Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es uno de los motivos más frecuente de consulta, tanto a nivel de consultorios del sistema público como en el sistema privado. En Chile, en la actualidad se notifican 70.000 infecciones urinarias al año y cada una de ellas prolonga la estadía en diez días cuando se diagnostica en el hospital. Más de 95% de las ITU son causadas por un solo agente bacteriano; alrededor de 40% de la población adulta ha tenido un episodio de ITU en su vida; 25% de las mujeres en edad fértil, es decir, entre 20 y 40 años de edad, va a presentar algún episodio; de ellas, un tercio va a recurrir a los seis meses de la infección inicial. Finalmente, entre 10 y 15% de las mujeres mayores de 60 años van a tener recurrencias frecuentes, pero menos de 5% corresponderá a recaídas y la mayoría serán reinfecciones.

La historia natural de la infección urinaria y de la bacteriuria sintomática es distinta según se trate de población de sexo femenino o masculino y según la etapa de la vida. 1% de los neonatos tienen bacteriuria y la mayoría de estos pacientes son de sexo masculino, debido a que la prevalencia de malformaciones de la vía urinaria es mucho más frecuente en los varones a esta edad. En la etapa escolar la ITU es más frecuente en las niñas, con una prevalencia aproximada de 1,6%, pero sólo 30% de estas pacientes tiene síntomas, lo que significa que 70% de las escolares que hacen infección urinaria tienen episodios asintomáticos; el problema es que casi 100% de estas niñas va a tener una ITU recurrente. Cuando la población de sexo femenino entra en la etapa reproductiva, aumenta la prevalencia de bacteriuria a medida que aumenta la edad; después de los 50 años comienza a aumentar la frecuencia en los hombres, generalmente asociado a problemas de próstata o uropatía obstructiva.

Etiología

Escherichia coli es el germen que se aísla con mayor frecuencia, tanto en población ambulatoria como en pacientes hospitalizados, pero en estos últimos se encuentran con cierta frecuencia otros gérmenes, como Proteus, Klebsiella o Pseudomona. También se pueden encontrar algunos contaminantes que son causas improbables de ITU, como Staphylococcus epidermidis, Corynebacteria, Lactobacillus, Gardnerella vaginalis y bacterias anaeróbicas. Es necesario conocer este grupo para interpretar en forma adecuada el resultado de los cultivos.

En la Figura 1 se muestra la entrada de la vagina, que normalmente está colonizada por lactobacilos, cuya presencia en la zona genital de las mujeres provee algún grado de protección. Entre 5% a 15% de las mujeres tienen colonización vaginal por cepas de Escherichia coli procedentes del tubo digestivo y colon, que infectan la vagina y la vejiga; sin embargo, se ha demostrado que esta colonización se produce por cepas de Eschericia coli que no tienen el grado de virulencia que tienen aquellas que causan la ITU sintomática, es decir, se asocian más bien a bacteriuria asintomática.

Figura 1. Diversas bacterias emergen del intestino y colonizan o infectan la vagina

Existen algunos factores patogénicos que favorecen la aparición de episodios de bacteriuria o infección urinaria; ninguno de ellos es más importante que los otros. Se ha visto que existe cierta susceptibilidad genética, ya que esta patología es más frecuente en personas portadoras de estado secretor ABO, grupo sanguíneo P, algunos haplotipos como el HLA 3 y en individuos de raza negra; sin embargo, esto siempre se acompaña de alguna susceptibilidad propia adicional, sea por comportamiento, uso de diafragmas o espermicidas, o prácticas de mala micción, como se ve en las mujeres, que tienden a retener la orina, lo que favorece que ciertas poblaciones susceptibles tengan mayor frecuencia de bacteriuria o ITU. En la población mayor, la deficiencia de estrógenos hace que las pacientes sean más susceptibles, pero esto se asocia a una mayor incidencia de cistocele, incontinencia urinaria y residuo post miccional en este grupo etario.

Clasificación

Es importante conocer las siguientes definiciones:

• Bacteriuria asintomática: es el aislamiento de un recuento significativo de bacterias, en una muestra apropiada, en una persona que no tiene síntomas.
• Infección urinaria no complicada: es un episodio de cistitis que ocurre en una mujer sana, que no tiene alteración anatómica ni funcional de la vía urinaria.
• ITU complicada: ITU que se asocia a alto riesgo de complicaciones, falla del tratamiento, como ocurre en pacientes con vejiga neurogénica, litiasis o inmunosuprimidos, como se verá más adelante.

