia a la anorexia , se aumenta el aporte calórico, indicándose planes alimentarios fáciles de cumplir.
• Proteínas. Las proteínas deben cubrir el 15 a 20 % de las calorías totales ó 1,0 g/Kg de peso aceptable, con un 40% de ellas de alto valor biológico. Cuando coexiste nefropatía o hiperuricemia es necesario efectuar una restricción proteica a 0,6 - 0,8 g/Kg de peso.
• Hidratos de carbono. Considerar un aporte del 55 - 60 % de las calorías totales en hidratos de carbono, sin sacarosa y con una cantidad de fibra soluble no inferior a 20 gramos diarios, la que puede aumentarse hasta 30 g en sujetos constipados, situación frecuente en ancianos.
• Lípidos. Estos deben proveer menos del 30% de las calorías, con igual proporción de ácidos grasos poliinsaturados, monoinsaturados y saturados. El colesterol se restringe a 300 mg diarios. En individuos con hipercolesterolemia, hay que reducir los lípidos a menos del 30%, limitando los saturados a 7% y el colesterol a 200 mg diarios.
• Vitaminas. Una alimentación equilibrada cubre en general los requerimientos vitamínicos. Sin embargo, es necesario considerar situaciones especiales, tales como desnutrición, dietas hipocalóricas prolongadas ( menos de 1200 Cal) y uso permanente de laxantes o antibióticos que afectan la utilización de algunas vitaminas y hacen necesario suplementos farmacológicos.
• Minerales y electrolitos. En el senescente, especialmente en la mujer, se debe prevenir la osteoporosis y la anemia ferropriva, aportando 1.0 g diario de calcio al día y hierro hemínico. El sodio se restringe en la hipertensión arterial y en la retención hídrica. Frecuentemente se observa hipokalemia debido al uso de diuréticos, la que se corrige con aporte medicamentoso.
• Líquidos. El anciano necesita consumir agua en mayor cantidad que el sujeto joven para evitar la constipación, lo que no es fácil de lograr por disminución del reflejo de la sed, de allí que se debe indicar un volumen mínimo de líquido a ingerir (1,5 - 2 litros).

Actividad física
Los ejercicios constituyen uno de los pilares del tratamiento de la DM y son particularmente importantes en las personas mayores. Se ha demostrado que la actividad física constante puede enlentecer el proceso fisiológico del envejecimiento. En este sentido, se ha informado que el ejercicio mejora la tolerancia a los hidratos de carbono y la densidad ósea, y reduce la pérdida de masa muscular. Caminar o ejercitarse en bicicletas estáticas representan las prácticas más simples y útiles de realizar, las que además provocan sensación de bienestar. El efecto beneficioso del ejercicio es de corta duración, siete días en cama ó 5 a 14 días de inactividad en personas previamente entrenadas deterioran la tolerancia a la glucosa. Debido a la alta incidencia de enfermedad coronaria asintomática en los DM 2, todo programa de actividad física debe ser monitorizado y los pacientes estudiados desde el punto de vista cardíaco. También es imperativo el examen periódico de los pies; una lesión previa o desarrollada por ejercicios inadecuados, puede tener graves consecuencias.

Finalmente, en cualquier tipo de trabajo físico debe prevenirse una hipoglicemia, indicando colaciones extras con una cantidad de hidratos de carbono acorde al esfuerzo realizado.

Drogas hipoglicemiantes orales
Estos medicamentos sólo se indican en aquellos casos en que no se obtiene el control metabólico con medidas no farmacológicas (dieta y ejercicio), luego de un período de observación de dos a tres meses.

No deben prescribirse estas drogas al momento del diagnóstico, salvo en los casos de hiperglicemias importantes, por el peligro de provocar hipoglicemias severas. Recomendamos que se usen con la mayor precaución posible, dado que estos pacientes, además, reciben múltiples terapias, que pueden inducir a errores y confusiones. Asimismo, muchas veces tales medicamentos interactúan con las drogas hipoglicemiantes, potenciando su acción, lo que favorece las hipoglicemias. Estos fármacos son numerosos, citamos los más utilizados: sulfonamidas, salicílicos, fenilbutazona, fibratos, anticoagulantes, antibióticos (cloranfenicol) y betabloqueadores.

También se debe pesquisar la posible existencia de insuficiencia renal, que alarga la vida media de las drogas orales, pudiendo inducir hipoglicemias incluso con dosis muy bajas de ellas. En este sentido, la clorpropamida es especialmente peligrosa por su gran potencia y lenta eliminación, por lo que eventualmente provoca hipoglicemias prolongadas y a veces fatales. Por esta razón deben dejarse como última alternativa después de intentar otras drogas hipoglicemiantes.

