Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XI Curso de Educación Continua en Medicina Interna 2006, realizado desde el 26 de mayo al 30 de septiembre de 2006 y organizado por Departamento de Medicina del Hospital Clínico U. de Chile. Directores: Dra. Leticia Elgueta, Dr. Miguel Fodor.
La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre en el año 1700, como lesiones saculares del colon; posteriormente se ha publicado una amplia gama de estudios sobre esta patología, que abarca tanto el punto de vista médico como quirúrgico.
Para hablar de enfermedad diverticular es necesario tener claros algunos conceptos. Primero, el término diverticulosis se refiere sólo a la presencia de divertículos en el colon en un paciente asintomático; sólo si aparecen síntomas asociados a estos divertículos se constituye la enfermedad diverticular. La diverticulitis es la evidencia de inflamación del divertículo, que se manifiesta con fiebre, taquicardia o dolor abdominal, con o sin signos o síntomas localizados; por último, se habla de diverticulitis complicada cuando existe evidencia de perforación, absceso, fístula, estenosis u obstrucción.
La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:
La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas de la diverticulitis según sus complicaciones:
La prevalencia de esta patología es difícil de evaluar, debido a que la mayoría de los estudios han incluido a personas sintomáticas; sin embargo, la mayor parte de las personas que la presentan son asintomáticas y el diagnóstico se realiza en forma incidental, en el curso de estudios de imágenes y endoscópicos.
Los factores de riesgo asociados a la presencia de divertículos son la edad avanzada, el bajo consumo de fibra en la dieta y el vivir en sociedades occidentales. En el caso de la diverticulitis, los factores de riesgo son la obesidad en pacientes jóvenes y la inmunosupresión primaria o secundaria. Por último, la hemorragia diverticular se ha asociado con el uso de antinflamatorios no esteroidales (AINES). Lo que significa que estos fármacos no sólo aumentan el riesgo de patología gástrica, sino que también se asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja.
En la Figura 1 se analiza la tendencia de los últimos 20 años en cuanto a número de casos; se puede ver que entre los años 1986 y 1992 se produjo un punto de quiebre, ya que hasta ese momento el número de pacientes que tenía alguna evidencia de enfermedad diverticular era bastante bajo, pero después comenzó a aumentar en forma significativa: en el año 1986 la prevalencia fue de 2,4/ 100.000 habitantes, alcanzando 3,8/100.000 habitantes en el año 2000. Sin embargo, este aumento se debe analizar en el contexto del grupo etario, ya que las personas entre la tercera y cuarta década de la vida tienen sólo 29% de riesgo de tener enfermedad diverticular y alguna de sus complicaciones, a diferencia de los pacientes en la sexta o séptima década de la vida, de los cuales, 66% tiene enfermedad diverticular. Cuando se observa lo que ocurre por sexos, se aprecia una diferencia significativa a favor de las mujeres (Figura 2). Por lo tanto, el aumento observado en los últimos años se puede atribuir exclusivamente a la mayor edad de la población a nivel mundial.
Figura 1. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)
Figura 2. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia según sexo (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)
La enfermedad diverticular también se puede evaluar según el número de consultas y hospitalizaciones. A partir de los 40 a 54 años de edad aumentan en forma importante las hospitalizaciones por enfermedad diverticular, mientras que en los menores de 44 años esta patología es poco frecuente. Pese a todos los avances en el conocimiento de esta patología y en la comprensión de su fisiopatología, lo que ha permitido desarrollar mejores antibióticos, radiología intervencionista, cirugías por vía laparoscópica, etc, la mortalidad no ha variado considerablemente en los últimos 30 años, tanto para hombres como para mujeres.
El grupo étnico también es un factor importante, ya que existen diferencias significativas en la enfermedad diverticular entre la población occidental y la población asiático-africana, con una frecuencia de 45% en la primera versus 4 a 25% en la segunda y no sólo hay diferencias en cuanto a la prevalencia, sino también en cuanto al área anatómica que se compromete; así, en la población occidental el área afectada es el colon descendente y sigmoides en 90 a 95% de los casos, mientras que el compromiso de colon izquierdo es mucho menos frecuente (12%) en la población asiático-africana, en la cual, en 70% de los casos la enfermedad se ubica en colon ascendente, localización que se encuentra en sólo 2,5 a 15% en la población occidental. Estas diferencias no sólo tendrían relación con un factor genético, sino también con los hábitos alimentarios, ya que cuando la población asiático-africana migra hacia el occidente y cambia sus hábitos, también aumenta la frecuencia de la enfermedad.
