La historia clínica es el principal elemento para resolver estos aspectos y obtener el diagnóstico. En ella se debe determinar si el síndrome reumático apareció después de otra enfermedad y si fue precedido por prodromos o síntomas constitucionales, como fatiga, pérdida de peso o anorexia, sin olvidar que en Chile la mayor parte de la población interpreta la palabra fatiga como sensación de vacío en el estómago o ansiedad por comer algo, pero que en este caso se refiere a la pérdida global de la vitalidad, o astenia. Es importante también peguntar por las actividades laborales y recreativas de la persona, ya que algunos de los síntomas dolorosos se pueden presentar en este contexto.

Un punto importante en el ámbito de la reumatología es la presencia de rigidez, en especial la rigidez matinal mayor de 30 minutos, que ayuda a hacer el diagnóstico en una serie de enfermedades que cursan con artritis. Desde los 50 años en adelante es común encontrar afecciones de las cinturas escapular y pélvica, que el paciente manifiesta como sensación de rigidez de la columna, en especial en la zona lumbar. La presencia de cambios locales en aquellos segmentos que le duelen más, como rubor, aumento de volumen, deformidad e inestabilidad, son importantes para el diagnóstico. Otro aspecto importante, sobre todo para el pronóstico, es determinar el compromiso funcional o el efecto de los síntomas en las actividades de la vida diaria. La mayoría de las enfermedades mayores, cuando tienen compromiso difuso, terminan limitando las actividades de la persona, aun en individuos con gran voluntad; en cambio, en los reumatismos difusos de partes blandas, a pesar del gran malestar que el paciente siente, se levanta a determinada hora y realiza todas sus actividades habituales. Esto demuestra que la persona no sólo tiene la voluntad de realizar estas actividades, sino que la enfermedad no produce un impacto biológico, a diferencia de lo que ocurre en las enfermedades mayores.

En el examen físico, es importante localizar el origen del dolor y precisar si es o no articular, para lo cual se deben realizar movilizaciones y presiones, utilizando una fuerza moderada, para distinguir si el aumento de volumen es a expensas de tejido blando o si es el hueso el que produce este aumento. También es importante establecer la presencia de cambios locales, como deformidad, aumento de volumen óseo o de partes blandas, rubor, calor, crepitaciones o crujidos, cambios en la variedad o amplitud de los movimientos, cambios en los ejes o pérdida de la estabilidad. El concepto de inestabilidad de una articulación se refiere a que ésta adquiera movilidad en un eje que no es el natural; para hacer una buena evaluación de estas anomalías es necesario buscarlas en forma dirigida. También se deben buscar zonas o puntos de las partes blandas que estén especialmente sensibles, además de verificar la función de los segmentos y el psiquismo del paciente.

Los exámenes de laboratorio clásicos de la reumatología son poco eficientes, en comparación con los de otras áreas de la Medicina, para aclarar las dudas; por ejemplo, el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares tienen un valor predictivo pésimo. Es mucho más probable que estos exámenes se encuentren anormales en un sujeto sano que en uno enfermo, ya que 5% de la población adulta sana tiene factor reumatoide positivo y 15% a 20% de las mujeres sanas presentan anticuerpos antinucleares positivos. Por eso no se recomienda solicitar estos exámenes para la orientación diagnóstica; para este efecto se debe recurrir a los exámenes más básicos de la Medicina, como el hemograma, que indica si hay anemia, leucocitosis o trombocitosis, que es un signo de inflamación. Además, las pruebas tiroideas, que en los mayores de 45 años son más útiles que los anticuerpos o el factor reumatoide cuando no hay localización de una enfermedad articular; las enzimas musculares, que se justifican sólo cuando hay debilidad documentada en el examen físico; y el perfil bioquímico, que puede orientar a la presencia de enfermedades menos comunes, por aumento en las fosfatasas alcalinas, el calcio, etc.

En el diagnóstico diferencial de los dolores difusos se debe considerar:

