Revista Biomédica Revisada Por Pares
He tenido la suerte de participar en el Foro de Promoción de la Salud en las Américas y me ha impresionado la energía y el entusiasmo que rodean la promoción de la salud. Además, he tenido ocasión de enterarme de diversos adelantos notables en el campo de la promoción de la salud en Chile.
Canadá es un país inmenso. La mayor parte de la población vive cerca de la frontera con los Estados Unidos, pero hay una cantidad importante de comunidades rurales y aisladas. Mi país goza de diversidad étnica y tiene dos idiomas oficiales.
Las provincias detentan la responsabilidad principal de los programas sociales, incluso la salud. Al Departamento Federal de Salud corresponde el suministro de servicios de salud a la población aborigen del país.
Tenemos un sistema de salud financiado con fondos públicos. Todos los canadienses están cubiertos por un seguro médico universal que comprende atención médica y hospitalaria. Los médicos reciben un honorario según arancel y los aranceles se negocian entre la provincia y la sociedad médica correspondiente. Los médicos de familia son los principales puntales del sistema.
Otros profesionales de atención primaria, como, por ejemplo, los nutricionistas, dentistas y psicólogos, no quedan cubiertos por el sistema público de salud.
En Canadá, el sistema actual de suministro se cumple por medio de distintos planes de atención médica.
El gobierno federal ha logrado instaurar un marco legislativo nacional que rige el sistema de salud. Este marco se manifiesta en la Ley de Salud, que establece cinco principios claves: cobertura amplia y universal de atención; accesibilidad, transportabilidad para los asegurados cuando se trasladan dentro del país; y administración pública.
Provincias y territorios deben cumplir estos criterios para recibir toda la parte que les toca en el aporte de fondos federales hacia el costo de los servicios de salud. La Ley de Salud y el gobierno federal rechazan tanto la facturación suplementaria como los gastos de cargo de los usuarios, y el gobierno federal se atiene en gran medida a los sistemas de costos compartidos y otros pagos de transferencia para ejercer el liderazgo en las políticas y los programas de salud.
Hay mecanismos establecidos para tomar decisiones compartidas en cuanto a estrategias nacionales, como la promoción de la salud y la atención médica. Como se podría suponer, el enfoque nacional del sector de salud sólo puede surgir de complejas negociaciones entre la jurisdicción federal y las jurisdicciones provinciales y territoriales.
El gasto en el sector salud
El gasto total en salud suma más de cien mil millones de dólares y 9,4% del producto nacional bruto de Canadá se gasta en salud.
Los hospitales se llevan la proporción mayor de los dólares destinados a la salud, equivalente a 32%, pero en los diez últimos años el gasto en salud ha ido disminuyendo, debido al cambio hacia la atención comunitaria. Los fármacos se hacen cargo de una parte cada vez mayor del gasto total en salud: 15%. Los médicos y demás profesionales de la salud también absorben una gran proporción de los gastos recurrentes en salud.
Por último, se estima que entre 2 y 4% del dólar de salud se gasta en atención pública de salud y en programas públicos de promoción de la salud.
En Canadá, como en otros países, la reforma del sistema de salud, durante muchos años, ha venido sufriendo ajustes paulatinos y evolutivos que, con el tiempo, han echado las bases para integrar más cabalmente la promoción de la salud dentro de los programas de reforma de la salud.
El primer hito importante fue la elaboración de un sistema nacional de salud y seguro público universal relativo a atención médica y hospitalaria. En 1957 se introdujo la cobertura universal de atención hospitalaria y en 1968 se agregó la cobertura de atención médica.
En los años 70 y 80, el gobierno federal apoyó y promovió un cambio de enfoque frente a los determinantes de la salud y pasó de un modelo de enfermedad a uno de buena salud.
En 1874, en el documento titulado New Perspective on the Health of Canadians (Nueva visión de la salud de los canadienses), que se conoce comúnmente como el Informe Lalonde, por su autor, que era ministro de salud en esa época, se proponía que la atención médica era sólo una de las dimensiones que afectaban la salud. El texto destacaba la promoción de la salud y reconocía la importancia del “estilo de vida” y de los entornos como influencias de peso en la salud de las personas.
En 1986, los conceptos de promoción y las ideas relativas a los determinantes generales de la salud se desarrollaron aún más con la publicación de la Carta de Ottawa.