En cuanto a la relación entre la fibra que se ingiere y el desarrollo de enfermedad diverticular colónica, no sólo influye la cantidad de fibra, sino también con la calidad de ésta; así, las personas que consumen más fibra vegetal tienen menor frecuencia de la enfermedad 12% versus 33%). También existe mayor riesgo asociado al uso de AINES, el que aumenta la probabilidad de hemorragia diverticular y perforación.
En relación a la inmunosupresión, condición que se observa cada vez con mayor frecuencia, ya sea en pacientes usuarios de corticoesteroides, drogas inmunosupresoras o portadores de patologías crónicas, la prevalencia de enfermedad diverticular es similar a la población inmunocompetente, es decir, no hay mayor riesgo cuantitativo, pero el comportamiento de la enfermedad en estos pacientes es diferente, ya que presenta mayor riego de perforación (43 versus 14%), cirugía (58 versus 33%) y mortalidad (39 versus 2%); por lo tanto, su forma de presentación es mucho más agresiva y grave en pacientes inmunosuprimidos.
Otro grupo importante a tener en consideración es el de los pacientes con insuficiencia renal crónica que están en peritoneodiálisis, por el riesgo de peritonitis secundaria a la inflamación producida por el contacto del líquido de peritoneodiálisis con algunos de los divertículos que están a nivel colónico. Este riesgo es mayor en los pacientes con más de 10 divertículos, que presentan un divertículo mayor de 10 mm y en aquellos en que la enfermedad diverticular compromete colon izquierdo y sigmoides versus otras áreas.
Otros factores de riesgo que se mencionan en la literatura como relacionados con la enfermedad diverticular son el consumo de alcohol, café y tabaco, y la falta de actividad física; sin embargo, hasta el momento no existe evidencia científica que permita establecer una relación.
Hasta el momento el manejo dietético, con aumento de la cantidad de fibra vegetal, sigue siendo el principal pilar de manejo.
El divertículo se produce en la zona donde ingresa la arteria a la pared colónica, región donde no habría capa muscular, sólo mucosa, produciéndose entonces el divertículo. Esta situación explicaría el mayor riesgo de perforación, microabscesos y hemorragia en presencia de pequeños roces en el cuello del divertículo. En la imagen histológica de la Fig. 3 se ve la mucosa colónica, en donde se produce una invaginación que corresponde a un divertículo.
Figura 3. Fisiopatología de la enfermedad diverticular
El rol patogénico del bajo consumo de fibra en la dieta se conoce desde hace tiempo; actualmente se sabe que existe, además, una alteración en la estructura de la pared del colon y un trastorno de la motilidad intestinal, dado por una disminución de las células de Cajal, que son las células marcapaso del tubo digestivo permitiendo la contracción progresiva y sincronizada de éste. Por otra parte, existiría una inflamación crónica de la pared intestinal relacionada con las bacterias endoluminales, lo que justificaría el uso de probióticos como estrategia terapéutica. Por último, existirían factores genéticos, que en conjunto con todas estas alteraciones aumentan el riesgo de que se desarrolle esta enfermedad. Así, ésta se desarrolla en un paciente de cierta edad, que tiene una pared colónica mucho más débil y consume poca fibra en su dieta, lo que ocasiona una segmentación del colon, con el consecuente aumento en la presión intraluminal y posterior desarrollo de enfermedad diverticular.
Estos pacientes tienen una pared mucho más delgada en la zona donde llega la arteria a la mucosa (Fig. 4) y el divertículo se forma donde existen cambios estructurales, con alteración de la capa muscular circular y longitudinal; se observan alteraciones del colágeno con mayor depósito de elastina, que favorece el colágeno tipo III, que es un colágeno normal, pero que favorece la presencia de complicaciones de los divertículos (Fig 5). En diversos estudios en que se ha evaluado la cantidad de colágeno total en la pared colónica, se ha observado una alteración de la cantidad del colágeno en los pacientes con enfermedad diverticular sintomática, en comparación con pacientes no sintomáticos o controlados. Lo mismo se traduce en la histología, que en los pacientes sintomáticos revela mayor depósito de elastina.