La ITU complicada se presenta con mayor frecuencia en: pacientes con alteración anatómica o funcional de la vía urinaria; sexo masculino, por la posibilidad de que se genere prostatitis o por obstrucción de la vía urinaria; urolitiasis; diabetes mellitus; inmunosupresión; embarazo; síntomas de más de siete días de duración, a pesar del tratamiento; instrumentación reciente de la vía urinaria; edad avanzada; uso reciente de antibióticos y fracaso del tratamiento.

Patogenia

Las rutas de infección pueden ser la vía ascendente, que es la más frecuente, la vía hematógena o la extensión directa. No se sabe cuál es el mecanismo exacto por el cual los gérmenes ascienden desde la uretra a la vejiga, causando bacteriuria o infección sintomática; los determinantes de que esto ocurra son la virulencia del patógeno, el tamaño del inóculo y todos los defectos de los mecanismos de defensa que puede tener el organismo en el cual va a ocurrir la infección.

Con respecto a las defensas del aparato urinario, se sabe que el pH urinario bajo y la osmolaridad hacen que este ambiente sea inhóspito para las bacterias; el flujo urinario y la barrera mucosa también actúan como defensa: se ha visto que las células de la mucosa de la vejiga tienen cierta acción bactericida precoz, que se ejerce 20 a 30 minutos después de que se intoduce el inóculo, antes de que aparezcan los polimorfonucleares; además, normalmente existen inhibidores de la adherencia de las bacterias a la pared de la vejiga, como la proteína de Tamm Horsfall, algunos mucopolisacáridos, oligosacáridos, IgA y lactoferrina; mediadores inflamatorios, como leucocitos y citoquinas; en el hombre las secreciones prostáticas también contribuyen a la resistencia, ya que contienen sustancias antibacterianas.

Los factores de virulencia de las cepas de Escherichia coli uropatógena son: adhesinas, en especial las fimbrias tipo P, S y tipo 1, que se aíslan en 90% de las pielonefritis agudas causada por alguna E. Coli y permiten que el germen se adhiera a las células del uroepitelio; algunos serotipos (O:K:H); el polisacárido capsular K, que inhibe la fagocitosis; la hemolisina, que puede inducir o formar poros o perforaciones en la membrana celular; la producción de aerobactina y la resistencia a la acción bactericida del suero. Todos estos factores actúan en conjunto, ninguno de ellos indica por sí mismo que una determinada población tenga mayor riesgo de infección urinaria.

Piuria y bacteriuria en el examen de orina

La presencia de piuria, definida como el aumento del recuento de leucocitos en una muestra de orina, se puede determinar mediante dos exámenes. Se puede medir la tasa de excreción leucocitaria, que no se hace en la práctica, pero lo habitual es que las personas sanas eliminen menos de 400.000 leucocitos por hora, mientras que los pacientes con infección sintomática excretan tasas mayores; también se puede diagnosticar piuria por la presencia de más de 10 leucocitos/campo en el sedimento de orina o un recuento en cámara mayor de 10 leucocitos/ml, que es un método muy sensible, ya que en la mayor parte de las ITU hay más de 100 leucocitos/ml.

La otra forma de determinar la piuria es la prueba de estereasa leucocitaria, un método colorimétrico que puede detectar piuria aun cuando el recuento celular sea menor de 25 a 50 células/ml. Esta prueba tiene un valor predictivo positivo muy bajo, 50% y un valor predictivo negativo de 90%, pero si se combina con la prueba de nitritos, que tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad de 96%, la especificidad será mucho mayor, cercana a 100%, con un valor predictivo positivo de 84% y valor predictivo negativo de 98%.

La detección de la bacteriuria se puede hacer a través del sedimento urinario, si se observan más de 10 bacterias por campo de alto poder (40x); a través de la tinción de gram en una muestra de orina no centrifugada, en la cual, la presencia de más de una bacteria por campo de inmersión se correlaciona con recuentos mayores de 100.000 bacterias; o a través de la prueba de nitritos, que tiene una sensibilidad bastante baja (35 a 85%), con especificidad mayor de 92%, de modo que cuando es positiva indica que se han desdoblado los nitratos que normalmente están presentes en la orina, pero si es negativa no descarta infección o bacteriuria, ya que existen gérmenes que no desdoblan los nitratos y no se van a detectar a través de esta prueba, como algunas especies de estafilococo, enterococo y pseudomona.

