Revista Biomédica Revisada Por Pares
La presión asistencial que originan los cuadros psiquiátricos en consultorios, consultas, incluso a nivel de especialistas, es mucho mayor de lo que se piensa. Parte de esta presión corresponde a un cuadro que ha existido siempre, pero que se ha reconocido, estudiado y validado sólo en el último tiempo. Es el denominado trastorno de estrés postraumático (PTSD en inglés).
La conocida pintura de Francisco de Goya que se encuentra en el Museo del Prado y que muestra los fusilamientos del 3 de mayo de los patriotas españoles que se rebelaron contra las tropas francesas de Bonaparte, es una notable descripción del terror y la muerte, que son los elementos centrales en la génesis del PTSD (Figura 1).
Figura 1. Los fusilamientos del 3 de mayo en Madrid (1814) Autor: Francisco de Goya y Lucientes, Museo del Prado, Madrid.
En primer lugar, estrés significa exigencia. Desde hace mucho tiempo se ha descrito este concepto como la respuesta a exigencias psicofisiológicas inespecíficas frente a un exceso percibido (Selye), es decir, la misma constelación de respuestas obedece a diferentes estímulos. Se habla de situaciones de estrés cuando el cuerpo responde en forma adaptativa a las exigencias; distrés cuando responde de modo desadaptativo y descompensatorio; y se denomina estresor a cualquier agente que puede producir estrés.
El síndrome general de adaptación constituye una respuesta a los agentes estresores de acción prolongada y comprende tres fases:
Cada una de estas etapas tiene una traducción clínica y cuando se habla de síndrome general de adaptación, o síndrome de respuesta al estrés, se debe considerar la interacción entre al menos tres factores: la percepción de los recursos propios del individuo el entorno, la percepción y administración del entorno (Cazabat y Costa, 2000).
Los componentes neurobiológicos esenciales del síndrome general de adaptación tienen que ver con la secreción de corticoides por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y, en los momentos más agudos, con la secreción de noradrenalina por el sistema simpático. Frente a una situación de emergencia biológica surge la respuesta de luchar o huir (fight or flight), constituida por una constelación de respuestas vegetativas y sus concomitantes funcionales, una constelación de parámetros evocados que sirven tanto para la lucha como para la huída, según las circunstancias. La respuesta vegetativa tiene que ver con la activación de centros superiores, a nivel de hipotálamo e hipocampo, que regulan esta respuesta (Figura 2).
Figura 2. Respuesta de lucha o huida (fight or flight).
Cuando un paciente presenta un síndrome general de adaptación se puede encontrar en uno de los cuatro niveles que se describen a continuación:
Estrés grado 1: Se parece a una persona recién contratada, a quien se le encomienda más tareas y responde más, tiene mucha iniciativa y está hiperalerta todo el tiempo. Los pacientes presentan ansiedad leve, muestran un nivel de energía adecuado a las exigencias, están muy motivados y mientras mayor es el estrés, mayor es el rendimiento.
Estrés grado 2: El nivel de ansiedad, que antes era fisiológico y ayudaba a mejorar y mantener el rendimiento, causa una tasa de angustia difícil de administrar, más significativa. Hay sentimientos de sobrecarga; muchas de estas personas siguen trabajando, pero con la sensación de estar sobrepasados; tienen sensación de fatiga fácil; emprenden una tarea y empiezan a decaer rápidamente. Un síntoma que se ve con mucha frecuencia es la presencia de sueños laborales.
Estrés grado 3: Sensación persistente de frustración. La falta de rendimiento e incapacidad para sobreponerse emocionalmente a las situaciones permite que los demás empiecen a notar que la persona no está funcionando bien. Aparecen síntomas de estrés crónico como irritabilidad, cefaleas y somatizaciones; hay abuso de sustancias como benzodiazepinas, alcohol o marihuana y, en algunos casos, cocaína.
Estrés grado 4: En esta etapa se está frente al colapso. El paciente llega exhausto al viernes por la noche, se deja caer como bolsa en la cama y el domingo en la noche empieza a sufrir porque se viene encima el trabajo del lunes. Esta oscilación, que parece circadiana, está motivada por cambios ambientales y es típica de los pacientes que están en un grado de estrés que es patológico. La persona está emocionalmente exhausta; es indiferente a todo (hogar, trabajo, inasistencias); presenta sentimientos marcados de imperfección personal, que en las mujeres es muy evidente. Los hombres suelen esconderlos, pero en un interrogatorio dirigido suelen contar que se sienten de lo peor, que nunca pensaron que pudieran ser tan incapaces, etc.; cuando el cuado es muy pronunciado se producen sentimientos de desrealización, con embotamiento y anestesia emocional tan marcados que las personas expresan que se sienten como si no estuvieran en la realidad; son frecuentes las reacciones emocionales catastrofales (por ejemplo, cuando se les pregunta cómo están, rompen a llorar). Esta descripción clínica es la traducción de un proceso neurobiológico y personal que constituye lo que se denomina síndrome general de adaptación, en un rango que obliga a la consulta y que es crítico.
