Ascitis

Es la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal; desde el punto de vista fisiopatológico, hay una resistencia aumentada al flujo portal y vasoconstricción sinusoidal hepática, con vasodilatación esplácnica secundaria, que se produce por producción de mediadores vasodilatadores como el óxido nítrico, tanto en la circulación sistémica como en el territorio vascular esplácnico. La vasodilatación esplácnica aumenta la presión del capilar esplácnico y la formación de linfa, lo que explica parte de la ascitis. La otra explicación es que la vasodilatación esplácnica provoca hipovolemia arterial efectiva, que es detectada a nivel de los sistemas barorreceptores carotídeos y de la mácula renal, lo que aumenta la secreción de renina-angiotensina-aldosterona, noradralina y de vasopresina; esto, a su vez, determina retención de sodio y agua, expansión del volumen plasmático y ascitis.

Figura 1. Ascitis: fisiopatología

En cuanto al manejo, cuando la ascitis es leve y se encuentra como hallazgo al realizar exámenes imagenológicos, como tomografía axial computarizada (TC) o ecografía, no tiene importancia desde el punto de vista clínico ni es necesario el tratamiento diurético. En cambio, esto es necesario cuando un paciente ya tiene manifestaciones clínicas de ascitis. La principal medida general es la restricción de sodio, que consiste en indicar al paciente que no use salero, cocine sin sal y coma pan sin sal, con lo que se logra un aporte de 2 a 3 gramos en la dieta. La restricción de volumen en general no se recomienda, ya que es excepcional que el paciente cirrótico ambulatorio tenga menos de 128 mEq/L de natremia; sólo se indica restricción de volumen con hiponatremia severa.

En ascitis moderada, que se manifieste en forma clínica en un paciente cirrótico con función renal normal, se recomienda dieta hiposódica y administración de diuréticos: espironolactona en dosis de 50 a 200 mg/día y furosemida, entre 20 y 40 mg/día. La dosis de diuréticos se regula por el peso: si el paciente tiene edema periférico, se considera aceptable que baje de peso, inicialmente, entre 0,8 y 1 kg al día; si el paciente no tiene edema periférico, lo aceptable es que baje hasta 0,5 kg al día. Al iniciar el tratamiento diurético, el paciente se debe controlar por lo menos una vez por semana el primer mes, para establecer la dosis final de diuréticos. Si el paciente funde los edemas con rapidez, como sucede en la mayoría de los pacientes que inician por primera vez un diurético, se debe controlar el nivel de electrolitos y la función renal hasta que el edema periférico y la ascitis hayan disminuido del todo desde el punto de vista clínico; desde ahí en adelante el médico se puede guiar por la dosis mínima de diurético necesaria para mantenerlo sin edema pretibial ni ascitis clínica importante.

En caso de ascitis grave, que interfiere con la actividad diaria en grado importante, con dificultad respiratoria y dificultad para levantarse, moverse o caminar, con función renal normal, pero retención de sodio (Na urinario menor de 10 mmol/L), el paciente va a requerir una dosis elevada de diuréticos; la dosis máxima de espironolactona es de 400 mg/día, pero en general se usa hasta 300 mg/día y, en el caso de furosemida, la dosis máxima es de 160 mg/día.

La ascitis refractaria, que se podría considerar como equivalente al síndrome hepatorrenal tipo 2, se observa en 5% a 10% de los pacientes con ascitis y es una pérdida de respuesta a la dosis máxima de diuréticos. En estos casos, el tratamiento es la paracentesis total: se hospitaliza al paciente para evacuar la ascitis con reposición de albúmina, con el fin de prevenir la insuficiencia renal. Otra alternativa es el TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), que es la comunicación entre la circulación portal y la venosa sistémica para disminuir la hipertensión portal; da buenos resultados en los pacientes Child B, pero en los Child C es más difícil plantear su beneficio, por la evidencia de encefalopatía, que puede ser en extremo limitante.