Esta visión de la promoción de la salud como estrategia y enfoque influyó en numerosos programas canadienses, en el ámbito provincial y nacional, y condujo a la formulación de infraestructuras de promoción de la salud, dentro y fuera de los gobiernos, además de diversas iniciativas comunitarias, financiadas con fondos públicos, y campañas nacionales de promoción de la salud, como la denominada Participaction. Las características definitorias de dichos programas fueron la adopción de los principios claves de la Carta de Ottawa, con especial acento en la participación comunitaria, el apoyo del entorno y la organización en sociedades. No obstante, estos programas no comprometían cabalmente al sector oficial de salud y desde entonces ha existido en nuestro país una división conceptual entre el enfoque biomédico y el de promoción de la salud, con vínculos débiles entre los dos sectores.
A pesar de todo, uno de los acontecimientos más importantes dentro del sector de atención de salud, dirigido a apoyar el impulso de la Carta de Ottawa, ocurrió a fines de los años 70, con el establecimiento del Grupo de Estudio Canadiense sobre atención preventiva. Este grupo analizó la evidencia e hizo recomendaciones relativas a la eficacia de diversas intervenciones preventivas que realizaban los profesionales de la salud en el entorno de su ejercicio clínico. Fue la primera iniciativa sistemática de esta naturaleza que ofrecía atención basada en la evidencia y cabe resaltar que sus pioneros provenían del sector de la medicina preventiva.
En los años 80, la ola de reforma que cruzó todo el país exigió que aumentara la participación de la ciudadanía en la toma de decisiones relativas a la asignación de los recursos dentro del sistema de salud y, ya en 1990, las provincias y territorios, en su mayoría, tenían establecidos, en alguna forma, sistemas de salud cuyos directorios se componían de ciudadanos elegidos y nombrados en el cargo. Los directorios regionales tenían a su cargo la administración y coordinación de la atención hospitalaria, atención domiciliaria, salud pública y demás servicios. Aun así, la atención médica y farmacológica fuera de los hospitales quedaba siempre bajo el control de las autoridades provinciales. En este aspecto, las autoridades regionales ejercen escaso control sobre la fuerza laboral de los proveedores de atención de salud, y la autoridad, dividida como está entre las esferas regionales y provinciales, sigue planteando un obstáculo para alcanzar la integración de los servicios de salud pública, orientados a la población, con los servicios de atención primaria, orientados al individuo.
En los años 90, en el marco de una iniciativa amplia destinada a reducir los déficit y las deudas globales del estado, se redujeron las transferencias federales a las provincias y muchas de éstas, a su vez, aumentaron sus gastos globales en atención de salud. Esta situación erosionó hasta cierto punto la confianza del público en el sistema.
En la actualidad y durante los dos últimos años se ha centrado la atención en la adaptabilidad, la capacidad de respuesta y la sustentabilidad del sistema nacional de salud.
Los actuales impulsores del cambio
Durante el último año se han realizado numerosas revisiones centradas en el porvenir del sistema de atención de salud en los ámbitos federal y provincial. Hace poco, se instauró una Comisión Real sobre el futuro de la atención de salud en Canadá, la que informará al primer ministro, a fines de noviembre, sobre sus conclusiones. Diversos grupos piden hoy un reajuste importante del sistema universal de atención en salud.
Entorno público actual
De acuerdo con una encuesta nacional que se realizó el año pasado, 84% de los canadienses calificaban de excelente o muy buena la calidad de la atención global de salud que recibían, y 85% informaron que estaban satisfechos o muy satisfechos con dicha atención. La población se identifica fuertemente con el sistema nacional de atención de salud y dos tercios de los canadienses quieren mantener un sistema público con acceso universal; pero las inquietudes principales de los interesados son el acceso oportuno a los servicios, las listas de espera cada vez más largas y el temor de que el sistema no logre sostenerse. Lo anterior, evidentemente, ha originado un debate en torno a ampliar el papel del sector privado en el suministro de atención en salud.
La atención de los medios de comunicación canadienses a propósito de la reforma del sistema de salud se centra en los hospitales, los médicos y el tratamiento de la enfermedad. Menos atención se presta a los demás aspectos del sistema oficial de salud, como los servicios institucionales de salud pública, además de otros sectores que pueden producir un efecto en la salud.
