Introducción
En nuestro país cada vez se hace más necesario contar con criterios adecuados en el manejo de los traumatizados, particularmente quienes sufren de un traumatismo de cráneo y consultan sin problemas evidentes. Los traumatismos son una causa importante de discapacidad y muerte en nuestra población, especialmente en los más jóvenes, tomando en los últimos años caracteres de “epidemia” . De acuerdo a estadísticas recientes, en Santiago hay cerca de 9.000 traumatismos de cráneo cada año. Para los médicos que enfrentan este problema en los servicios de urgencia el gran desafío está en identificar el grupo de pacientes que tienen riesgo de complicarse y/o que presenta el llamado síndrome postcontusional (3,4).
Ningún método diagnóstico puede reemplazar un criterio juicioso basado en la experiencia y la evidencia científica actual. Esta es la base para el desarrollo de guías de práctica clínica en enfermedades que deben ser atendidas por diversos especialistas para lograr identificar los grupos de riesgo, prevenir morbilidad asociada y finalmente mejorar nuestro estándar de atención.
En esta enfermedad las más serias secuelas para el paciente son prevenibles con un buen manejo en las etapas iniciales.
Definición
La primera tendencia que surge es separar los pacientes que han tenido un “golpe de cabeza banal” de los que sufren un traumatismo craneoencefálico (TEC). En la práctica, la mayoría de las veces esto no es posible, y es mejor considerar a cualquier paciente que consulta por un golpe de cabeza como sinónimo de un TEC (1,2).
Para la definición de un “TEC leve” se debe tener en cuenta varios parámetros, no sólo la simple escala de Glasgow. Probablemente el principal elemento sea conocer el mecanismo del golpe. Cuando existe alta absorción de energía (aceleración/desaceleración) -como por ejemplo en caídas de altura-, amnesia del episodio, antecedentes de pérdida de conciencia o compromiso de conciencia evidente, se debe plantear la posibilidad de que el paciente se pueda complicar.
Por otra parte, si para definir un cuadro de TEC como TEC leve sólo se considerara el Glasgow del paciente (Glasgow 14-15), se deberá tener bien claro que cerca de un 3% de los casos se podrán complicar y requerir una intervención quirúrgica. Por este motivo es preciso estudiar cada caso en forma individual, dejando consignado el mecanismo de la lesión, si hubo pérdida de conciencia, amnesia del episodio, cefalea, vómitos, crisis convulsiva y el perfil evolutivo (1,2,3,4,6).
En la práctica, es mejor considerar todo golpe de cabeza como un TEC leve hasta que no se demuestre lo contrario en su evolución.
Cuando los pacientes además están bajo el efecto de alcohol y/o drogas, hay antecedentes de problemas de la coagulación, se trata de una mujer embarazada, un recién nacido o lactante, hay antecedentes previos de epilepsia o crisis convulsiva, o el paciente no tiene una red de apoyo social (familia, por ejemplo), también ser considerados como una población en riesgo de complicarse, dejando siempre en observación a este grupo de enfermos (2,6).
La observación del paciente, idealmente hospitalizado, es la mejor forma de controlar estos casos, siendo el método diagnóstico más eficiente.
Estudio Diagnóstico
No es necesario demostrar que el examen de elección es la tomografía axial computada de cerebro. Desgraciadamente nuestra realidad y las particulares condiciones geográficas de nuestro país hacen que no contemos con este elemento tan fundamental en todos nuestros servicios de Urgencia. El escáner (TAC) no sólo permite establecer el diagnóstico, sino que también aporta elementos de juicio objetivos par identificar grupos de riesgo de complicación: presencia de colecciones yuxtadurales, contusiones hemorrágicas, desaparición del espacio subaracnoideo en cisternas peritroncales, desviación de la línea media, etc. (1,3,4).
La radiografía de cráneo, en proyección AP, lateral y de Towne, podría ser útil en identificar el grupo de riesgo en los casos de TEC leve asociado a fractura, TEC abierto o penetrante y hundimientos. Sin embargo, si es normal no permite descartar la posibilidad de una complicación mayor. La experiencia del grupo de Glasgow, Escocia, es que la probabilidad de que un paciente con un TEC leve sin fractura curse con un hematoma intracraneal es de 1 por 6000, lo que disminuye a 1 por 32 si hay una fractura demostrada por la Rx de cráneo en un paciente con Glasgow 15; si el paciente, además de la fractura, está desorientado, la probabilidad sube de 1 por 4.
Se recomienda realizar una radiografía de cráneo en pacientes con TEC leve que presenten signos externos de traumatismo y que no tengan factores de riesgos, tales como: compromiso de conciencia, > 60 años, tratamiento anticoagulante, cefalea y vómitos, déficit focal, etc. En este último grupo de pacientes es fundamental solicitar la TAC de cerebro.
Siempre se debe considerar la posibilidad de que se asocien otras lesiones. Las más frecuentes son: fractura de huesos largos o pelvis, fractura de mandíbula, traumatismo torácico, lesión abdominal y finalmente lesión espinal.
Indicaciones de Manejo
Tabla I: Escala de Glasgow (1).
Antecedentes para la prevención (1)
Citación: Valdivia F. Management guidelines in patients with mild to moderate head trauma. Medwave 2001 Jul;1(07):e1873 doi: 10.5867/medwave.2001.07.1873
Fecha de publicación: 1/7/2001
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