Indicaciones de cultivo

Se debe solicitar un urocultivo en todos aquellos casos en que exista: sospecha de infección complicada; síntomas atípicos; falla del tratamiento inicial; síntomas recurrentes y factores de riesgo, como diabetes, diversión uretral, uso de sondas o inmunosupresión. La toma de muestra está estandarizada y es muy importante atenerse al procedimiento correcto; esto es tan importante que se preguntó en el examen médico nacional. Se debe hacer una desinfección local adecuada, con un buen aseo local; se debe minimizar el contacto con la mucosa genital; se debe eliminar la primera micción, tomando la muestra del segundo chorro; y se debe enviar a procesar de inmediato, si no es posible refrigerar a 4ºC. Para interpretar el urocultivo se debe: evaluar la técnica de la muestra; conocer los gérmenes que causan infección y distinguirlos de los gérmenes contaminantes de la orina; correlacionar con la presencia de piuria y células epiteliales escamosas; ver si el paciente tiene síntomas, porque una bacteriuria sin síntomas es distinta a una infección urinaria sintomática, en cuanto a diagnóstico y tratamiento; por lo tanto, se debe determinar si existe una bacteriuria significativa.

Bacteriuria significativa, según las guías americanas, se considera así cuando en una paciente asintomática se aíslan más de 10 elevado a 5 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, por lo menos en dos muestras. Si la mujer que presenta síntomas no se requiere un recuento mayor de 10 elevado a 5 UFC. Estos valores se obtuvieron en estudios realizados en mujeres con pielonefritis en los que se observó que había 30 a 40% de pacientes que tenían episodios sintomáticos, con recuentos bajo este nivel. En el hombre, si hay síntomas se considera como recuento positivo a más de 10 elevado a 3; en el paciente cateterizado, más de 10 elevado a 2; y cualquier recuento es positivo si se obtiene la muestra por punción suprapúbica.

Piuria es la presencia de un número elevado de leucocitos, que evidencia inflamación del tracto genitourinario, lo que se puede asociar a bacteriuria, pero puede haber piuria sin bacteriuria. La bacteriuria asintomática ocurre en 30% de las mujeres jóvenes, 30 a 70% de las mujeres embarazadas, 70% de los diabéticos, 90% de los ancianos que están en instituciones. Asimismo, tienen piuria y bacteriuria 90% de los hemodializados, 35 a 75% de los pacientes que han tenido un catéter a corto plazo y, en la práctica, 100% de los pacientes que usan un catéter a permanencia. En la Tabla I se muestran con detalle las prevalencias en mujeres sanas, embarazadas, pre y postmenopáusicas, pacientes diabéticos, personas ancianas, etc.

Tabla I. Prevalencia de bacteriuria asintomática en poblaciones seleccionadas (IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40, 1 March, 645)

En cuanto a la microbiología de la bacteriuria asintomática, es habitual que se trate de cepas de Escherichia coli que carecen de los factores de virulencia mencionados, es decir, son cepas más “benignas”. Pueden aislarse otros gérmenes, como algunas enterobacterias tipo Klebsiella, estafilococo, etc, pero lo más frecuente es que sean cepas de Escherichia coli de baja virulencia, lo que significa que la bacteriuria asintomática en una mujer joven, sana, sin alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria y que no esté embarazada, carece de indicación de búsqueda o tratamiento.

Las guías americanas del año 2005 hicieron algunas recomendaciones basadas en la evidencia, que se clasificó en estudios prospectivos, controlados y aleatorios hasta opiniones de expertos.

La guía I establece que el diagnóstico de bacteriuria asintomática se basa en el resultado del cultivo de una muestra recolectada de una forma que asegure que no hay contaminación (A-II). Si la mujer no tiene síntomas se requieren dos muestras con recuentos mayores de 10 elevado a 5 UFC para hacer el diagnóstico. En hombres se necesita más de 10 elevado a 5 UFC, pero sólo una muestra.

La guía II establece que la piuria acompañada de bacteriuria asintomática no es indicación de tratamiento antimicrobiano (A-II). Existe evidencia sólida de que cuando esta población de pacientes recibe tratamiento, surgen dos problemas: por un lado, no disminuye la frecuencia de recurrencia de bacteriuria, no disminuye la frecuencia de aparición de infección urinaria sintomática ni disminuyen las hospitalizaciones por infección; y por otro lado, el uso indiscriminado de antibióticos en poblaciones que no necesitan ser tratadas favorece la emergencia de resistencia.