Figura 4. Fisiopatología de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad. Segmentación del colon por contracciones que producen pequeñas “vejigas”
Figura 5. Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depósito de elastina y cambios en el colágeno (colágeno tipo III)
En resumen, existe una alteración en la pared colónica que es favorecida por el déficit de consumo de fibra en la dieta, lo que aumenta la presión de la pared del colon y, al mismo tiempo, provoca un cambio en la microflora intestinal, con disminución de la respuesta inmune intestinal. A esto se agrega un factor que gatillaría la inflamación peridiverticular, lo que explica porqué en pacientes con enfermedad diverticular sintomática son útiles los antibióticos, la mesolamina, un medicamento que se utiliza en enfermedad inflamatoria intestinal y los probióticos y prebióticos, que disminuyen o controlan los episodios de complicaciones, como la diverticulitis.
Cada vez está más claro que en la evolución patológica de la enfermedad se produce un sobrecrecimiento bacteriano intestinal a nivel colónico, que da origen a una inflamación de bajo grado de la mucosa, la que mantendría una activación anormal de neuronas aferentes primarias intrínsecas y extrínsecas; ésta, a su vez, provoca una disfunción neural y muscular que ocasiona la sintomatología abdominal. Por lo tanto, la etiología de la enfermedad diverticular va más allá de una alteración en la ingesta de fibra o de la calidad de ésta.
Si se agrupa a todos los pacientes con enfermedad diverticular, la primera entidad es la diverticulosis, que es asintomática en 75% de los casos y sintomática en 25% de ellos; de las sintomáticas, 75% se presenta como diverticulitis, que es la presentación más frecuente y 25% como hemorragia, de las cuales sólo un tercio son masivas. De los pacientes que cursan con diverticulitis, sólo 25% presenta alguna complicación y el 75% restante no sufre complicaciones en el primer episodio; de éstos, un tercio son asintomáticos, un tercio presentan síntomas no específicos y un tercio tienen diverticulitis recurrente o complicada. Por lo tanto, un porcentaje menor de estos pacientes evoluciona con complicaciones o recurrencia.
Entre los cambios en el concepto de enfermedad diverticular está el hecho de que existe un tipo clásico, o caucásico y un nuevo tipo de diverticulosis o tipo asiático. En el grupo clásico: las diverticulosis se ubican en el colón izquierdo; existen anormalidades musculares; la presión intraluminal está anormalmente aumentada; el tejido conectivo es normal; a menudo presentan complicaciones inflamatorias y el sangrado es raro. En el tipo asiático: se observan divertículos a lo largo de todo el colon, en forma bilateral; no hay anomalías musculares; la presión intraluminal es normal; en cambio, el tejido conectivo es anormal; las complicaciones inflamatorias (diverticulitis) son poco frecuentes y la complicaciones hemorrágicas son mucho más comunes, debido a que los divertículos del lado derecho sangran con mayor frecuencia. Así, en un paciente que presenta hemorragia se debe realizar una colonoscopía completa, buscando divertículos en el colon derecho.
Entre las complicaciones de la diverticulosis se cuentan: inflamación (diverticulitis); sangrado de la mucosa o secundario a erosión del cuello del divertículo, donde el vaso penetra en la pared; peridiverticulitis; absceso peridiverticular; perforación; formación de adherencias o masas inflamatorias, que obligan a hacer el diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal; fístulas; estenosis y obstrucción.
El cuadro clínico de la enfermedad diverticular está dado principalmente por síntomas inespecíficos que se originan en las complicaciones: dolor en la fosa ilíaca izquierda en pacientes occidentales, mientras que en los pacientes de origen o asiático o con sigmoides redundante se puede observar dolor en la fosa ilíaca derecha; alteración en el hábito intestinal, con constipación en 43 a 60% de los casos, por lo tanto no siempre hay que esperar diarrea como síntoma; anorexia; náuseas y vómitos; síntomas urinarios, por irritación de la pared vesical; fiebre; dolor abdominal a la palpación y signos peritoneales, en pacientes más complicados. Frente a estos síntomas se debe tener un alto índice de sospecha, para poder realizar el diagnóstico.
