Introducción

En esta exposición se analizarán los elementos que permiten clasificar a las personas dentro de un grupo de enfermedades y llegar, en cada grupo, a un diagnóstico específico. Los padecimientos reumatológicos articulares tienen ciertos patrones de diferencia sin los cuales la práctica clínica de la reumatología sería muy difícil, ya que muchas enfermedades como, por ejemplo, la artritis reumatoídea, la artrosis y la artritis psoriática, pueden afectar las mismas articulaciones.

Elementos para el diagnóstico diferencial en reumatología

Los elementos diagnósticos se pueden obtener de la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios, los que, a su vez, pueden ser de orden químico-biológico, es decir, hemograma, perfiles, etc.; exámenes de imágenes, ya sea radiografía, ecografía y resonancia; estudios histopatológicos; y, ocasionalmente, inspección directa con instrumentos, por ejemplo, con un artroscopio.

Una vez que el paciente se ha examinado y entrevistado, se deben formular (y responder) varias interrogantes. La primera es: los síntomas ¿se originan en el aparato locomotor o provienen primariamente de otro sistema? Es importante definir este punto, ya que hay patologías neurológicas y vasculares que pueden presentarse con síntomas articulares, aunque sean locales. Una vez que se define que los síntomas provienen del aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele al paciente es realmente la articulación o es algún tejido blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no articular. Cuando se establece claramente que el dolor proviene de la articulación, se debe determinar si se trata de una articulación dolorida solamente o si además está inflamada, es decir, si es una astralgia o una artritis.

Otra pregunta es ¿hay evidencia de compromiso de otros órganos o sistemas, o sólo está comprometido el aparato locomotor? Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda a una artritis reumatoídea o una pelvispondilopatía; en cambio, las enfermedades difusas, como el lupus o las vasculitis, suelen presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas. También cabe preguntarse si ¿el problema articular es inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza? y si ¿afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas? Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.

Es importante recordar que, según las estadísticas, las consultas, en buena parte, se relacionan con afecciones localizadas de origen mecánico o padecimientos no específicos de partes blandas y la mayoría de las personas que consultan en la atención primaria por dolor en las articulaciones, no tienen artritis. Muchas de las afecciones de origen muscular o de tejidos blandos periarticulares se pueden irradiar a las articulaciones, es decir, a pesar de que la persona localice el dolor en la articulación, no es forzoso que el dolor se origine en ese lugar.

Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que simulan ser articulares sin serlo: por ejemplo, la bursitis anserina puede parecer una artralgia o artritis de rodilla, pero el dolor que se origina en la pata de ganso se refiere, con mucha frecuencia, como dolor de rodilla; la tendinitis de Quervain, del aductor del pulgar, puede semejar una artralgia o artritis de muñeca; la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado en el lugar del defecto, semejando una artralgia o artritis de cadera, rodilla u hombro; y el osteoma osteoide puede causar dolores que son difíciles de definir y que se pueden confundir con artralgias o afecciones de la columna.

Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son:

• el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso;
• la duración de los síntomas, según la cual se habla de un cuadro autolimitado, cuando los síntomas se están aliviando, o crónico, de meses o años de evolución;
• el número de articulaciones afectadas, según lo cual se habla de monoartritis cuando se compromete una sola; oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones afectadas;
• la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es decir, si están afectadas las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo;
• las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la columna sacroilíaca, el esqueleto periférico o todas;
• la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva, cuando se suma una articulación tras otra, migratoria, cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente;
• el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o proximal, que es lo más clásico en reumatología, y si afecta las extremidades inferiores o superiores;
• la presencia de aumento de volumen óseo o de partes blandas, o de manifestaciones de vecindad, como compromiso de piel o uñas cerca de la articulación afectada;
• el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis séptica; es decir, en una artritis que duele en forma desmesurada se debe pensar en una artritis séptica o por cristales.

Interpretación de los hallazgos clínicos

Cuando la artritis es aguda, las causas más comunes son las infecciones bacterianas o virales; la artritis por cristales, como la gota, que se caracteriza porque las crisis son por lo general nocturnas, o la pseudogota; la fiebre reumática; las artritis reactivas; las artritis enteropáticas; las artritis traumáticas; la osteomielitis; y las infecciones de partes blandas periarticulares como, por ejemplo, el eritema nodoso, en que se aprecian lesiones sobre la rodilla que tienen el aspecto de estar en la rodilla misma. No se debe olvidar que las artritis que típicamente son poliarticulares, como la artritis reumatoídea y la psoriática, pueden comenzar como una artritis mono u oligoarticular.

En artritis aguda, roja y caliente, se debe pensar en artritis infecciosas, las que pueden ser bacterianas, por Neisseria (poliartritis transitoria), micobacterias, virus o Lyme; o en artritis por cristales (gota, pseudogota o hidroxiapatita). Los enfermos con artritis reumatoídea no suelen tener las articulaciones rojas. Entre las articulaciones rojas y calientes están también las traumáticas, la artritis psoriática y las artritis reactiva, la lúpica y la asociada con pancreatitis. Por último, en algunos casos se presenta una articulación roja y caliente por unos días y no se logra determinar la causa.

