Resumen

Introducción

En esta exposición se tratará sobre la epidemiología y algunos aspectos de la patogenia del asma; se hará un recordatorio de las pautas de diagnóstico clínico y de laboratorio; se revisarán las guías de la Iniciativa Global contra el Asma (GINA) dentro del contexto nacional y se analizará un aspecto importante en el tratamiento de esta enfermedad, que es el de la calidad de vida y la educación del paciente y de su medio. Todo esto, con el objetivo de obtener un consenso sobre la definición de asma bronquial para, de esta manera, ofrecer una atención integral al paciente asmático, que incluya un tratamiento farmacológico correcto, una calidad de vida adecuada y un seguimiento pertinente. La idea es aprender a tratar a pacientes, no enfermedades, e intentar iniciar una red del paciente asmático.

Epidemiología

El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa morbilidad y mortalidad. En las dos últimas décadas se ha visto un incremento importante de esta patología, que ha llegado a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, en especial en los países desarrollados y en la población infantil. Es causa de gran ausentismo escolar y laboral; afecta a los niños y a la población mayor; y también ha ido aumentando en gravedad y letalidad, es decir, en la actualidad hay más asmáticos, más asmáticos graves y estos últimos se mueren más que antes. Además, la enfermedad provoca elevados gastos en salud, ya que en muchos casos el tratamiento adecuado del paciente asmático se debe mantener de por vida; así, en países desarrollados, como España, se gasta 1% a 2% del presupuesto de salud en programas de asma. Se proyecta que los países en vías de desarrollo, como Chile, tendrán un incremento de las consultas por asma, de modo que es importante considerar que el asma no controlada es costosa y que la inversión en fármacos preventivos podría disminuir los costos en atención de urgencia.

En la Figura 1 se muestra un esquema de la Asociación Global Mundial contra el Asma (Global Initiative for Asthma), en el que Chile aparece con una tasa de mortalidad de 3,5 por 100.000 habitantes, lo que no es tan malo en el contexto general, pero hay que recordar que estos datos pueden ser parciales.

Figura 1. Mortalidad mundial por asma.

Si se observa la prevalencia de asma clínico, definido como el paciente que consulta por tos, sibilancias o disnea o al que se le ha hecho el diagnóstico de asma en el último año, en Chile la cifra es de 5,1% de prevalencia, es decir, de cada 100 pacientes que consultan, al menos cinco presentan el cuadro clínico de asma (Fig. 2).

Figura 2. Mapa mundial de la prevalencia de asma clínico.

En la Figura 3 se muestran datos del estudio ISAAC, publicado en la revista Lancet en 1998, sobre la variación mundial de la prevalencia de síntomas asmáticos. Chile participó en este estudio con dos grupos: niños de seis a siete años y niños de trece a catorce años, unos 5.000 niños en total. Si se observa la respuesta a preguntas que se hicieron en las encuestas a nivel mundial, como presencia de asma alguna vez, sibilancias, despertar por sibilancias y sibilancias posteriores al ejercicio, se puede ver que estamos sobre 10% de prevalencia, lo que significa que de cada cien niños de hasta catorce años de edad, al menos diez presentan síntomas de asma bronquial.

Figura 3. Variación mundial en la prevalencia de síntomas asmáticos. International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) (Lancet).

En el estudio AIRLA (Control del Asma en América Latina), en el que participaron varios países de la región y cuyos resultados se publicaron en la revista de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2005, también se señaló que el asma es una enfermedad importante. Chile participó con cien pacientes y se comprobó una prevalencia de 32% de asma grave, lo que significa que nuestros pacientes son más graves o no cumplen las indicaciones. Pero más preocupante fue lo que se encontró en cuanto a los objetivos que el médico debe lograr cuando trata a un paciente con asma: que tenga síntomas crónicos mínimos, episodios infrecuentes, que no presente consultas en el servicio de urgencia, que no utilice beta-agonistas, que no presente limitación física y que su función pulmonar sea normal. En América Latina, 56% de los pacientes presentaban síntomas nocturnos; 45% tenían trastornos del sueño; 63% eran sintomáticos; 58% consultaron de urgencia; 56% habían usado beta-agonistas en el último mes; 75% presentaban limitación física y 53%, función pulmonar anormal; es decir, más de la mitad de los pacientes con asma no cumplían con los requisitos para considerarlos como pacientes tratados en forma adecuada. En suma, en América Latina no se están cumpliendo las metas del tratamiento del asma, por lo que es importante retomar este tema (Tabla I).

Tabla I. Control del asma en América Latina. AIRLA (PAHO 2005).

En Chile, entre 81% y 95% de la población asmática tiene acceso a un tratamiento adecuado, pero no se sabe cuántos de estos pacientes realizan bien el tratamiento, en cuántos se realiza un seguimiento adecuado ni cuántos cumplen con los objetivos de las normas internacionales para considerar que está bien tratado, pero sería cerca de 50%, que es el promedio regional de América Latina.