Un ejemplo de lo que puede ocurrir frente a un estrés violento e inesperado es lo que refería un hombre que atropelló a un peatón: tres meses después, ya no podía pasar por el lugar en que ocurrió el episodio y debía tomar una ruta de alternativa que lo demoraba mucho más, para hacer el mismo viaje. Esto es lo que se denomina trastorno por estrés postraumático. Es distinto al cuadro que se desarrolla en casos de estrés prolongado y persistente, pero puede provocar efectos semejantes, independientes del procesamiento psicológico que haga el afectado.
El síndrome general de adaptación se presenta en cualquier persona expuesta a una alta tasa de exigencia, pero hay diferentes respuestas a los distintos estímulos traumáticos: por ejemplo, el anuncio de una enfermedad terminal en un pariente cercano; despertar durante una operación quirúrgica; recibir la noticia de portar una enfermedad grave, con riesgo vital. Además, la población general puede padecer estrés agudo por situaciones que sobrepasan la experiencia normal, como son el abuso sexual, las catástrofes naturales, la violencia psicológica, etc. A algunas personas no les sucede nada, pero en otras se origina lo que se denomina trastorno de estrés postraumático.
El PTSD no es sólo una reacción psicológica; es una enfermedad que tiene las siguientes características:
Un paciente que consultó por un síndrome depresivo moderado refirió que un año atrás iba en un bus que chocó y que él todavía soñaba con el choque y con tanta frecuencia que dormía mal, tenía dificultades de concentración y mal estado anímico. Es una típica sintomatología de estrés postraumático, lo que significa que ese paciente tiene bases neurobiológicas que se gatillaron frente a la exposición a un evento traumático desusado, que supera la experiencia emocional normal de la persona.
Analizando estudios realizados en diversas poblaciones de adultos normales, jóvenes, en distintas partes del mundo, porque no hay estudios en escala nacional, sorprende observar que las tasas de exposición a episodios traumáticos desusados son más altas de lo que se podría suponer, aunque lo dicho se podría explicar porque son estadísticas norteamericanas e israelíes (Tabla I).
Tabla I. Probabilidad de exposición a episodios traumáticos (Shaley, 2000).
Por otra parte, en todos los estudios efectuados en los Estados Unidos se repite el hecho de que las mujeres están en mayor riesgo que los hombres de experimentar episodios traumáticos, lo que no dice nada sobre cómo los procesan ni qué consecuencias tienen. Por algún motivo, las mujeres en la cultura norteamericana (no se sabe si esta situación se repite en la chilena) están mucho más expuestas a episodios traumáticos graves que los hombres (Breslau et al, 1991; Kessler et al, 1995; Robin et al, 1997).
La primera clasificación de este desorden (DSM-III) establecía que el cuadro aparecía por exposición a un episodio traumático más allá del rango normal de la experiencia humana; pero se ha visto que en diversos grupos de personas expuestas a episodios traumáticos, algunas presentan el síndrome y otras no. En un estudio efectuado en personas liberadas por las FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia), se observó que un grupo presentó estrés postraumático y otro grupo no, lo que demuestra que, para presentar el cuadro, no sólo se necesita estar expuesto a una determinada constelación de eventos traumáticos, sino también tener cierto tipo de respuesta, y en esto se apoyan las clasificaciones actuales. Además, el grupo que presentó el cuadro se dividió en dos subgrupos: a uno se le trató con inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) y otro se dejó evolucionar en forma natural, sólo con medidas de soporte, y se comprobó que los pacientes tratados con IRSS evolucionaron mejor y con más rapidez.
En la experiencia clínica también se observa que a ciertos pacientes que tienen enfermedades terminales se les puede anunciar su enfermedad y otros no están en condiciones de recibir esta noticia. Por lo tanto, el DSM-IV pone el acento en la respuesta de cada persona frente a un evento traumático y amplía el abanico del PTSD, ya que establece que aparece no sólo frente a una amenaza personal sino también por haber presenciado una situación traumática; lo importante es que el episodio desencadene una reacción intensa de miedo, desamparo u horror. El episodio traumático per se no es suficiente, sino que debe haber factores inmediatos, anteriores y posteriores a él, para que se desarrolle el PTSD.
