Palabras clave: public health, welfare state, subsidizing state, healthcare

En el debate acerca de cómo es concebida la salud en general en Chile podemos observar que las definiciones sobre la salud dependerán desde qué perspectiva o punto de vista se ubique quien pretenda la construcción del concepto.

Bajo tal premisa, y siguiendo en esto a Rodrigo Barcia¹, es necesario determinar el régimen o estructura estatal para comenzar a dilucidar el problema de la definición de la salud. En este sentido, Barcia sostiene que tradicionalmente los Estados se han ocupado de entregar salud en forma directa. Tal  es el caso particular de los Estados de bienestar europeos, quienes resuelven el problema determinando que la salud es un asunto de igualdad, por tanto es un derecho de todas las personas que habiten en el país y, en consecuencia, es necesario que el Estado garantice una salud igual para todos.

Bajo esta concepción se considera a la salud en su totalidad como un derecho, pero un derecho comprendido como “los derechos económicos, sociales y culturales inexistentes en el Estado Liberal (que) vienen a complementar los derechos individuales y políticos, enriqueciendo la dignidad y el desarrollo de la persona humana y calificando la forma de Estado”².

Es decir, bajo la lógica del Estado de bienestar la salud es comprendida como un derecho fundamental, pues bajo el constitucionalismo social los derechos económicos, sociales y culturales son “posiciones subjetivas de las personas que afirman un principio de igual dignidad e igualdad sustantiva básica de todos los seres humanos”² y que no sufren diferencia alguna con los derechos establecidos bajo el Estado liberal decimonónico -derechos políticos y civiles-, sino que complementan tales facultades fundamentales.

Por tanto, en concordancia con lo señalado por Barcia, es esta la fórmula para concebir a la salud desde la perspectiva de la igualdad de los titulares de dichos derechos y que constituye el fundamento para la salud pública estatal. Es lo que este autor explica como “regla de inalienabilidad” como la comprenden Calabresi y Malamed³. Es decir, la prohibición o limitación para la enajenación de un derecho, como el derecho a la libre expresión o a no ser discriminado arbitrariamente por sexo, raza o religión. En pocas palabras, las reglas de inalienabilidad de derechos consisten en la imposibilidad de enajenar derechos cuyos costos externos sean superiores a los beneficios -externalidades-, prohibición de enajenar un derecho a un tercero porque me puedo ver afectado -autopaternalismos-, y limitaciones al ejercicio de derechos de terceros al titular de aquellos -paternalismos-.

En consecuencia, siguiendo a Sebastián García en torno a la cuestión sobre la existencia del bien común, en el caso de configurarse un Estado de bienestar la salud -en tanto pública per se- se puede considerar como un bien común que es “el conjunto de condiciones sociales que permiten a los ciudadanos el desarrollo consciente y pleno de su propia perfección”⁴.

Dentro de la misma argumentación de Barcia se indica que existe otra forma de responder por parte del Estado al deber de garantizar a la población la salud. Pero a diferencia del Estado de bienestar, encontramos el modelo del sistema privado que se fundamenta en lo que Barcia denomina la esencia del derecho a la salud actualmente en Chile: el derecho a ser atendido por el Estado de no contar con los recursos para ello¹.

Para este autor es un error el pensar que por consagrar como derecho fundamental a la salud y garantizar su acceso, el Estado tiene el deber de proveer de un sistema universal y gratuito, pues perfectamente el Estado puede garantizar un sistema de salud gratuito para aquellas personas que carecen de los recursos para acceder a la prestación privada.

En definitiva, lo que Barcia fundamenta es el principio del Estado subsidiario que se encuentra en oposición al de Estado de bienestar y que responde a la lógica del “orden público económico”. A lo que el profesor Nogueira Alcalá indicaría como deficiente en el cumplimiento de los deberes del Estado, pues un Estado social y democrático es aquel que garantiza la “justiciablidad” de los preceptos constitucionales: la garantía de exigir judicialmente el cumplimiento y respeto por los derechos fundamentales. Ello no ocurriría bajo la estructura de un Estado subsidiario.

Lo anterior en razón a que este tipo de Estado sólo persigue el cumplimiento formal de los deberes y no le importa si materialmente o en la realidad se replica lo señalado en el papel. Además persigue tan sólo un gasto social efectista y formalista, dado que en él se concibe que el derecho a la salud sea la exigibilidad de la prestación de la acción en salud. Por lo tanto, para el Estado subsidiario el derecho a la salud es el derecho al acceso a un servicio y por ende no la comprende como un derecho que emana de la dignidad humana, sino como un derecho que como persona se posee para ser atendido médicamente por cualquier entidad, pública o privada, con prescindencia inmediata acerca de la calidad, oportunidad y costo, mientras se mantenga cubierta la demanda.

Es esta posición la dominante en Chile y que se ha instalado en el sistema general de la salud gracias a las reformas establecidas en la década de 1980.

Notas

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