La guía III establece qué hacer con la bacteriuria en la mujer embarazada, donde la situación es muy distinta, porque el riesgo de hacer una pielonefritis es muy alto, casi 100% de los casos. Por lo tanto, esta guía, que se basa en estudios prospectivos, aleatorios y controlados, recomienda que se debe buscar bacteriuria en forma precoz en el embarazo, al menos una vez; si el resultado del cultivo es positivo, de acuerdo a los criterios anteriores, se debe tratar por tres a siete días. Después del tratamiento se debe controlar la bacteriuria en forma periódica, porque tiende a recurrir. En aquellas pacientes en que el estudio de bacteriuria precoz en el embarazo dio un cultivo negativo no se recomienda continuar buscando en el resto del embarazo, excepto si presenta un episodio sintomático.

La conducta en los pacientes diabéticos es un tema que genera controversia; muchos dicen que la bacteriuria asintomática en el diabético se debe tratar, sin embargo en muchos trabajos, con seguimientos de 18 meses a 14 años, no se ha encontrado ninguna diferencia en frecuencia de ITU, mortalidad o progresión de las complicaciones asociadas a diabetes, incluyendo la neuropatía, entre pacientes bacteriúricas y no bacteriúricas. Por lo tanto, la guía americana establece que la búsqueda para el tratamiento de la bacteriuria asintomática, en mujeres diabéticas, no tiene ninguna indicación, según evidencia de primer nivel (A-I). En la Fig. 2 se muestra un gráfico de un trabajo publicado en la Revista Internacional de Infectología, en el que se observa la proporción de pacientes sin infección sintomática en relación al tiempo, en pacientes que tenían bacteriuria asintomática y que se asignaron a tratamiento o placebo. No hubo diferencia en tratar con terapia antimicrobiana o placebo a pacientes diabéticos, siendo grupos comparables en edad y sexo.

Figura 2. Proporción de mujeres diabéticas que permanecieron sin ITU sintomática: comparación de tratamiento con terapia antimicrobiana o placebo

Respecto a la bacteriuria asintomática, su búsqueda y/o tratamiento no se recomienda en mujeres premenopáusicas, población diabética, poblaciones añosas, ancianos en hogares, personas con daño neurológico y pacientes con catéter in situ. Sí se recomienda buscar la presencia de gérmenes cuando un paciente va a ser instrumentalizado en la vía urinaria, si se va a hacer un procedimiento urológico y si hay riesgo de sangrado de la mucosa. En estos casos la bacteriuria se debe buscar y tratar antes del procedimiento. También, a pesar de que la evidencia es más débil y se basa solamente en opiniones, no en estudios grandes, en aquellas mujeres que han tenido una sonda que se ha retirado, cuando persiste la bacteriuria a las 48 horas se debería considerar tratamiento.

Manejo de las infecciones urinarias sintomáticas

Los gérmenes de la infección complicada y no complicada son distintos. Las infecciones no complicadas se asocian en 70 a 95% de los casos a cepas de Escherichia coli que son capaces de unirse la uroepitelio de la vejiga y, en algunos casos, de invadir el tejido renal. En las infecciones complicadas predomina Escherichia coli, pero comienzan a aparecer otros gérmenes como Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter, etc. (Infect Dis Clin N Am 17 (2003) 303–332).

En cuanto a la historia natural de la ITU sintomática, en la mayoría de las mujeres jóvenes y sanas la infección se va a resolver en forma espontánea en pocos días, aunque algunas pacientes pueden persistir con síntomas mucho tiempo. El significado de la infección urinaria no complicada está dado principalmente por la morbilidad que causan los síntomas a la paciente: la molestia al orinar, la sensación de pujo y la poliaquiuria. Los pacientes que tienen una infección no complicada, que se tratan con antibióticos y los microorganismos son resistentes, sólo en forma ocasional progresan a pielonefritis; y no hay evidencia que las infecciones recurrentes, en ausencia de alteración funcional o anatómica del árbol urinario, lleven a enfermedad renal.

Para decidir el tratamiento que se va a aplicar en una determinada población se deben considerar varios factores:

• La realidad local, en cuanto al espectro antimicrobiano y la resistencia a antibióticos, factor que es muy variable según el área geográfica.
• La duración de los niveles urinarios del antibiótico que se va a administrar.
• El efecto del antimicrobiano en la flora vaginal y fecal es de suma importancia, porque aquellos antibióticos que no alteran la flora local tienen una tasa de curación mucho más alta: por ejemplo, sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas, etc. Los agentes que alteran la flora del tracto vaginal, como amoxicilina o cefalosporinas de primera generación, pueden aumentar las posibilidades de reinfección.
• Los efectos adversos de los antibióticos.
• La resistencia intrínseca de cada uno de ellos.