Como regla general, cuando es necesario, sugerimos iniciar la terapia oral con una sulfonilurea de menor potencia y vida media corta, como la tolbutamida (500 mg 2 veces al día) o gliclazida (80 mg 2c/día); si no se obtiene compensación metabólica, se recurre a otra droga de mayor actividad, como la glipizida (5 mg 2c/día) y, en último término, glibenclamida o glimepiride en dosis bajas, 2,5 mg y 1 mg, respectivamente, una o dos veces al día, cantidad que se incrementa según los controles posteriores.

El empleo de biguanidas en el anciano ha sido un tema debatido, por el eventual peligro de acidosis láctica producida con el uso de fenformina. Actualmente hay consenso de que la metformina a dosis moderada - 500 mg después de almuerzo y comida - debiera ser el fármaco de elección en los senescentes obesos. Esta droga no produce hipoglicemia, lo que le da un gran margen de seguridad. Sin embargo, los efectos gastrointestinales adversos (náuseas, vómitos y diarreas), dosis dependiente, alcanzan una incidencia que puede llegar hasta el 50%, lo que es una limitación de su uso. La metformina está absolutamente contraindicada en los casos de alcoholismo, insuficiencia renal y hepática, y en estados de hipoxemia crónica (24, 25). Es imperativo controlar periódicamente la función renal y eliminar la droga cuando la creatininemia sube a 1,5 a 2,0 mg/dl.

La acarbosa es un hipoglicemiante de baja potencia, por lo cual podría resultar de utilidad en el anciano con descompensaciones leves; no obstante, con elevada frecuencia produce trastornos digestivos (meteorismo, flatulencia), que restringen su uso.

En aquellos casos en que el tratamiento con una sulfonilurea o con metformina no logra el objetivo esperado, es posible que la asociación de ambos fármacos postergue la insulinoterapia.

Insulina
En nuestra Unidad, la terapia insulínica debió indicarse en el 8% de los ancianos diabéticos. Entre éstos se destacan algunos casos muy infrecuentes de DM 1 iniciada en la tercera edad, los que se sospechan por su comienzo rápido y muy sintomático. Llamamos la atención respecto a pacientes que inician una DM1 a edades avanzadas, en los cuales cabe plantearse la posibilidad de un cáncer de páncreas que aún no ha dado otras manifestaciones.

En los DM2 senescentes, se usa insulina en el fracaso secundario a la terapia oral o en estados de desnutrición importante. También se emplea en forma temporal frente a descompensaciones secundarias a estados infecciosos u otras complicaciones.

En cuanto al tipo de insulina, se recomiendan las de acción intermedia, Lenta o NPH, de origen humano. El tratamiento se inicia con una inyección diaria colocada media hora antes del desayuno; se sugiere comenzar con 0,25 U/Kg de peso, la dosis se ajusta de acuerdo a los controles de glicemia. Con la mono dosis, según Woffenbuttel (26), sólo se obtiene el control glicémico en un tercio de los casos, por lo que es necesario pasar a la doble dosis, antes del desayuno y comida nocturna. En muchos pacientes hay que emplear esquemas más complejos, con mezclas de insulinas y múltiples dosis, lo que se denomina tratamiento insulínico intensificado, planes que lógicamente conllevan mayor peligro de hipoglicemia.

El uso de insulinas premezcladas a dosis fijas, tipo 30/70 (30% de IC y 70% de NPH), puede ser de utilidad en los senescentes al obviar la necesidad que ellos mismos realicen la mezcla.

Por las dificultades que tienen los ancianos con la terapia inyectable, por problemas visuales o deterioro intelectual, así como los relacionados con la soledad en que viven, es necesario entrenar a los familiares cercanos en las técnicas inyectables y en los métodos de autocontrol.

Complicaciones agudas
Cetoacidosis diabética grave (CDG). Esta complicación metabólica puede presentarse en ancianos, pero es de muy baja incidencia; ocurre en DM1 antiguos que han abandonado el tratamiento, o en adultos mayores que desconocían ser diabéticos.

En los senescentes, la mortalidad de este cuadro es alta debido a la coexistencia de otras patologías: accidente vascular cerebral, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca e infecciones severas. En un trabajo realizado en nuestra Unidad (27), tuvimos una mortalidad del 26.3 % en sujetos de más de 60 años, frente al 2.4% en los menores de 40 años.

El tratamiento de la CDG incluye la administración de insulina cristalina fraccionada, reposición de líquidos, electrolitos, así como el manejo de su causa (28). El resumen de esta terapia aparece en la Tabla 3. Enfatizamos que en los ancianos debe cuidarse la sobre hidratación y el peligro de falla cardíaca; por lo tanto, es preciso monitorizar a estos pacientes en Unidades de Tratamiento Intensivo.

Síndrome hiperglicémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC). La incidencia de este grave cuadro es particularmente elevada en DM2 de edad avanzada; incluso en muchas oportunidades, debido a su comienzo insidioso, se hace el diagnóstico de diabetes en este estado. Esta complicación metabólica aguda es favorecida en los senescentes por falta de percepción de la sed, baja ingesta de líquidos y aumento del umbral renal de la glucosa. El severo compromiso del sensorio y la profunda deshidratación llevan a confundir esta variedad de coma con cuadros neurológicos y hace que el diagnóstico diferencial sea difícil de realizar sin el apoyo del laboratorio (glicemia). Esto provoca atrasos en el inicio de la terapia y explica, en parte, la alta mortalidad de tal complicación.