Como la atención médica recaba la mayor parte de los recursos en el aspecto de atención, otros elementos del sistema, encargados de los asuntos aguas arriba, han quedado rezagados. Con todo, la preocupación por la sustentabilidad global del sistema de salud está obligando a renovar el enfoque que se da a las actividades de largo plazo, aguas arriba, en el sistema de salud.
Cada vez más se reconoce que la visión que debe sostener la reforma del sector salud debe guiarse por un concepto más amplio basado en un sistema de promoción de la salud, tal como se propuso hace quince años en la Carta de Ottawa.
En tal sentido, hay oportunidades claras de vincular e integrar mejor las actividades o políticas de mejoramiento de la salud que promueven los diversos sectores y estructuras institucionales, como son la salud pública y la atención médica, con miras a afianzar mejores vinculaciones, y haría falta un enfoque de asociación, a todo nivel, inherente en los enfoques de promoción de salud.
Se muestra una estrategia de reforma del sector salud, en el cual todos los actores, incluso el profesional de la salud, tendrían un papel y una responsabilidad definidos. El núcleo de la reforma no estaría sólo en las estructuras institucionales separadas sino que se concentraría en especial en los aspectos convergentes de responsabilidad a lo largo del fondo continuo de atención. De esta manera se reforzarían las sinergias potenciales, entre las actividades amplias que se realizan entre la población y las intervenciones individuales de alto riesgo en la atención de salud.
El informe mundial de salud
Me parece que un paso importante para reequilibrar la orientación del programa de reforma depende de la visión y la definición de lo que es un sistema de salud. En este aspecto, el informe mundial de salud que se publicó en 2000 ofrece una definición del sistema de salud más amplia que lo que habitualmente se entiende por ese término. Según el informe, un sistema de salud abarca todas las actividades orientadas a promover, mantener y restablecer la salud.
Encontrar el equilibrio entre salud y atención
En Canadá nos hallamos ante una importante encrucijada, si hemos de avanzar y ocuparnos verdaderamente de la quinta estrategia de la Carta de Ottawa: la de reorientar los servicios de salud. Me referiré en seguida a algunos de los elementos claves.
Encontrar el equilibrio: el compromiso político
En septiembre de 2000, el primer ministro de Canadá y todos los primeros ministros territoriales y provinciales estuvieron de acuerdo en una declaración relativa a su visión de la atención de salud, en la que se expresa que ella debe promover la salud y el bienestar de los canadienses, de manera justa y con una buena relación de costo/beneficio.
El plan de acción que los primeros ministros propusieron para cumplir esta visión se resume en las prioridades siguientes:
Aun cuando lo anterior no garantiza que logremos equilibrar el sistema canadiense, sí es una expresión impresionante de voluntad política, respaldada por un compromiso de vigilar e informar sobre el progreso que se consiga en dichas prioridades.
El primero de los informes de desempeño se emitió el mes pasado, con el patrocinio del gobierno federal y de los gobiernos territoriales y provinciales. En este informe se comunicó el progreso alcanzado en cuanto a indicadores comparables relativos a estado de salud y servicios de salud.
Otra fortaleza importante para lograr la reorientación de la salud y de la atención de salud se encuentra en las iniciativas del grupo de estudio canadiense en atención preventiva de salud, que ya mencioné.
Este grupo de estudio se formó con el fin de revisar y actualizar los servicios de medicina preventiva y revisar sistemáticamente la eficacia de más de 150 servicios clínicos preventivos. Las pautas de atención preventiva de salud están incorporadas a una guía preventiva para proveedores de atención primaria y forman parte de todo programa de medicina familiar en el país. La labor de este grupo se ha ampliado para abarcar la eficacia en función de los costos y el análisis de costo-beneficio, en relación con estas intervenciones preventivas, y de sus estudios se desprenderán recomendaciones en cuanto a otros profesionales de atención primaria en salud, distintos de los médicos. El grupo ha intercambiado experiencias y estudios científicos con su contraparte en los Estados Unidos: el grupo de estudio estadounidense en servicios preventivos.
Además de disponer de pautas preventivas, tenemos dos fortalezas claves en materia de promoción de salud en atención primaria.
Tenemos un número suficiente de médicos familiares. De hecho, 50% de toda la fuerza laboral de médicos en Canadá son médicos familiares especializados. Como ustedes saben, los programas de medicina familiar destacan la prevención, el trabajo multidisciplinario y la comunicación, todos elementos críticos en el ejercicio eficaz de la medicina preventiva.