Síndrome hepatorrenal (SHR)

Se observa en 10% de las cirrosis avanzadas con ascitis; se caracteriza por insuficiencia renal secundaria a vasoconstricción renal, característicamente oligúrica, en que el sodio urinario es menor de 10 mE/L y la fracción excretada de sodio es menor de 1%. Para hacer el diagnóstico de síndrome hepatorrenal son requisitos indispensables, la ausencia de patología renal específica previa, distinta de la cirrosis y la ausencia de disfunción circulatoria por shock o infección. Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión portal causa vasodilatación esplácnica, hipovolemia arterial efectiva y vasoconstricción, con aumento de factores antinatriuréticos circulantes como respuesta a este fenómeno. A nivel renal, la protección que tiene el riñón es la excreción de prostaglandinas vasodilatadoras y protectoras de la perfusión del glomérulo; cuando las prostaglandinas intrarrenales disminuyen se desencadena el fenómeno de vasoconstricción renal y se desarrolla un SHR (Fig. 2).

Figura 2. Síndrome hepatorrenal: fisiopatología

El SHR puede ser de dos tipos: el tipo 1 se presenta con deterioro progresivo y rápido de la función renal, con creatinina que asciende sobre 2,5 mg/dl en menos de dos semanas; es una gran causa de mortalidad en los pacientes cirróticos. En el SHR tipo 2 se produce un deterioro lento y estable de la función renal y la creatinina se mantiene estable, entre 1,5 y 2 mg/dl, por semanas o meses. Chile cuenta, desde 2005, con el fármaco terlipresina, derivado de la vasopresina que actúa como vasoconstrictor esplácnico; si se administra asociado a albúmina puede revertir el síndrome hepatorrenal tipo 1, con un porcentaje de respuesta que oscila entre 60% y 80%. Los síndromes hepatorrenales puros que se tratan de esta manera se pueden recuperar, es decir, volver a su estado basal; la cirrosis es avanzada.

Várices esofágicas

La hemorragia digestiva alta (HDA) por várices esofágicas conlleva una mortalidad inicial de hasta 50%, y el riesgo de recidiva de la hemorragia, en un paciente sin tratamiento, es de 60%. En cuanto a la profilaxis de HDA, frente un paciente que tiene várices esofágicas grandes se ha demostrado el beneficio del tratamiento con betabloqueadores como propanolol, en dosis suficiente como para betabloquear al paciente (guiado por frecuencia cardíaca). En los pacientes que no toleren esta terapia por asma, bloqueo AV o por cualquier otra causa se podría utilizar mononitrato de isosorbide, ya que en algunas comunicaciones se ha descrito que previene el sangrado por várices. Se ha planteado la ligadura de várices que nunca han sangrado como profilaxis, pero es discutible, aunque cada vez aparece mayor evidencia que sugiere que sería beneficiosa en el caso de várices esofágicas grandes, con alto riesgo de sangrado.

En el tratamiento del episodio agudo de sangrado, la terapia de elección es la ligadura de las várices; en la actualidad, la disponibilidad de la endoscopía de urgencia, tanto en el sistema privado como público, es claramente el medio más efectivo. También está el tratamiento farmacológico con terlipresina y el tratamiento combinado, endoscópico más farmacológico con terlipresina. En Chile se utilizó por muchos años el octeotride, cuyo mecanismo era muy parecido a la somatostatina: disminuye la hipertensión portal y con ello el riesgo de sangrado, pero la literatura nunca logró demostrar disminución de la mortalidad, mientras que sí hay evidencia de que la terlipresina puede disminuir la mortalidad y el sangrado en forma importante; por lo tanto, el tratamiento endoscópico es de elección y se asocia a terlipresina, que se administra por vía endovenosa, en bolo, en dosis de 0,5 a 2 mg cada seis horas por cinco días.

En cuanto a la profilaxis de la recidiva de hemorragia en un paciente que ya ha tenido un evento de hemorragia por várices, se plantea la erradicación endoscópica, que consiste en efectuar dos a cuatro sesiones de ligadura endoscópica, o escleroterapia, para erradicar completamente las várices. Con esto desaparece el riesgo de sangrado por várices esofágicas, pero el paciente cirrótico con hipertensión portal puede sangrar por várices gástricas o de otras localizaciones, o por gastropatía portal.