En las artritis asimétricas, se debe plantear: artritis psoriática; artritis reactiva; gota poliarticular, en caso de enfermedad crónica; pseudogota o condrocalcinosis; artritis gonocócica, en la que es bastante característico que se inicie en dos o tres articulaciones y luego se localice en una; artritis por endocarditis bacteriana (EBSA); artritis enteropáticas, es decir, asociadas con enfermedades inflamatorias intestinales; espondilitis anquilosante; y artritis reumatoídea juvenil pauciarticular. En otras artritis simétricas, la causa puede ser la artritis reumatoide; el lupus, que a veces no se distingue de la artritis reumatoídea poliarticular; la polimialgia reumática, cuya artritis es indistinguible de la artritis reumatoídea, aunque sin el patrón común de ésta; las artrosis erosivas, que son menos frecuentes; una variedad de artrosis que simula artritis reumatoídea sin factor reumatoídeo positivo y con mucha inflamación; algunas artritis por enfermedades infecciosas como el parvovirus B19 y el Lyme; la osteoartropatía pnéumica, que es el hipocratismo digital que se ve en las enfermedades pulmonares crónicas y que se puede confundir en la fase inicial, antes de que se presenten los nódulos de Heberden de la artrosis; la artropatía que acompaña el mixedema y la de otras enfermedades poco habituales como amiloídea, sarcoidosis, pseudogota (tipo AR), artrosis, hemocromatosis.

Las artritis con compromiso axial están representadas por las espondiloartropatías, por ejemplo, la espondiloartritis anquilosante clásica o el síndrome incompleto; las artritis reactivas; la artritis psoriática; y las enteropáticas. También puede ser una artritis reumatoídea juvenil sistémica de inicio poliarticular; o un Still del adulto; o un síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteítis). Las personas que presentan acné grave pueden tener artritis. El aumento articular con compromiso axial, pero no inflamatorio, se puede deber a artrosis, DISH (Diffuse, Idiopathic, Skeletal Hyperostosis) o hiperostosis difusa del esqueleto, acromegalia, acronosis o displasias espondiloepifisiarias. Todas estas últimas son enfermedades extrañas, con excepción de la hiperostosis difusa.

El aumento monoarticular puede deberse a causas infecciosas, por cristales, fiebre reumática, traumas, enfermedades seronegativas, sinovitis por cuerpo extraño o por sinovitis villonodular pigmentada, que es una enfermedad infrecuente. Si se hace una punción articular y se obtiene un líquido con aspecto de sangre antigua, se debe pensar en una sinovitis por cuerpo extraño, ya que se puede causar artritis al puncionar una vena cercana a la articulación que llega a la sinovial.

Hay patrones poco frecuentes como, por ejemplo, un paciente que se presente con compromiso agudo de la articulación esternoclavicular. En este caso se debe pensar en la artritis séptica propia del usuario de drogas endovenosas, que en Chile es una causa frecuente de este tipo de afección. Otros casos: si un paciente presenta dolor articular en el primer dedo del pie, la gota es la primera posibilidad; si presenta dolor en la cintura escapular con artritis, se debe pensar en una polimialgia; si tiene artritis y entesitis, fascitis plantar o tendinitis calcánea, habrá que pensar en una pelvispondilopatía; si sólo tiene compromiso de las interfalángicas distales, las que están muy inflamadas, se debe pensar en psoriasis.

Existe una enfermedad llamada RS3PE (Remitting, Seronegative, Symmetric Symovitis with Pitting Edema), que es un síndrome paraneoplásico que se puede manifestar como una mano hinchada, con remisiones y recurrencias. El edema difuso de mano o pie monolateral, con calor e hiperestesia, es propio de la distrofia simpática; la dactilitis, que se presenta como dedo en salchicha, se ve en las artritis psoriática o reactiva; el edema firme bilateral de manos se ve en la esclerosis sistémica progresiva y en la enfermedad mixta del tejido conectivo; y el hipocratismo digital, con inflamación o sin ella, se ve en la osteoartopatía hipertrófica, la acromegalia, la acropaquia tiroídea y la paquidermoperiostosis.

Auxilio diagnóstico

Cuando, a pesar de lo anterior, el diagnóstico no está claro, se debe recurrir a las imágenes. Hasta el día de hoy, la radiografía simple de las articulaciones es el examen más valioso y, en los casos de compromiso axial, se agrega la radiografía de pelvis, pensando en pelvispondilopatías; con esto se cubre el grueso de estas enfermedades. La ecografía sirve en pocas patologías: es útil especialmente en el hombro; y el escáner y la resonancia nuclear se usan en forma excepcional.

El laboratorio general, es decir, el hemograma, PCR, perfil bioquímico y las hormonas, es importante, ya que el paciente puede ser diabético o hipotiroídeo. En casos especiales se puede solicitar factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti ENA, y, en casos más excepcionales, por ejemplo, en los que exista una enfermedad multisistémica con lesiones de piel, pensando en una vasculitis, se puede solicitar anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA).

Otros exámenes especiales son las reacciones virales para virus hepatitis B o C, HIV o parvovirus B19, y el rojo congo para grasa o tejidos. En caso necesario se puede hacer análisis del líquido sinovial, que comprende examen al fresco, búsqueda de cristales/rojo alizarina, recuento celular con fórmula diferencial y gram, además de estudios microbiológicos e histopatológicos.

Es importante mencionar la enfermedad inflamatoria sistémica que se conoce como síndrome de Sjögren, la que puede ser bastante grave y puede presentarse como un cuadro de dolor difuso. Es la segunda mesenquimopatía más frecuente, después de la artritis reumatoídea, y con frecuencia los pacientes se quejan primero de dolores del aparato locomotor y de las articulaciones, y tardíamente de los síntomas clásicos; por lo tanto, cuando un enfermo tiene esas manifestaciones, se le debe preguntar en forma dirigida si se le secan los ojos o la boca, y se le debe solicitar el test de Schilling, en caso de sequedad de ojos, además de corroborar ambos síntomas con una buena inspección. En estos enfermos, los anticuerpos anti ENA pueden contribuir a esclarecer el diagnóstico.

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