Más de 90% de los canadienses declaran que tienen un médico familiar y 70% informan que tuvieron contacto con un médico en el año anterior.
No obstante, hay barreras sistémicas que impiden que los médicos de atención primaria realicen actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades.
La estructura actual de los honorarios no ofrece incentivos para que los médicos presten asesoría en prevención. De hecho, en la mayoría de los casos esta labor no se reembolsa.
La cobertura de salud destaca los servicios médicos tradicionales, lo que dificulta el trabajo interdisciplinario. En la mayoría de los casos, los servicios de nutricionistas, terapeutas ocupacionales, psicólogos y fisioterapeutas no están cubiertos por el seguro de salud. Otras barreras importantes son la falta de vínculos con los recursos de salud pública y comunitaria, y carencia de habilidades preventivas específicas.
Los sistemas de información de salud son un elemento clave en la entrega de servicios preventivos, pues pueden rastrear las intervenciones preventivas, evaluar las necesidades de la población y examinar los resultados.
Uno de los aspectos más prometedores de la actual reforma del sistema de salud es el compromiso de los primeros ministros en el sentido de renovar y fortalecer la atención primaria de salud.
En el pasado se pusieron en marcha en el país diversas iniciativas orientadas a formular modelos de atención primaria de salud. La más notable de ellas fue la red de centros de salud comunitaria y servicios sociales que se formó en Quebec y abarca toda la provincia.
Estos servicios sociales y de salud comunitaria han adoptado la mayor parte de las funciones preventivas que en otras provincias realizan las unidades de salud pública. Además, ofrecen servicios de atención primaria que comprenden tanto salud como servicios sociales.
En el resto del país, los centros de salud comunitaria han crecido con más lentitud y todavía no pertenecen al sistema principal.
En cumplimiento del compromiso del primer ministro, el gobierno federal ha hecho inversiones estratégicas en apoyo de las iniciativas provinciales orientadas a conformar nuevos modelos de entrega de servicios de atención primaria, los cuales promueven la formación de equipos interdisciplinarios de atención de salud y se concentran en promover la salud, prevenir las enfermedades y lesiones, además de mejorar el manejo de las enfermedades crónicas.
Otra innovación de mucha popularidad es la línea telefónica de asesoría en salud. Esta idea se inició en Quebec y ahora se ha extendido a casi todas las demás provincias. Enfermeras tituladas atienden los teléfonos y ofrecen asesoría en cualquier asunto de salud las 24 horas del día, todos los días del año. Las evaluaciones efectuadas en Quebec demuestran que el público está muy satisfecho con el servicio, el cual, además, ahorra dinero por cuanto deja los servicios de emergencia libres de la presencia de muchas personas que no tienen necesidad de acudir a ellos.
Hay unidades de salud pública instaladas en todo el país. Su personal es dedicado y está bien capacitado; se compone de enfermeras, médicos, nutricionistas y otros profesionales de salud pública que entienden los enfoques de promoción de salud. De hecho, en los diez últimos años, en cuanto al control de las enfermedades transmisibles, la función tradicional de salud pública se ha ampliado y estas unidades participan cada vez más en la formación de coaliciones. Un ejemplo ilustrativo es el de la iniciativa canadiense de salud cardiovascular, con la que las unidades de salud pública han colaborado para coordinar sociedades que ejecuten programas municipales de salud cardiovascular.
Aquí también debemos encarar diversos obstáculos para conseguir que la salud pública siga desempeñando un papel protagónico en la promoción de la salud.
El cumplimiento y la capacidad de los programas de salud pública son dispares en todo el país.
Además, hoy los sistemas de salud pública sufren presiones más fuertes en el sentido de entregar atención domiciliaria y comunitaria a causa de la reforma hospitalaria y la eliminación de camas de hospital.
Ahora último han resurgido con renovada insistencia diversos asuntos relacionados con la protección de la salud, como la contaminación del agua potable, que ha ocasionado la muerte de varias personas, y nuevas enfermedades transmisibles, como el virus del Nilo, y el bioterrorismo.
En términos generales, la salud pública ha prestado escasa atención a las amenazas de más largo plazo para la salud, como las enfermedades crónicas, y su capacidad para ayudar a reorientar el sistema de salud se ve limitada, también, porque se estima que dichas amenazas quedan fuera de la estructura médica.