• artralgias y mialgias post virales, que en algunas enfermedades, como la influenza, pueden persistir después de haberse curado la enfermedad respiratoria;
• reumatismos de partes blandas;
• síndromes de uso excesivo, que se relacionan con el aspecto laboral y económico, es decir, las actividades que realiza la persona y las condiciones en que las realiza;
• enfermedades endocrinas, como el hipotiroidismo, que es una causa muy frecuente de dolor articular;
• enfermedades óseas metabólicas, como la osteomalacia, que son menos frecuentes;
• síndromes paraneoplásicos, ya que la presencia de un tumor puede manifestarse con alteraciones musculoesqueléticas antes que los síntomas propios del tumor;
• reumatismos inflamatorios poco frecuentes, considerando que es más común que una miopatía inflamatoria se presente como un cuadro difuso, a diferencia de la artritis reumatoídea, que se presenta como una poliartritis. El lupus eritematoso podría dar este cuadro, en especial cuando es una enfermedad leve;
• los síndromes de hipermovilidad, que son más comunes en las mujeres y se deben sospechar cuando un paciente tiene codo recurvado, es decir, que su brazo se extiende más allá del ángulo recto, o rodilla recurvada; también se puede determinar pidiéndole al paciente que toque el suelo con las palmas de las manos, manteniendo las piernas extendidas;
• las enfermedades inflamatorias difusas, como la osteortritis reumatoídea, el lupus y la esclerodermia;
• la polimialgia reumática, que se debe considerar en la población de 50 años o más, ya que su prevalencia se duplica por cada década sobre esa edad y se presenta con frecuencia como una enfermedad difusa, es decir, la persona está adolorida, pierde movilidad y presenta intensa rigidez, más que debilidad, pudiendo acompañarse de arteritis de la temporal, en cuyo caso el diagnóstico es difícil;
• el síndrome de fatiga crónica, que se encuentra entre los cuadros poco conocidos de la Medicina, se diagnostica por la presencia de criterios mayores y menores, con sus respectivas combinaciones y se caracteriza por sensación de fatiga difusa, generalmente precedida de un cuadro de naturaleza infecciosa (por ejemplo, un estado gripal).

Una mujer de 48 años presenta dolor muscular difuso, debilidad y fatiga significativa desde hace más de tres años, aunque los síntomas han empeorado ligeramente en los seis últimos meses. Tiene dolor y fatiga generalizados, los que limitan su capacidad para trabajar, y mayor dificultad para dormir debido al dolor. El examen físico general es normal, se observa sensibilidad muscular difusa y cierta sensibilidad alrededor de las articulaciones, pero sin aumento de partes blandas; no hay sinovitis. No hay debilidad muscular objetiva y el examen neurológico también es normal. El hemograma, la velocidad de sedimentación y el perfil bioquímico están dentro de los límites normales.

Es importante que el paciente colabore para hacer buen examen físico, pero, si esto no se logra, se pueden utilizar algunas tácticas. En primer lugar, se debe comenzar a examinarlo desde que entra a la consulta. Una vez en la camilla, se le puede solicitar que oponga resistencia con el bíceps o el cuadríceps, y, si actúa como si no tuviera fuerza, se debe sospechar que su percepción es errónea, porque es obvio que en esas condiciones no podría estar de pie y menos caminar. Si después de examinar al paciente se le sujeta la mano y se le ayuda a sentarse, se le estará haciendo una prueba de fuerza sin que tenga conciencia de ello.

Continuando con el caso, los exámenes de laboratorio fueron normales, los síntomas estuvieron presentes por años y no se encontraron signos de enfermedad local, inflamación ni otras manifestaciones orgánicas. Además, el diagnóstico PRIME-MD no reveló evidencia de depresión ni somatización significativa. No se debe olvidar que la depresión es una enfermedad orgánica, con síntomas mentales y físicos, entre los cuales siempre está el dolor. En consecuencia, a la paciente se le hizo el diagnóstico de fibromialgia. Es importante recordar que los síndromes reumáticos sistémicos siempre tienen anormalidades objetivas. Los criterios para el diagnóstico de fibromialgia establecen que debe haber dolor en 11 de los 18 puntos sensibles, explorados mediante la presión digital con una presión tal que el borde de la uña se blanquee y la mitad de abajo se ponga roja. Esta presión equivale, aproximadamente, a 4 kg/cm2.

En cuanto al tratamiento, el objetivo de la terapia de la fibromialgia es mantener al paciente funcional a pesar del dolor. Para esto se pueden aplicar distintas técnicas terapéuticas, según los síntomas. Es importante escuchar al paciente y transmitirle seguridad, explicarle bien las características no destructivas de la enfermedad, tratar en forma agresiva la depresión coexistente y poner el acento en una adecuada higiene del sueño, ya que son frecuentes las alteraciones en este sentido. Por ejemplo, la dificultad para dormirse o los despertares nocturnos, debido a los cuales, al día siguiente, el paciente siente que el sueño no fue reparador; en este caso, la persona debe adquirir hábitos distintos a los que tiene la mayoría de la gente: por ejemplo, no debe leer ni ver televisión al acostarse. Además, se le debe incentivar para que se mantenga activo, en lo posible con un programa de acondicionamiento físico regular, y para que mantenga o aumente su interacción social y sus actividades laborales. El valor de los fármacos es secundario.

En el caso de esta paciente, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroidales (AINE) y dosis bajas de antidepresivos tricíclicos durante la noche, en especial amitriptilina o ciclobenzaprina, que se conoce como relajante muscular, pero que inicialmente se desarrolló como antidepresivo y es, químicamente, un tricíclico; además, se le debe dar instrucción en ejercicios de acondicionamiento físico, orientados a que la paciente se mantenga activa; y se la debe instar a regresar a su trabajo.