La incidencia de asma va en aumento en todo en el mundo. Algunos datos señalan que la incidencia llegó a sus niveles más altos entre 1960 y 2000, en especial en los países en vías de desarrollo, que posteriormente se ha estabilizado y que este aumento ocurrió más en áreas urbanas que rurales. En Chile, en 1981, la prevalencia de asma en escolares fue de 7,5%; en 1993, la cifra subió de acuerdo con la edad, llegando a 26%, 21% y 17% en los grupos de 6, 12 y 16 años, respectivamente. El estudio ISAAC de 2000 demostró que en Chile la prevalencia está entre 10% y 17% y que afecta más a los niños en edad escolar, quienes se convertirán en asmáticos adultos a mediano o corto plazo.

Es posible que el incremento en las cifras de asma se deba a una mejoría en las técnicas y criterios diagnósticos, pero también pueden influir algunos factores, como el hábito tabáquico materno: se ha visto que los recién nacidos de madres tabáquicas tienen función pulmonar disminuida, niveles de inmunoglobulina E elevados y presentan mayor hiperreactividad bronquial, de modo que si estos niños tienen un genotipo asmático, será más probable que manifiesten asma en la niñez; también se ha dicho que el reemplazo de la leche materna por la leche artificial favorece el desarrollo de asma bronquial, es decir, la lactancia natural tendría un efecto protector; y se ha descrito que algunas infecciones como el sarampión, al igual que la vacuna BCG o la hepatitis A, pueden proteger a una persona con predisposición genotípica contra el desarrollo de la enfermedad, mientras que algunas enfermedades respiratorias, como las infecciones por parainfluenza, rinovirus y virus respiratorio sincicial, pueden favorecer la expresión del genotipo asmático.

Patogenia del asma

No todos los niños que presentan síntomas de asma van a llegar a ser adolescentes asmáticos, ni todos estos persistirán con esta condición en la edad adulta. Esto significa que existen varios fenotipos asmáticos:

• Algunos individuos presentan sibilancias transitorias durante la infancia, pero no desarrollarán asma, porque estas sibilancias no se deben a un fenómeno atópico.
• Hay otros, en cambio, que tendrán sibilancias relacionadas con atopia y es probable que desarrollen asma en la etapa adulta.
• Otros enfermos presentarán asma de inicio tardío, después de los cinco años; en 30% de los casos, ellos serán asmáticos durante la vejez.
• Por último, algunos pacientes desarrollarán asma durante la etapa adulta, de distintos tipos: asma intrínseca, inducida por ácido acetilsalicílico u ocupacional.

En suma, existen varios patrones asmáticos; algunos se van a manifestar durante la infancia, otros durante la adolescencia y otros, incluso, durante la edad adulta, pero la predisposición para ser asmático se comienza a gestar en la vida intrauterina, a medida que dentro del sistema inmunológico fetal se van desarrollando los linfocitos T helper 2 (Th-2), los que después del nacimiento pueden seguir dos caminos: por uno de ellos, la exposición a factores ambientales o a sarampión, hepatitis o BCG determinará que esta inmunidad tipo 2 varíe a inmunidad tipo 1, que es inocua del punto de vista alérgico; por el otro camino, la exposición a algún factor ambiental durante la infancia dará inicio a un estado inflamatorio de la vía aérea asociado a síntomas asmáticos, estado que se puede resolver durante la infancia o puede continuar hasta la edad adulta y acompañarse de fenómenos de remodelación de la vía aérea y por ende, asma persistente e hiperreactividad bronquial (Fig. 4).

Figura 4. Patogenia del asma.

Si bien no hay una relación directa entre el aumento de asma y la contaminación ambiental, se sabe que los incrementos en los niveles de sulfuro u óxido nitroso se asocian a aumento de las consultas de urgencia de los pacientes asmáticos, que existe una relación entre los altos niveles de óxido nitroso y ozono y la mortalidad del asma y que cuando los niveles de óxido nitroso y algunos peróxidos están elevados, aumenta el uso de broncodilatadores por parte de los pacientes. Otro de los argumentos que se esgrimen para explicar el aumento de la incidencia del asma son los cambios en la dieta, que en occidente se caracteriza por menor consumo de vegetales y productos naturales. En un estudio se encontró que, al disminuir el consumo de estos alimentos, la incidencia de asma aumentó en forma exponencial.

En la Figura 5 se resume la patogenia del asma desde el punto de vista inmunológico. Existe una susceptibilidad genética, sobre la cual actúan factores ambientales que alteran el medio inmunológico y determinan aumento en la expresión de los linfocitos Th-2, dando origen al estado atópico, en el que la enfermedad asmática se expresa como inflamación, hiperreactividad y obstrucción de la vía aérea. A nivel molecular, el antígeno se une a una célula presentadora, la que estimula a un linfocito T nativo a nivel de la mucosa respiratoria. Si este linfocito T nativo monta una respuesta Th2, un sinnúmero de mediadores químicos, o citoquinas, estimulará la liberación de inmunoglobulina E y de sustancias desde los mastocitos, basófilos y eosinófilos, con lo que se generará un acúmulo de mediadores de inflamación, que causarán hiperreactividad bronquial, obstrucción de la vía aérea y sintomatología asmática. Si el linfocito T nativo determina una respuesta Th1, se producirá inmunidad celular e inflamación por neutrófilos y no se desencadenará asma. Aún no se sabe por qué un individuo va a la vía Th-2 y no a la vía Th-1. En resumen, el asma bronquial es un desequilibrio entre los mediadores de inflamación (mediadores lipídicos, citoquinas, péptidos, oxidantes) y los mediadores antiinflamatorios (IL-10, IL-1RA, INF G, IL-12, 1L-18, PGE 2), a favor de los primeros.