Con todo, ciertas oportunidades positivas asoman en el horizonte. Todos los primeros ministros de Canadá están de acuerdo en fortalecer el vínculo entre salud pública y atención primaria, además varias iniciativas nacionales recientes, como el control de la diabetes y del cáncer, encierran un elemento de capacitación, en especial en aspectos como la vigilancia de las enfermedades crónicas.
En Canadá tenemos la suerte de contar con una rica tradición de voluntariado en salud. Las organizaciones de beneficencia cumplen una función importante como voceras de las comunidades y de los procesos de política pública. Los programas federales de promoción de la salud dependen con frecuencia de las organizaciones benévolas para entregar los programas en la comunidad.
En los últimos años, algunos grupos han aumentado su capacidad y eficacia mediante la formación de alianzas en torno a temas como los niños y el tabaquismo.
Hace poco se formó una alianza de prevención de enfermedades crónicas, con el fin de fortalecer la acción integrada frente a los factores de riesgo comunes de las enfermedades crónicas. Las principales organizaciones no gubernamentales participantes son no solamente las más interesadas en las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes sino también otras coaliciones centradas en el tabaco o la nutrición.
A pesar de este inicio de colaboración, el sector sigue afectado por la fragmentación y la duplicación de iniciativas, además de la necesidad permanente de encontrar recursos básicos.
En el año 2000, el gobierno de Canadá firmó un acuerdo con 200 organizaciones benéficas del sector de la salud. El objeto de la denominada iniciativa del sector no gubernamental es fortalecer la capacidad del sector para trabajar junto con los profesionales de la salud y del sector público, además de entregar programas y servicios de salud dirigidos.
Uno de los aspectos de la reforma del sistema de salud que origina más comentarios es la necesidad de colaboración intersectorial.
Esto se debe a que muchos de los determinantes de la salud, entre ellos el transporte, la tributación, la vivienda y alimentación, están regidos por sectores ajenos a la salud. El papel del sector de salud está en dialogar con aquellos otros sectores acerca de la manera como sus políticas y programas pueden beneficiar la salud.
El mejor ejemplo de esto en Canadá es quizás la actividad que se está desplegando para mejorar la salud y bienestar de los niños, aspecto al que todos los primeros ministros convinieron en acordar la prioridad máxima.
En la iniciativa de desarrollo de la primera infancia participan los sectores público, privado y no lucrativo, además de otros sectores tan diversos como los de tributación, salud, recreación, servicios sociales, justicia y vivienda.
La función del estado en cuanto a la salud ha ido cambiando. Hoy encara dilemas complejos que exigen una visión amplia y la participación de una amplia gama de partes interesadas, dentro y fuera del sistema de salud. La dirección se está convirtiendo en una función importantísima del gobierno. Para resolver los asuntos de salud, los gobiernos deben navegar más y remar menos.
Quisiera terminar diciendo que nosotros tenemos una visión optimista. Se han iniciado medidas para reequilibrar el sistema de salud. El gobierno desempeña un papel directivo que se basa en una visión, un plan de acción y mecanismos de responsabilidad. En las revisiones del sistema de salud se examinan modelos de atención que estimulan la promoción de la salud.
Hay una rica tradición de formación de alianzas y sociedades intersectoriales.
Nuestro sistema de salud ha iniciado la instalación de mecanismos de responsabilidad, entre ellos el informe gubernamental sobre indicadores claves de salud, que deben conducir a un sector de salud más orientado al resultado.
La capacidad de investigación en promoción de salud se está reforzando, en todo el país, por intermedio del Instituto Canadiense de Investigación en Salud, que es el consorcio de investigación en promoción de salud en que participan catorce universidades en todo el país.
Para nosotros, en Canadá, el camino hacia la integración de la promoción de la salud con los procesos de reforma del sector de la salud ha significado un viaje que ha durado veinte años. El pensamiento basado en la promoción de la salud está dando forma a muchos de los programas y políticas de Canadá, entre ellos la reforma de la atención de salud. Quince años después de la Carta de Ottawa, quiero afirmar que estamos más cerca de cumplir las cinco estrategias que componen la visión de promoción de la salud que ella contiene.
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Expositora:
Sylvie Stachenko[1]
Citación: Stachenko S. Health promotion in Canada. Medwave 2003 Mar;3(2):e1872 doi: 10.5867/medwave.2003.02.1872
Fecha de publicación: 1/3/2003
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