Según la clasificación de Hinchey de la contaminación peritoneal en la diverticulitis, el manejo dependerá del estadio. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo médico o con radiología intervencionista, mientras que en los estadios III y IV se requerirá manejo quirúrgico. La diverticulitis simple corresponde a 75% de los casos y cerca de 40% de los pacientes requerirán finalmente cirugía, pero en ningún caso diverticulitis es sinónimo de intervención quirúrgica. Entre 65 y 86% de las diverticulitis responden a manejo conservador, que incluye dieta y antibióticos. La mortalidad general es de 1,3 a 5,7% y aumenta a 12-18% entre los pacientes que requieren manejo quirúrgico. 8% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen antecedente de una crisis previa y existe un 2% de recurrencia anual, pero después de una segunda crisis de diverticulitis el riesgo de recurrencia aumenta a 90%, lo que obliga a efectuar cirugía entre 4 y 6 semanas después, que idealmente se realiza en un solo tiempo operatorio (resección y anastomatosis). Sin embargo, el hecho de que el paciente se opere no quiere decir que no vaya a tener otro episodio, lo que se debe explicar al paciente y a sus familiares; hasta 15% de los pacientes requerirán una nueva cirugía, debido a que la mayoría de las veces lo que se reseca es el área comprometida y en ningún caso se hace una colectomía.
El diagnóstico diferencial depende de la ubicación de la diverticulitis y la edad del paciente.En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe pensar en:
En la diverticulitis de colon derecho, el diagnóstico diferencial incluye:
La principal complicación es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los divertículos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Sólo en un tercio de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con rectorragia y sólo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnóstico. Solamente 7% de los pacientes requerirán cirugía de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al año y 25% a los 4 años. Después de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar; en ese caso requerirá un manejo más agresivo, con cirugía.
La fístula diverticular es una complicación poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fístulas y éstas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fístula colovesical y el cáncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fístula en hombres (2–6:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectomía previa, 50 a 70% forma fístula colovesical y 83%, colovaginal.
El estudio de imágenes es muy importante para evaluar el diagnóstico, extensión y gravedad del cuadro. El primer examen es la radiografía abdominal simple, que por su bajo costo está al alcance de todos los servicios de urgencia y es útil para el diagnóstico diferencial, aunque su rol es mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad diverticular. El enema baritado se debe realizar después del período agudo de la diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensión y severidad de la enfermedad diverticular (Fig. 6).
Figura 6. El enema baritado permite evaluar extensión y severidad de la enfermedad diverticular
La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es útil en el caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforación y tiene una alta sensibilidad (85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la enfermedad e identificar el pronóstico, con base en la siguiente clasificación (Fig. 7):
En un paciente con diverticulitis complicada el compromiso de colon puede ser extenso, con formación de abscesos y estenosis grave del lumen.
Figura 7. Tomografía axial computada en enfermedad diverticular
La colonoscopía siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular, por el riesgo de una lesión concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes tiene cáncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se debe plantear la realización de la colonoscopía virtual (Fig. 8).
Figura 8. A: Colonoscopía. B: Colonoscopía virtual
Un grupo especial que hay que tener en consideración son los pacientes jóvenes, menores de 45 años, que también tienen riesgo de hacer una enfermedad diverticular; en un estudio publicado en el año 2006 en World J Gastroenterol, se comparó la diverticulitis en pacientes menores de 45 años y pacientes de mayor edad y se concluyó que los primeros no tendrían mayor riesgo de complicaciones como abscesos, perforación o muerte, pero sí hubo una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que requieren intervención quirúrgica, situación que no se explica por una evolución más tórpida, sino porque los médicos no piensan en la posibilidad de una enfermedad diverticular en pacientes menores de 45 años y catalogan a muchos de ellos como dolor abdominal funcional antes de llegar al diagnóstico.