Figura 5. Inmunopatogenia del asma.

Las consecuencias de este proceso inmunológico y de la liberación de citoquinas en el sistema respiratorio se puede ver en la Figura 6, en la que se observa un árbol bronquial normal, con bronquio, músculo liso, glándulas mucosas y espacios alveolares y se comparan estas estructuras con las de un paciente asmático, en el que se observa contracción e hipertrofia de la musculatura, hipertrofia del tejido glandular, secreción de moco dentro de los bronquios y dilatación de los espacios alveolares distales. Al ver esto se entiende que es casi imposible que el asmático pueda respirar en forma normal. Otra consecuencia es la remodelación, que consiste en cambios estructurales causados por la inflamación persistente, que genera fibrosis del tejido epitelial bronquial; cuando se llega a esta etapa el proceso es irreversible y la respuesta del paciente es escasa, aunque se utilicen los mejores medicamentos.

Figura 6. A: Esquema árbol bronquial normal. B: Esquema árbol bronquial paciente asmático.

Definición de asma

El concepto de asma ha sido evolutivo. Hasta 1975 se consideraba que el asma se producía por una contracción de los bronquios; con el advenimiento de la fibrobroncoscopía y el lavado broncoalveolar se descubrió que además existe una inflamación crónica de la vía aérea, que genera la sintomatología; posteriormente, el progreso en las técnicas de biopsia bronquial llevó a reconocer que lo que se creía en la década de 1990, en el sentido de que el asma es una enfermedad reversible, no era exacto, ya que algunos pacientes desarrollaban algún grado de fibrosis y remodelación de la vía aérea secundarias a la inflamación crónica repetitiva, lo que explica que con el tiempo, el paciente asmático no controlado presente obstrucción persistente.

Hoy, el asma bronquial se define como una inflamación crónica de la vía aérea en la que participan varios grupos celulares y sus productos; esta inflamación crónica provoca un incremento de la hiperreactividad bronquial, que conlleva episodios frecuentes de sibilancias, disnea y tos, en especial en la noche o temprano por la mañana. Es decir, la definición fisiopatológica deriva en una definición clínica. La hiperreactividad produce los síntomas de sibilancias, tos y disnea y estos episodios se asocian habitualmente a una condición de limitación del flujo aéreo difusa, variable y muchas veces reversible, sea en forma espontánea o con tratamiento. Esta es la definición de la GINA.

Para simplificar esto se puede considerar al asma bronquial como una inflamación, cuyas consecuencias constituyen las alteraciones características de la enfermedad: primero, esta inflamación produce hiperreactividad bronquial, lo que significa que existe un aumento de la respuesta normal de los bronquios frente a determinados alergenos; esta respuesta determina una limitación del flujo aéreo, es decir, una reducción del calibre bronquial; y esto causa una dificultad para el tránsito del aire, lo que produce la sintomatología. La inflamación siempre está presente y cuando está presente constituye un factor de riesgo para desarrollar asma.

Esta enfermedad se subdiagnostica en los adultos, en especial en la tercera edad; no es raro que los pacientes peregrinen por cirujanos y gastroenterólogos y que reciban tratamientos de reflujo, gastritis o cualquier otra enfermedad respiratoria antes de que se descubra que padecen asma. Esto se debe a que los pacientes toleran mucho su sintomatología, porque la limitación del flujo aéreo para ellos es su estado normal y muchos no saben lo que es tener la vía aérea despejada; además los síntomas son inespecíficos, por lo que es fácil confundir la sintomatología asmática con un resfrío, influenza, rinitis o cualquier infección respiratoria alta. Debido a esto, los tratamientos pueden ser erróneos.

Un buen enfoque consiste en considerar que todo paciente que presente sibilancias, sea niño o adulto, es un asmático y debe ser estudiado en forma acuciosa, hasta que se logre confirmar o descartar el diagnóstico.

Figura 1. Mortalidad mundial por asma.

Figura 2. Mapa mundial de la prevalencia de asma clínico.

Figura 3. Variación mundial en la prevalencia de síntomas asmáticos. International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) (Lancet).

Tabla I. Control del asma en América Latina. AIRLA (PAHO 2005).

Figura 4. Patogenia del asma.

Figura 5. Inmunopatogenia del asma.

Figura 6. A: Esquema árbol bronquial normal. B: Esquema árbol bronquial paciente asmático.

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