En el SHHNC el laboratorio informa: hiperglicemia (> 600 - 1000 mg/dl), hiperosmolaridad (>320 mOsm/l), glucosuria elevada y niveles de Na, K, Cl variables.

Una vez confirmado este síndrome metabólico, se debe buscar siempre la causa que lo originó, generalmente infecciones severas, las que se tratan conjuntamente con la terapia del coma.

Con cierta frecuencia se presentan cuadros mixtos de CDG y SHHNC; los gases en sangre arterial, el pH y la cetonemia indican la preponderancia de una u otra patología. Ambas complicaciones obedecen a los mismos esquemas terapéuticos y los pacientes añosos requieren siempre profilaxis con Heparina. La única modificación en el tratamiento del SHHNC (Tabla 3) es en la hidratación parenteral inicial cuando existe alguna de las siguientes situaciones: osmolaridad plasmática > 360 mOsm/l, hipernatremia severa, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o renal. En estos casos debe emplearse solución salina al 4,5%; sino se dispone de ésta, se puede utilizar la forma isotónica (9%) endovenosa y agua por sonda nasogástrica en volúmenes iguales.

Cabe señalar que la mayoría de los pacientes, una vez recuperados, pueden tratarse con régimen exclusivo, o con el agregado de drogas hipoglicemiantes orales.

Hipoglicemia. La hipoglicemia es la complicación metabólica aguda más frecuente de este grupo etario y en muchas oportunidades, causa de muerte, especialmente en individuos que viven solos debido a la tardanza en iniciar el tratamiento. La hipoglicemia se observa con niveles glicémicos diferentes de un individuo a otro, con valores que oscilan entre 40 y 60 mg/dl, en las personas mayores este cuadro se presenta en las cifras superiores de este rango.

En general , este síndrome es de peor pronóstico en los ancianos que en los jóvenes, porque en los primeros se suma al factor metabólico, la arterioesclerosis cerebral y la hipoxia celular.

1. Hipoglicemia por drogas orales. La hipoglicemia más frecuente es la provocada por clorpropamida, debido a sus características antes anotadas. Sin embargo, debemos señalar que cualquier droga oral, por baja que sea su potencia, es capaz de provocar hipoglicemia si ha sido mal prescrita, el paciente ha limitado su alimentación o se ha modificado la sensibilidad a los hipoglicemiantes (insuficiencia renal o hepática). De aquí la importancia de los controles médicos periódicos para los ajustes terapéuticos correspondientes.

Deseamos enfatizar que el diagnóstico diferencial entre coma hipoglicémico y accidente vascular cerebral suele plantear dificultades, pues el primero es insidioso en instalarse, no se acompaña de síntomas adrenérgicos y muchas veces se manifiesta sólo por torpeza mental, somnolencia y finalmente sopor o coma (29). El tratamiento de la hipoglicemia por drogas se realiza con el enfermo hospitalizado y bajo estricta observación, manteniendo una infusión de solución glucosada al 10 - 20% durante 12 a 24 horas y luego al 5 - 10% hasta asegurar la normalización de la glicemia. En el anciano no es raro que la hipoglicemia cause signos neurológicos de localización, los que se revierten, en general, a las pocas horas de iniciado el tratamiento. No obstante, las hipoglicemias prolongadas pueden provocar daño neurológico irreversible y a veces fatal.

2. Hipoglicemia por insulina. Este tipo de hipoglicemia se instala muchas veces en forma brusca, sin síntomas prodrómicos y sin que los pacientes la reconozcan, ello debido a la existencia de neuropatía autonómica. En estas circunstancias los enfermos pueden sufrir caídas al suelo con graves fracturas y traumatismos. En nuestra experiencia también hemos observado hipoglicemias sin manifestaciones adrenérgicas, en sujetos que usando insulinas de origen animal han sido transferidos a insulinas humanas.

El tratamiento de la hipoglicemia insulínica se realiza con bolos endovenosos de glucosa hipertónica (20 cc al 20 o 30 %), los que se repiten hasta que el paciente recobra la conciencia. Otra alternativa terapéutica es el empleo de glucagón, 1,0 mg subcutáneo, con lo cual el sujeto se recupera del coma en 10 a 15 minutos, momento en el cual debe ingerir líquidos azucarados.

3. Hipoglicemia e ingesta alcohólica. Una forma especial y aún más grave de hipoglicemia es la inducida por la intoxicación alcohólica aguda, debida a inhibición de la neoglucogénesis hepática, y que ocurre especialmente en desnutridos. Debe considerarse el efecto deletéreo cerebral sumatorio que tiene la ingesta alcohólica exagerada en un individuo que presenta una hipoglicemia por drogas orales o insulina.

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