También se debe recordar que, además de la diverticulitis, la mucosa peridiverticular puede aumentar el proceso inflamatorio y dar origen a lo que se conoce como colitis asociada a enfermedad diverticular, en la que se observa un aumento difuso de células inflamatorias mononucleares a nivel de la lámina propia, con linfoplasmocitocis, metaplasma de células de Paneth y distorsión de la arquitectura de las criptas, situación que recuerda a la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, por lo que se debe hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal.
Para el tratamiento se dispone de antibióticos, que idealmente deben ser de efecto local, como rifaximin, que se asocia a una disminución significativa de los síntomas, sin los riesgos sistémicos secundarios a la absorción del medicamento; lamentablemente, sólo está disponible en Europa. Otro elemento es la dieta rica en fibra, aunque los estudios al respecto son controvertidos, pero en aquellos que muestran resultados no significativos es probable que se deba a que las muestras no son comparables o a que el tipo o cantidad de fibra es insuficiente; aun así, es la terapia más rápida, de bajo costo y fácil de iniciar, principalmente en el paciente no sintomático. La cirugía se indica sólo en 1% de los casos, en presencia de: peritonitis fecal o purulenta, sepsis no controlada, fístula, obstrucción o imposibilidad de excluir un cáncer de colon. La mesalazina, fármaco que se usa en la enfermedad inflamatoria intestinal, tendría una respuesta bastante significativa cuando se utiliza por periodos cortos. Finalmente están los probióticos, que actuarían en la flora bacteriana colónica reponiendo la flora microbiota normal, sea con Escherichia coli o con levaduras, permitiendo mejorías significativas.
En un estudio prospectivo publicado en 2006, en el que se incluyeron 90 pacientes y quedaron finalmente 85, porque 5 se excluyeron de la evaluación final, se conformaron tres grupos: el primero recibió mesalazina, el segundo, probióticos (lactobacilus) y al tercer grupo se le administró tratamiento asociado y se encontró que la mejor respuesta se obtuvo en este último, con 96% de ausencia de síntomas; sin embargo, este estudio está en etapa de validación.
El tratamiento de la diverticulitis dependerá del cuadro clínico; si es leve, el manejo será con régimen líquido y tratamiento antibiótico por 7 a 10 días, aunque la evidencia con respecto a esto es escasa. En el caso de la diverticulitis moderada y grave se deberá hospitalizar al paciente y se utilizará antibióticos por 10 a 14 días; además se recomienda utilizar antiespasmódicos para el dolor y sonda nasogástrica en caso de existir íleo. Se debe evitar la morfina, dado que aumenta la presión intraluminal. Se debe evaluar la mejoría entre 48 y 72 horas de iniciado el tratamiento y no hay que olvidar que se debe hacer una evaluación con colonoscopía o enema baritado, idealmente 4 a 6 semanas después de la resolución de los síntomas, por la posibilidad de que exista otra patología agregada. La radiología intervencional, que es un medio de evitar la cirugía, se realiza en 1% de las diverticulitis.
En cuanto a la hemorragia diverticular, se debe recordar que sólo en 5% de los casos ésta es masiva; que en 70 a 80% de ellos cede espontáneamente y que 10 a 15% de las hematoquecias tienen su origen sobre el ángulo de Treitz, de modo que es importante realizar endoscopia digestiva alta. Además se debe descartar otra patología como cáncer o isquemia mediante la colonoscopía, que permitirá observar el lugar de la hemorragia y manejarla con inyectoterapia directa en el divertículo sin riesgo de mayores complicaciones, evitando, de esta forma, la intervención quirúrgica (Fig. 9). En caso de que la hemorragia sea masiva se deberá efectuar cirugía, pero previo a esto se puede intentar una arteriografía con embolización, que tiene como requisito la presencia de sangrado activo, a una velocidad de 0,5 a 1 ml/min.
Figura 9. Manejo de la hemorragia diverticular
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XI Curso de Educación Continua en Medicina Interna 2006, realizado desde el 26 de mayo al 30 de septiembre de 2006 y organizado por Departamento de Medicina del Hospital Clínico U. de Chile. Directores: Dra. Leticia Elgueta, Dr. Miguel Fodor.
Expositor:
Rodrigo Quera[1]
Citación: Quera R. Diverticular disease. Medwave 2007 May;7(4):e1900 doi: 10.5867/medwave.2007.04.1900
Fecha de publicación: 1/5/2007
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