Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (SIH) - 1999

Hay seis clases principales de medicamentos utilizados en todo el mundo para el control de la hipertensión arterial (HTA): los diuréticos, los bloqueadores b adrenérgicos, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), los antagonistas de angiotensina II y los bloquedores a adrenérgicos.

No hay evidencia suficientemente sólida para afirmar la existencia de diferencias sustanciales en el efecto hipotensor de las diversas clases, pero sí la hay respecto de sus efectos colaterales. Se debe considerar también que sólo los diuréticos y los b bloqueadores han tenido el tiempo suficiente para demostrar sus beneficios sobre la morbimortalidad.

Principios generales del tratamiento medicamentoso
Independiente del fármaco escogido para iniciar la terapia, se debe utilizar la dosis más baja disponible a fin de reducir posibles efectos adversos. Si hay respuesta, pero aún insuficiente para los valores buscados, se puede optar, ya sea por aumentar la dosis, considerando su buena tolerancia, o bien, agregar otro medicamento para potenciar la eficacia hipotensora minimizando los posibles efectos colaterales. A este respecto están cada vez más disponibles diversas combinaciones a dosis bajas fijas en un solo preparado.

Si con el primer fármaco se observa poca o nula respuesta, o aparición de claros efectos adversos, es preferible cambiar a otro de una clase totalmente diferente, antes que aumentar la dosis o agregar un segundo medicamento.

Se debe preferir utilizar fármacos de acción prolongada (24 hrs), de dosis única, a fin de aumentar la adhesión al tratamiento y lograr un control más sostenido de la presión arterial, lo que conlleva mayor efecto protector contra el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y de daño a órgano blanco.

Inicio del tratamiento medicamentoso
En los grupos de pacientes de riesgo alto y muy alto, el tratamiento se debe iniciar inmediatamente de confirmado el diagnóstico.

Los grupos de riesgo medio y bajo iniciarán medicamentos según el grado de control logrado con las medidas no farmacológicas tanto de la presión arterial como de otros factores de riesgo presentes, y considerando también la disponibilidad de recursos con que cuente el sistema de salud

¹ TOD = daño a órgano blanco
² ACC = condiciones clínicas asociadas

Consideración especial merecen los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal que tienen presión arterial normal alta (130-139/85-89 mmHg), los que deben iniciar tratamiento precoz y agresivo a fin de preservar la función renal.

Selección de los antihipertensivos
Los principales factores a considerar para el inicio y mantención de la terapia son:

• Socioeconómicos: cuáles están disponibles
• Perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente
• Presencia de daño en órgano blanco, enfermedad cardiovascular clínica, enfermedad renal, diabetes.
• Variación de la respuesta individual a los medicamentos
• Interacciones con otros fármacos utilizados en patologías asociadas

A continuación se describen brevemente las principales familias de medicamentos antihipertensivos

Diuréticos
Son fármacos de gran utilidad en el manejo de la hipertensión arterial, de bajo costo, bien tolerados a dosis bajas y de probada eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares mayores. Los tiazídicos como la hidroclorotiazida, se deben utilizar en dosis de 25 mg como máximo para evitar la aparición de efectos adversos (intolerancia a la glucosa, hipokalemia, hiperuricemia, impotencia sexual ). Están especialmente indicados en ancianos con hipertensión sistólica aislada.
Los diuréticos de asa, como la furosemida, se deben emplear en los hipertensos con insuficiencia renal.

Bloqueadores beta
Son fármacos seguros, de bajo costo, eficaces en monoterapia o en combinación con diuréticos, antagonistas del calcio (dihidropiridinas) y a bloqueadores. Están contraindicados en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo y son enfermedad vascular periférica.

Inhibidores de la ECA
Son seguros, efectivos, más baratos que en sus comienzos, son especialmente útiles en la insuficiencia cardíaca y en la nefropatía diabética con proteinuria. Su efecto adverso más frecuente es la aparición de tos seca.

Antagonistas del calcio
Todos los subgrupos son eficaces y bien tolerados. Se deben utilizar aquellos de acción prolongada (retard) y evitar los de acción corta y rápida. Su indicación principal es la hipertensión sistólica aislada del anciano. Sus efectos adversos más comunes son la taquicardia, el edema maleolar y la rubefacción.

Antagonistas de angiotensina II
Son similares a los inhibidores de la ECA, pero no provovan tos seca. Aún son de costo alto.

Bloqueadores alfa
Son seguros y efectivos, aunque no se ha probado todavía su efecto sobre el riesgo cardiovascular. Se los utiliza preferentemente en dislipidemias, intolerancia a la glucosa y en pacientes con hipertrofia prostática benigna, por su efecto favorable sobre el músculo detrusor. Su efecto adverso principal es la hipotensión postural.

Otros medicamentos
Existen numerosos fármacos de acción central como la clonidina, reserpina, guanetidina y metildopa, y de acción periférica como la hidralazina y el minoxidil, pero por sus reconocidos efectos adversos son poco utilizados. Cabe destacar, sin embargo, que la metildopa y la hidralazina son fármacos empleados ampliamente en la hipertensión del embarazo.

Combinaciones medicamentosas favorables
Como principio ordenador general se establece que sus efectos hipotensores sean ejercidos por mecanismos distintos. Ejemplos de asociaciones efectivas son:

• Diurético + b bloqueador
• Diurético + IECA
• Antagonista del calcio + b bloqueador
• Antagonista del calcio + IECA
• a bloqueador + b bloqueador
• Diurético + b bloqueador + Antagonista del calcio
• Diurético + b bloqueador + IECA
• Otros tratamientos medicamentosos asociados con frecuencia, son los antiplaquetarios. Estos se deben usar a dosis bajas (80-150 mg) en pacientes de alto riego de enfermedad cardiovascular y que han alcanzado un buen control de la presión arterial y no tienen riesgo de sangrado.
• Hipolipemiantes: tienen un efecto aditivo en la disminución del riego de enfermedad coronaria en hipertensos.

Seguimiento
Durante el período de evaluación y estabilización del tratamiento, los controles serán más frecuentes y se utilizarán para reforzar la educación sobre la condición de hipertenso y sus implicancias, sobre todo en la calidad de vida, efectos adversos y necesidad de su empleo de por vida, a fin de lograr una buena adhesión a la terapia, la que puede experimentar muchas modificaciones a lo largo del tiempo.

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