En cuanto a la consistencia interna del trastorno de estrés postraumático, hay tres tipos de síntomas: de reexperimentación, de evitación y de hiperalerta, que permanecen estables en el tiempo; pero a veces no se presentan los tres criterios y origina un trastorno de estrés postraumático parcial.
Los síntomas de reexperimentación se relacionan con la revivencia; están presentes el pensamiento, las imágenes y los sentimientos asociados con el tema; sueños y pesadillas recurrentes que causan malestar. La sensación de estar reviviendo el hecho traumático puede darse en forma de flashbacks, episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones con reacciones fisiológicas o psicológicas intensas de malestar, al exponerse a estímulos que recuerdan o simbolizan el hecho traumático. Cada nueva reexperimentación provoca una réplica de la reacción de estrés original y causa así una retraumatización que lleva a la autoperpetuación.
Los síntomas de evitación pueden ser de dos tipos: los de evitación en sentido estricto, que son esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades o hechos que recuerden el hecho traumático; y los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico; por ejemplo, la incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático; reducción del interés o de la participación en actividades que antes resultaban significativas; sensación de desapego, enajenación o extrañamiento; reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad para experimentar sentimientos positivos; y sensación de futuro desolador y de desesperanza.
Los síntomas de hiperalerta o de activación son la dificultad para conciliar o mantener el sueño, trastornos en la concentración, irritabilidad, hipervigilancia (preocupación de que no pase nada malo) y respuesta de sobresalto exagerada.
Otros síntomas frecuentes son: culpa por sobrevivir, dificultad en relacionarse con otros, capacidad limitada para regular y tolerar sentimientos, conducta autodestructiva e impulsiva, síntomas disociativos, quejas somáticas, cambios de personalidad (irritable, aislado), cambios en percepción de mundo o sistema de creencias, sentimientos de vergüenza, desesperación, hostilidad, desesperanza, temor al daño, aislamiento social.
Los estresores que pueden provocar un PTSD se resumen en la Tabla II, en la que se puede ver que estos elementos se presentan en la vida cotidiana de la gente. Por ejemplo, un asalto: en la actualidad nadie puede estar tranquilo en su casa, porque hay mucha delincuencia y alto grado de inseguridad. Aumenta; de la misma manera, el abuso sexual infantil; se tiende a pensar que es poco usual, pero se ve con más frecuencia de lo que se cree, lo mismo que el descuido, el abandono, la tortura, el secuestro y los accidentes graves. Las catástrofes naturales y presenciar un episodio traumático o un atentado sexual también son estresores que generan estrés postraumático.
Tabla II. Tipos de estresores que pueden causar PTSD.
La clasificación DSM-IV establece los siguientes tipos clínicos de PTSD (Figura 3):
Figura 3. Tipos clínicos de PTSD (DSM-IV).
En resumen, para diagnosticar un PTSD, según el DSM-IV, se necesita los siguientes elementos, propios de un compromiso bio-psico-social importante: experimentar o presenciar hecho traumático; responder con temor, desesperanza u horror intenso; síntomas de reexperimentación del hecho traumático (uno); síntomas de evitación y embotamiento psíquico (tres); síntomas de activación (hyperarousal) (dos); duración de un mes o más; y malestar clínico significativo o deterioro social.
A. Exposición a un acontecimiento traumático:
B. Reexperiencia del hecho (reexperimentación):
C. Evitación de los estímulos asociados con el trauma:
D. Síntomas persistentes de activación o hiperalerta (arousal):
E. Estas alteraciones se prolongan por más de un mes
F. Provocan gran malestar o deterioro social, laboral
Todo este cuadro se conoce como trastorno de estrés postraumático. Si el médico no lo reconoce, le asegura al paciente que se le va a pasar y no se pasa, pueden presentarse cambios en la estructura de la personalidad y en la manera de enfrentarse al mundo. Muchos tienen conductas autodestructivas e impulsivas, como ocurrió con los veteranos de la guerra de Vietnam, o múltiples síntomas somáticos, cambios en la personalidad, aislamiento social y sentimientos de vergüenza, hostilidad y desesperanza. Un ejemplo es el de un anciano que durante la primera guerra mundial estuvo dos años en las trincheras; andaba siempre a ras de tierra y, cuando alguien golpeaba una mesa, se escondía de inmediato detrás de un sillón, conducta que mantuvo hasta su muerte.
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: Expositor: Dr. Luis Risco.
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