Si fracasa el tratamiento endoscópico y farmacológico se puede instalar un TIPS, shunt que comunica la circulación venosa sistémica con la porta y que se instala a nivel intrahepático, por vía radioscópica en pacientes previo al trasplante hepático. En caso de hemorragias masivas, o cuando el sangrado arterial no se contiene por vía endoscópica, es una indicación adicional de trasplante hepático, aunque el paciente sea Child A.

El tratamiento quirúrgico, como la derivación quirúrgica portosistémica, actualmente es de excepción.

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es un conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas que ocurren como consecuencia de una cirrosis avanzada con retención de toxinas, como amonio y otras; es una constante en la cirrosis avanzada y se caracteriza por manifestaciones que pueden ser discretas, como alteración mental mínima y alteraciones del sueño, hasta la alteración máxima, que es el coma hepático, siendo la asterixis o flapping tremor un signo característico. En un contexto de cirrosis hepática, la encefalopatía es, habitualmente, reversible.

La encefalopatía hepática se clasifica en grados:

• grado cero: nivel de conciencia normal, sólo se pesquisa con pruebas psicométricas;
• grado uno: alteración del ciclo sueño-vigilia, confusión leve, alteración de la memoria, irritabilidad;
• grado dos: letargia, desorientación, amnesia y asterixis;
• grado tres: somnolencia, confusión, tendencia al sopor, también hay asterixis y
• grado cuatro: coma e incluso elementos de descerebración.

Es de suma importancia hacer el diagnóstico diferencial con encefalopatías metabólicas, como las causadas por hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia, uremia, cetoacidosis y narcosis por CO2; con encefalopatías tóxicas, por alcohol o drogas como los salicilatos; con lesiones intracraneales, como el hematoma subdural del cirrótico, que es frecuente u otras alteraciones como meningitis, abscesos, encefalitis o encefalopatía de Wernicke, en los alcohólicos, que siempre se deben considerar en el diagnóstico diferencial; y con alteraciones neurosiquiátricas.

Los factores desencadenantes de la encefalopatía son:

• exceso de proteínas en la dieta: pero no se debe restringir la ingesta proteica a menos que exista encefalopatía crónica invalidante o descompensación aguda, porque el factor nutricional es importante en el pronóstico de la cirrosis;
• constipación, hemorragia gastrointestinal;
• infecciones;
• uremia, hipokalemia, alcalosis metabólica;
• deshidratación, que es frecuente por restricción de volumen o por uso excesivo de diuréticos, excesiva paracentesis o diarrea por laxantes;
• hipotensión arterial, por hemorragia gastrointestinal o por dilatación vascular periférica por sepsis;
• hipoxemia, anemia;
• uso de drogas psicoactivas y benzodiazepinas, que se utilizan con frecuencia en caso de alteración del ciclo sueño-vigilia.
• shunts portosistémicos como TIPS, que tiene como principal complicación la encefalopatía;
• daño hepático progresivo y hepatocarcinoma.

Entre todas las hipótesis que se han planteado sobre la patogenia de la encefalopatía hepática, la que se considera más exacta es la que postula la importancia del aumento de la producción y absorción de amonio, con alteración del metabolismo y aumento de este compuesto en la circulación, lo que explicaría los síntomas neurológicos. Por esta razón, toda la terapia apunta a disminuir la producción de amonio y su absorción en el tubo digestivo, mediante restricción de proteínas en la dieta, enemas con hidratos de carbono no absorbibles, aunque esto no está completamente validado en la literatura o con el uso de lactulosa oral. La lactulosa actúa por dos mecanismos: por ausencia de disacaridasa para desdoblarla llega intacta al colon, donde aumenta la producción de gas; 7 gr de lactulosa equivalen a la producción de 600 cc de gas hidrógeno en el tubo digestivo, los que estimulan la motilidad; junto con esto, la lactulosa se desdobla en el colon por acción de la flora sacarolítica, con lo que se produce ácido láctico, que acidifica la luz intestinal y disminuye el pH del lumen del colon, lo que hace que disminuya la absorción y aumente la excreción fecal de amoníaco.