Se ha demostrado que los AINE son un poco mejores que el placebo; que la amitriptilina es mejor que los AINE; y que los AINE sumados a la amitriptilina dan algo mejor resultado que esta última sola. La duración de la respuesta a los agentes farmacológicos suele ser limitada: por ejemplo, hay pacientes a quienes se les administra una combinación de estos fármacos y tienen muy buena respuesta, pero después de dos a tres meses vuelven a estar en malas condiciones. Tal es la historia natural de esta enfermedad, aunque sea lamentable. Es importante recordar que los ejercicios son más influyentes en la enfermedad que los fármacos y que el trabajo y la vida social tienen gran importancia.

Se trata de una mujer de 48 años que presenta dolor muscular difuso, debilidad y fatiga de aparición gradual, en los últimos 6 meses. Refiere, además, rigidez matinal que dura dos a tres horas y dificultad para levantarse de la silla y para peinarse, pero no presenta dificultad para sostener un cepillo ni para pararse en la punta de los pies. En el examen físico se encuentra sensibilidad muscular mínima; no presenta aumento de volumen articular ni sensibilidad, pero hay debilidad muscular significativa distal y proximal. El examen neurológico es normal. Según esta historia, inicialmente se pueden plantear las siguientes posibilidades diagnósticas, que se analizarán a continuación: fibromialgia, polimialgia reumática, miositis inflamatoria, miopatía no inflamatoria.

En una paciente que presenta debilidad objetiva se debe plantear una enfermedad muscular, que podría ser inflamatoria o no inflamatoria. En este caso, por la aparición reciente es probable que sea de naturaleza infamatoria y la debilidad muscular proximal plantea una miopatía. La polimialgia reumática se caracteriza por dolor muscular y rigidez, sin debilidad objetiva. Por lo tanto, lo más probable es que esta paciente tenga una miopatía y el siguiente paso es determinar si es de origen neurológico, metabólico, etc.

En un caso como éste, se justifica la determinación de enzimas musculares, las que pueden estar elevadas, tanto por miopatías inflamatorias como no inflamatorias, como hipotiroidismo, hipocalcemia, drogas, etc. Entre las drogas, se debe considerar especialmente las que se utilizan para el tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (como la AZT) y de las dislipidemias (como los inhibidores de la reductasa HMG-CoA o las estatinas), que no sólo elevan las enzimas, sino que también pueden causar dolor muscular, debilidad y calambres.

El diagnóstico de las polimiositis y dermatomiositis se confirma con el examen físico, en el cual se encuentra debilidad simétrica de predominio proximal y puede haber lesiones en la piel; la elevación de las enzimas (CK) ; el estudio de electrodiagnóstico; y la biopsia, que se debe tomar de un músculo proximal.

Las enfermedades inflamatorias más frecuentes son la Artritis reumatoídea, el Lupus eritematoso sistémico, la Polimiositis, la Escleroderma/fascitis eosinófila y la Polimialgia reumática. La duración de los síntomas es importante para el diagnóstico. Con menos de 6 meses, puede ser enfermedad reumática prematura. Cuando una persona que tiene artritis reumatoídea desde hace quince años consulta por este tipo de síntomas, generalmente ya sabe que padece esa enfermedad; el problema es lo contrario, cuando los síntomas se han instalado de manera reciente y consulta por dolor difuso, con síntomas orgánicos o articulares poco prominentes. Con 1 año, suele haber presencia de signos clínicos y anormalidades de laboratorio. En la mayoría de los enfermos agudos y sintomáticos hay aumento de la velocidad de sedimentación (VHS). Con más de 2 años, casi siempre hay anormalidades características de cada enfermedad.

Cabe recordar que el diagnóstico de la enfermedad muscular inflamatoria es difícil; que la terapia con prednisona puede causar una miopatía esteroidal con debilidad; que la terapia con citotóxicos es peligrosa; y que, en algunas enfermedades poco comunes, el aumento de las enzimas no es significativo y no responden al tratamiento convencional. Algunos ejemplos son la miositis de cuerpo de inclusión, que exige una biopsia con microscopía electrónica para hacer el diagnóstico; la miopatía asociada con neoplasia y una variedad de miopatías metabólicas y de origen neurológico que pueden evolucionar en forma diversa.