En cuanto al diagnóstico, se exige un recuento de colonias mayor de 10 elevado a 5 UFC/ml, pero, considerando que un tercio de los pacientes con cistitis pueden tener recuentos bajos de colonias, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas dice que, por consenso, se debe considerar cistitis a la infección urinaria sintomática con más de 10 elevado a 3 UFC/ml. Esto ha sido un tanto controvertido, pero se basa en estudios realizados en pacientes con pielonefritis. En una mujer joven, sana, que no tiene ninguna alteración de la vía urinaria, no es necesario realizar urocultivo en un primer episodio de infección urinaria, es decir, se puede hacer una terapia empírica; pero es obligatorio hacerlo en pacientes con pielonefritis o cuando la probabilidad de infección es baja, pero hay sospecha (Gupta , Am J Med 2002; Bent , JAMA 2002; Rubin, Clin Infec Disease 1992).

Los datos de la resistencia, a nivel mundial, para los fármacos que tradicionalmente se han utilizado para tratamiento de la ITU, indican que el cotrimoxazol (trimetoprim-sulfa) tiene una tasa altísima de resistencia en los Estados Unidos (20%); el hecho de que en un país haya más de 20% de resistencia de un antibiótico para el tratamiento de una infección urinaria hace que ese antibiótico no sea elegible para tratamiento. En Europa la resistencia alcanza a 35%. En cuanto a las quinolonas, se ha observado un aumento sostenido de la resistencia en los últimos años, alcanzando 37% en países europeos, debido al uso indiscriminado; es indiscutible que la quinolona es un excelente medicamento para el tratamiento de la infección urinaria, pero el uso indiscriminado ha llevado a la emergencia de resistencia. Los betalactámicos en general no se recomiendan, por su alta resistencia. La nitrofurantoína, que es uno de los antibióticos más antiguos, tiene una excelente actividad, pero sólo contra cepas de Escherichia coli. Frente a gérmenes no coli hay resistencia en 40% de los casos. La gentamicina en la práctica no tiene resistencia, pero frente a la nitrofurantoína presentan resistencia todas las enterobacterias (klebsiellas, proteus, etc).

En infecciones urinarias no complicadas, según la revisión de 337 estudios, las guías establecen que:

• La terapia de un día o de una dosis de antibióticos es menos efectiva en erradicar la bacteriuria que tratamientos de mayor duración, sea con cotrimoxazol, quinolonas o betalactámicos.
• Una terapia de tres días es equivalente en eficacia a terapias de mayor duración para esos grupos de antibióticos, y es mejor tolerada.
• Los betalactámicos son menos efectivos.
• Las cefalosporinas de tercera generación son estables contra betalactamasa y tienen una concentración que en general se mantiene sobre los niveles mínimos. Son menos efectivas contra los grampositivos y no erradican al Stafilococo saprophitycus.
• La nitrofurantoína debiera ser usada sólo en cistitis no complicada, no es útil en terapias cortas, su vida media es de sólo 20 minutos.
• Las quinolonas: una dosis es menos efectiva que tratamientos más largos y no se recomiendan para terapia empírica inicial, salvo en zonas donde la resistencia supera a 20% para antibióticos del grupo cotrimoxazol u otros.

En la Tabla II se muestra la guía, con la categoría de evidencia para cada recomendación; y en la Tabla III se resumen las terapias recomendadas, con la duración y dosis correspondientes.

Tabla II. Cistitis no complicada: Recomendaciones generales (IDSA Uncomplicated UTI Treatment Guidelines)

Tabla III. Cistitis no complicada: terapia antimicrobiana oral recomendada (IDSA Uncomplicated UTI Treatment Guidelines)

En cuanto al tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, éste no debe ser inferyor a 14 días de terapia; un tratamiento de 10 días puede ser insuficiente y llevar a recurrencia, complicación o emergencia de resistencia. La bacteriología indicará el medicamento que se va a utilizar. Si es un caso grave se debe hospitalizar al paciente y tratar con antibióticos parenterales, como quinolonas, aminoglicósidos o cefalosporinas; las dosis e intervalos se resumen en la Tabla IV.