Se pueden asociar antibióticos cuando el paciente no responde a lactulosa o si tiene intolerancia a ésta. Desde el punto de vista teórico, para evaluar el beneficio de la asociación de lactulosa y antibióticos, como neomicina o metronidazol, se debe medir el pH en la deposición: si la deposición es ácida, con pH menor de seis o siete, se asegura que la asociación es beneficiosa. Desde el punto de vista práctico, en el paciente que no responde a lactulosa se asocian antibióticos, neomicina o metronidazol, aunque la neomicina se debe administrar con cautela en pacientes con insuficiencia renal. También se pueden asociar probióticos como Lactobacillus acidophilus o Enterococcus faecium.

Peritonitis bacteriana espontánea

Se denomina peritonitis bacteriana espontánea (PBE) a la infección del líquido ascítico por permeación de microorganismos desde el tubo digestivo o bacteremia, en ausencia de perforación de víscera hueca. Se define por la presencia en el líquido ascítico de glóbulos blancos, cuyo punto de corte está sobre 250 polimorfonucleares por ml en líquido ascítico, con predominio de segmentados (sobre 50-80%). No hay que esperar que el cultivo del líquido esté positivo para iniciar tratamiento, basta con el análisis citoquímico. Frente a la evolución de una ascitis nueva o una descompensación de la ascitis en un paciente cirrótico, es obligatorio pensar en PBE y descartarla.

El tratamiento consiste en cefalosporinas de segunda o tercera generación (ceftriaxona), por vía endovenosa; otra alternativa son las quinolonas; se podría tratar la PBE con ciprofloxacino por vía oral, pero esta indicación se debe circunscribir a cierto tipo de pacientes no tan graves. En general, ante la sospecha de PBE se debe indicar hospitalización y tratamiento inicial endovenoso. Las principales complicaciones de la PBE son la insuficiencia renal y el SHR, de modo que su prevención es fundamental para reducir la mortalidad de este cuadro; se ha señalado que la asociación de antibióticos más albúmina disminuiría la mortalidad. Es probable que los pacientes que no manifiesten otras comorbilidades, sino sólo ascitis y PBE, tengan un Child B; en ellos pudiera ser razonable efectuar una expansión con cristaloides o coloides y no usar albúmina, pero, en general, se debe usar albúmina para prevenir la disfunción renal.

La profilaxis posterior a la PBE se realiza con norfloxacino oral, 400 mg en la noche o ciprofloxacino, 250 mg todas las noches. Los pacientes que nunca han tenido PBE y cuyo líquido tiene bajo contenido de proteínas, menor de 1 g/dl, podrían recibir profilaxis primaria con los mismos antibióticos.

En la bacterioascitis (cultivo positivo sin aumento de polimorfonucleares en líquido ascítico), lo recomendable es repetir la punción y si los polimorfonucleares resultan más de 250, tratar y controlar. En la PBE, si el cultivo resulta positivo polimicrobiano hay dos alternativas: o se puncionó un asa intestinal o hay una peritonitis bacteriana secundaria, por lo que se debe investigar esta última posibilidad.

Carcinoma hepatocelular

Una complicación importante de la cirrosis es el carcinoma hepatocelular, que ocupa el primer o segundo lugar como causa de mortalidad entre los cirróticos. En Chile se ven cada vez más, porque los cirróticos están viviendo más.

El hepatocarcinoma se asocia con alcohol y con cirrosis por hemocromatosis o virus hepatitis C. Sin embargo, el hepatocarcinoma se ha descrito para todos los tipos de cirrosis, incluso para esteatohepatitis no alcohólica; por eso en todos los pacientes con cirrosis, independiente de la etiología, se debe efectuar ecografia cada 3 a 6 meses y alfa-fetoproteína cada 3 a 6 meses. Los pacientes que tienen un tumor único menor de 5 cm o tres tumores menores de 3 cm cada uno son candidatos a trasplante hepático. Cuando el trasplante no es una alternativa existen tratamientos curativos o paliativos, como la cirugía resectiva, la alcoholización percutánea, la ablación por radiofrecuencia y la quimioembolización arterial selectiva.