La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes del senescente - se ha observado un notable incremento en los últimos años - debido al aumento sostenido de la sobrevida de la población mundial, a una mayor incidencia de la enfermedad y a un interés creciente en la pesquisa y diagnóstico de la DM en individuos de la tercera edad.

Múltiples trabajos informan que la frecuencia de la DM aumenta progresivamente con la edad de los sujetos. Nosotros demostramos (1), en mayores de 60 años, una prevalencia de diabetes 00de 16.4 %, cifra similar al 17 % encontrado en EE.UU. en la población caucásica de igual edad (2). En Holanda, estos porcentajes se acercan al 20 % en mayores de 85 años (3).

El estudio de Framingham (4) ratifica la creciente prevalencia de la DM, al destacar que el número de diabéticos mayores de 60 años se ha duplicado en los últimos 30 años en EE.UU.

Prácticamente en todos los estudios epidemiológicos se observa que el 50 % de los sujetos pesquisados desconoce presentar diabetes, lo que demuestra lo asintomático de la enfermedad. Nosotros encontramos (datos no publicados), en individuos sanos con Indice de Masa Corporal (IMC) menor de 25, que la disminución de la tolerancia a la glucosa aparece a partir de los 40 años; en los mayores de 60 años, el 19% presentó intolerancia a la glucosa y el 16% diabetes.

Definiciones
Es necesario distinguir entre los individuos cuya diabetes comienza o se diagnostica después de los 65 años, de aquéllos cuya enfermedad se inicia a edades más tempranas y que se encuentran en etapas avanzadas de la vida. Estos últimos corresponden a una diabetes tipo 2 (DM2) o a una diabetes tipo 1 (DM1), según sea el caso. La DM que se desarrolla en la tercera edad es en su inmensa mayoría, sobre el 95%, de tipo 2 (5).

Patogénesis
El envejecimiento produce una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, la que se manifiesta principalmente por una elevación de las respuestas glicémicas e insulinémicas, a la sobrecarga de glucosa y a las comidas. Se ha encontrado que por cada década de edad, sobre los 40 años, los niveles de glucosa de ayunas no aumentan significativamente (1-2 mg/ dl), mientras que en períodos postprandiales los incrementos son de 8 a 13 mg/dl (6).

Los mecanismos de producción de diabetes en el senescente son similares a los de la DM2 de individuos de menor edad. La alteración patogénica primaria de los ancianos diabéticos es una menor acción de la insulina (resistencia insulínica), debida a defectos post receptor de origen genético. La secreción insulínica al estímulo de glucosa se encuentra normal o aumentada en los obesos, aunque insuficiente para compensar la insulino resistencia; en los diabéticos delgados o de peso normal, la liberación de insulina en comparación con los sujetos obesos es más deficitaria y la sensibilidad insulínica, mayor (7).

Fink y cols (8) señalan que las insulinemias elevadas se deben a una disminución del catabolismo hepático de la hormona, hallazgo que presentan también los ancianos no diabéticos. En cambio, Reaven (9) las atribuye a la existencia de una resistencia insulínica (RI) previa.

Además, en los diabéticos senescentes se han evidenciado alteraciones en la curva de secreción de la insulina (10); la primera fase es normal o baja, y la segunda es de menor amplitud y más prolongada en el tiempo. Estos trastornos también se han observado en los DM2 de edad media y aparecen incluso en etapas prediabéticas.

Hay suficientes evidencias que permiten aceptar que, en el anciano, la DM evoluciona con un estado de intolerancia a la glucosa previo, lo que justifica realizar la pesquisa de esta patología.

En los individuos mayores aparecen otros factores adicionales a la edad, que agravan la intolerancia a los carbohidratos. La obesidad, especialmente la de tipo androide, y la inactividad física favorecen la RI. Asimismo, la presencia de algunas enfermedades (hipotiroidismo) y el uso de fármacos diabetogénicos (corticoides) pueden contribuir al desarrollo de una hiperglicemia crónica.

Aún se desconocen los defectos moleculares específicos que dan origen a la intolerancia a la glucosa por la edad. Se ha encontrado una disminución (34%) del transporte de glucosa en los tejidos periféricos, lo que explicaría la existencia de la insulino resistencia (11). En cambio, la afinidad insulina - receptor y la inhibición de la producción hepática de glucosa no están alteradas (12). La pérdida de masa muscular (30%) que produce el envejecimiento no constituye un factor patogénico relevante (11). Los ácidos grasos libres (13) y las hormonas de contrarregulación (glucagón y catecolaminas) no participarían en la diabetes tipo 2 del anciano (14,15).

En los adultos mayores que presentan una DM1, la destrucción de las células beta del páncreas es un proceso autoinmune con anticuerpos antiislotes positivos (ICA), mecanismo patogénico similar al encontrado en los diabéticos jóvenes tipo 1 (16).