Tabla IV. Regímenes parenterales para la pielonefritis aguda no complicada (IDSA Uncomplicated UTI Treatment Guidelines)

En el embarazo, la bacteriuria es más frecuente en mujeres que han tenido bacteriuria en etapa escolar. Tal como se dijo, 1,6 a 5% de las niñas tienen episodios de bacteriuria y 70% son asintomáticas, pero las mujeres que hacen bacteriuria en el embarazo son las que han tenido bacteriuria en la etapa escolar. La frecuencia general en las mujeres embarazas es de 4,1 %; si no se trata ocurrirá una infección sintomática y 30% de las pacientes desarrollarán una pielonefritis. En la Tabla V se muestran los antibióticos recomendados por los Anales de Farmacología, con las dosis que se pueden utilizar en las pacientes.

Tabla V. Regímenes antimicrobianos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo (The Annals of Pharmacotherapy, 2004, vol 38)

Frente a una pielonefritis aguda no complicada se debe evaluar el germen y su susceptibilidad a los antibióticos, de modo que siempre se debe solicitar urocultivo. Los hemocultivos se solicitan sólo en los pacientes que se hospitalizan, en quienes 20% de los hemocultivos son positivos. En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile la positividad es de 30% a 35% en los pacientes que están hospitalizados. El tratamiento antibiótico no debe ser menor de dos semanas y se debe controlar con urocultivo posteriormente. Se dice que la resolución clínica es esperable en 48 a 72 horas, pero a veces demora mucho más, en especial en pacientes que están hospitalizados, que por lo general presentan mejoría clínica después de cinco a seis días de terapia bien llevada. Se recomienda realizar ecografía o TAC en todos los pacientes que: no respondan al cuarto día de tratamiento; estén hospitalizados; hayan tenido una pielonefritis previa; presenten clínica atípica (hematuria prolongada, dolor cólico); tengan antecedente de infecciones urinarias en la infancia.

En caso de ITU complicada, siempre se debe solicitar urocultivo, porque en estos casos la flora es más variada y presenta mayor resistencia antibiótica; se debe prescribir tratamiento prolongado, mínimo 10 días, con antibióticos empíricos de mayor espectro; se debe estudiar y corregir las alteraciones subyacentes. Finalmente, es indispensable controlar con urocultivo post tratamiento y se podría considerar la profilaxis antibiótica para frenar la infección urinaria complicada.

ITU recurrente

30% de las mujeres jóvenes con cistitis presentan episodios recurrentes, las que en algunos casos se asocian a factores genéticos y ambientales, como por ejemplo la actividad sexual, a pesar de que esto ha sido un tema bastante controvertido en la literatura. Se dice que las personas que tienen episodios de infección en relación a la actividad sexual tienen un factor propio que las haría intrínsecamente más susceptibles a presentar episodios de ITU. Si la recaída ocurre dentro dos semanas posteriores al tratamiento se debe estudiar la vía urinaria y tratar por dos a seis semanas, de acuerdo al caso; si se trata de una reinfección, como ocurre la mayoría de las veces, por lo general no se encuentra tiene ninguna alteración anatómica o funcional, pero sí se encuentra cuando la paciente recae.

La recomendación para la prevención establece que se debe hacer profilaxis continua o postcoital, de acuerdo a la situación que condiciona el episodio de infección, cuando la paciente tiene tres o más ITU al año. Como medidas generales se debe efectuar la micción postcoital y tratar de no usar diafragma o espermicidas; además, las mujeres postmenopáusicas deben usar estrógenos, ya que esto favorece la actividad del lactobacilo, que de alguna manera protege de la ITU. Se ha descrito que el jugo de frambuesa tendría un efecto protector de ITU, por acción del componente proanthocianidina. Para la profilaxis se puede elegir nitrofurantoína, 50 ó 100 mg o cotrimoxazol. Cuando se trata de ITU postcoital se podría recomendar una dosis de cotrimoxazol o nitrofurantoína después del episodio; la eficacia, o las infecciones esperadas, son similares con ambos fármacos. Las quinolonas y las cefalosporinas se deben dejar como tercera o cuarta elección.

La ITU en hombres se trata, durante mínimo 10 a 14 días, en los siguientes casos:

• En menores de 50 años si son homosexuales, tienen pareja colonizada con uropatógenos o son portadores de SIDA con recuento de linfocitos CD4 igual o menor de 200/mm3.
• En mayores de 50 años, cuando tienen adenoma o cáncer de próstata, cateterización vesical, deterioro orgánico cerebral.
• En casos de ITU recurrente, por el riesgo de prostatitis.