Hombre de 68 años que se queja de dolor muscular difuso, debilidad y fatiga en todo el cuerpo, de aparición gradual durante los seis últimos meses, además de rigidez matinal que dura de dos a tres horas; dificultad para levantase de la silla y para peinarse. Refiere aparición reciente de cefalea en el lado derecho y aparición reciente de dolor en la mandíbula al comer. En casos como éste, con suerte se puede encontrar una inflamación visible de la arteria temporal, bilateral o unilateral, algunas veces no tan prominente como la de este paciente (Fig. 1). En un paciente de alrededor de 50 años que presenta un dolor extraño, en especial de la cintura, no hay que olvidarse de palpar la región temporal para determinar la presencia de dolor, porque no es lo mismo tener una polimialgia con arteritis de la temporal que sin ella. Cuando un paciente tiene esta patología, se le debe considerar grave y tratarlo de inmediato, en forma enérgica y agresiva.

Figura 1. Arteritis de la temporal

En este caso hay dolor, pero no debilidad, sensibilidad del cuero cabelludo temporal derecho y agudeza visual conservada. En cuanto a exámenes, tiene valores de hemoglobina de 9,8, VHS 72 y CK 32. Si el enfermo se quejara de que ha perdido de manera brusca la visión de un ojo, hay que tratarlo de inmediato. En otras palabras, antes de pedir todos los exámenes hay que comenzar a tratar al paciente. Con respecto a la manera correcta de enfrentar a este paciente, se podrían considerar las siguientes alternativas: iniciar tratamiento en forma inmediata, con una pequeña dosis de prednisona (5 mg dos veces al día); programar una biopsia de la arteria para el día siguiente a primera hora y, según el resultado, decidir la conducta; comenzar a administrar un AINE en dosis máxima; tratarlo de inmediato con prednisona, 40 a 60 mg, y programar la biopsia para los próximos días.

La opción correcta es la última. Un paciente con el diagnóstico de arteritis de la temporal debe comenzar tratamiento de inmediato, porque, a pesar de la administración de 60 mg diarios de prednisona, la biopsia será válida dentro de una semana y hasta diez días de tratamiento: es decir, en esta enfermedad los esteroides no opacan las manifestaciones histopatológicas en poco tiempo; por lo tanto, es preferible tratar al paciente y hacer la biopsia después para evitar el riesgo de que haga una trombosis de la arteria de la retina, con pérdida visual repentina, la que, una vez que ocurre, es irrecuperable (Nordberg E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:1013–1026).

A los pacientes con polimialgia se les debe examinar en forma dirigida para detectar cualquier síntoma de arteritis de la temporal, como cefalea; sensibilidad en el cuero cabelludo; cambios visuales, aunque no necesariamente un escotoma o una amaurosis; claudicación de la mandíbula, que se nota al masticar alimentos más duros, como un trozo de carne. La diferencia entre la polimialgia y la arteritis de la temporal es que esta última siempre tiene polimialgia, mientras que aquélla no siempre tiene arteritis; además, las dosis de prednisona que se utilizan en la polimialgia son mucho menores (10 a 15 mg/día) que en la arteritis temporal (40 a 60 mg/día).

Mujer de 48 años, que se presenta quejándose de dolor muscular difuso, debilidad y fatiga de aparición paulatina en los doce últimos meses; reciente separación de su marido; problemas para dormir; y pérdida de peso de 4,5 kg, con examen físico y de laboratorio normales.

Según esta información clínica ¿cuáles de los siguientes estudios de diagnóstico se debería indicar ahora: tomografía computada del abdomen para buscar tumores; prueba de simulación de hormona adrenocorticotrópica; creatinfosfocinasa, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide; cuestionario para el paciente PRIME-MD?

La opción correcta es la última, porque el contexto clínico orienta claramente a una depresión. El Cuestionario PRIME-MD es una herramienta de diagnóstico ambulatorio simple para la detección de trastornos mentales por el médico general; la presencia de síntomas básicos de depresión en este cuestionario se correlaciona con criterios de diagnóstico del manual DSM-IV; es 97% sensible y 94% específico (Brody, et al. Arch Intern Med. 1998;158:2469).

También se recomiendan las siguientes preguntas para el diagnóstico de depresión para el médico ocupado. Durante el mes pasado ¿sintió con frecuencia poco interés o placer en actividades que normalmente le producían agrado? (anhedonia), depresión o desesperanza (estado de ánimo deprimido)? Si el paciente contesta de manera afirmativa a una de estas opciones, se deben buscar síntomas básicos de depresión, los que se pueden indagar con la siguiente pregunta: ¿ha experimentado alguna de las siguientes sensaciones casi todos los días durante las dos últimas semanas: molestias para dormir, anhedonia, baja autoestima o baja del apetito? La presencia de dos síntomas básicos o más se correlaciona con un diagnóstico de depresión mayor.

Las manifestaciones depresivas son: preocupación excesiva por la salud física, en el sentido de que hasta lo más mínimo que le pueda ocurrir a la persona, como la caída de un cabello, se interpreta como premonitorio de algo malo; dolor en articulaciones, cabeza o abdomen; tendencia a llorar e irritabilidad; amargura y ansiedad.

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