Forma clínica y diagnóstico
La diabetes del senescente es, en general, muy poco sintomática y de comienzo insidioso, debido en gran parte a la elevación del umbral renal para la glucosa, de tal modo que las hiperglicemias moderadas (200-250 mg/dl) no se acompañan de glucosuria, lo que explica la falta de los síntomas clásicos de poliuria y polidipsia. De allí, que las vías por las cuales se llega al diagnóstico son porcentualmente diferentes a las de los individuos de edad media. En un estudio realizado por nosotros (17), encontramos que en el 78% de los casos se llegó al diagnóstico por exámenes de rutina, en el 8% por complicaciones de la diabetes y sólo en el 14% por el síndrome diabético agudo. En DM2 menores de 65 años, estas cifras correspondieron a 25%, 25%, y 50%, respectivamente.

La forma larvada en que se presenta la DM en los ancianos hace recomendable - cuando coexisten factores de riesgo diabético - confirmar la enfermedad con exámenes de glicemia, según las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (18) y adoptadas por la OMS.

De acuerdo con estos nuevos criterios, el diagnóstico de diabetes se formula en cualquiera de estas tres situaciones:

1. Presencia de síntomas inequívocos de diabetes y una glicemia aleatoria, realizada en cualquier momento del día, con valores mayores o iguales a 200 mg/dl.
2. Glicemia de ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. El ayuno se define como la falta de ingesta alimentaria durante 8 horas o más.
3. Glicemia a las 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. Los criterios 2 y 3 deben ser confirmados, repitiendo el examen en un día subsiguiente.

Criterios de control clínico
En la tercera edad los criterios de control metabólico, medidos por valores de glicemia, son menos rígidos y exigentes que en diabéticos de edad media, puesto que fundamentalmente se pretende mantenerlos asintomáticos y libres de patologías infecciosas y de estados de desnutrición (19). Se aceptan como criterios de control las cifras de glicemia y hemoglobina glicosilada (HbA1 y HbA1c) que aparecen en la Tabla 1.

Tabla 1. Calificación del control metabólico

Respecto al momento para realizar las glicemias de control ( no diagnósticas), si en ayunas o después de las comidas, todo indica que son preferibles estas últimas, debido a que son más indicativas del estado metabólico del paciente. Con frecuencia se encuentran glicemias de ayunas normales o levemente elevadas e importantes hiperglicemias postprandiales, situación que obliga a revisar el tratamiento.

Los exámenes de glucosuria tienen un valor limitado, debido a que como se señaló, los mayores presentan el umbral renal elevado para la glucosa, de tal modo que los estados aglucosúricos no traducen necesariamente glicemias aceptables. Por el contrario, las glucosurias elevadas obligan a realizar cetonuria, para el diagnóstico y tratamiento oportuno de una descompensación cetoacidótica.

La incorporación de la hemoglobina glicosilada a la práctica clínica ha representado una ayuda real, al permitir conocer con certeza el control metabólico alcanzado en los tres meses previos al examen y realizar modificaciones terapéuticas. Se aceptan valores que no excedan del 1,5% sobre el límite superior del método empleado. La Fructosamina es de menor utilidad, por cuanto sufre rápidas elevaciones a consecuencia de hiperglicemias recientes, por lo que su uso no se ha generalizado. Se consideran valores normales las cifras inferiores a 295 umol/l.

La periodicidad de los controles médicos es variable, pero en general se recomienda una visita al médico y exámenes de laboratorio cada tres meses o más, los que sólo deberán efectuarse con mayor frecuencia si existe un mal control metabólico o enfermedades intercurrentes.

El autocontrol con microglicemia en sangre capilar es útil en los pacientes tratados con dieta y/o drogas orales e, indispensable en los que reciben insulina por el peligro de hipoglicemias. La hora y frecuencia del examen, lo resolverá el médico de acuerdo al plan terapéutico.

Es preciso tener presente que los exámenes de laboratorio no deben limitarse sólo a los que miden el estado de la diabetes, sino también a los que controlan los lípidos sanguíneos, la función renal y el sistema cardiovascular, entre otros.

Objetivos del tratamiento
Es importante considerar que los objetivos del tratamiento de la diabetes en el senescente son diferentes a los de personas jóvenes, con una mayor sobrevida y posible desarrollo de complicaciones microvasculares. Las metas en el anciano son más limitadas y pretenden no alterar sustancialmente sus hábitos de vida (Tabla 2 ).

En ningún caso se debe menospreciar la importancia del buen control metabólico, más aún cuando se ha demostrado que la descompensación permanente en estos diabéticos provoca mayor morbimortalidad cardiovascular (20) y disminución de las funciones cognitivas, especialmente del área verbal, razonamiento abstracto y funcionamiento psicomotor complejo (21, 22 ).

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