Introducción

Las guías de práctica clínica resumen y evalúan el conocimiento científico sobre un problema de salud determinado, con el propósito de establecer las prioridades en las diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas disponibles.

Para ello las guías de práctica clínica deben analizar crítica y minuciosamente la calidad de las evidencias clínicas y las recomendaciones médicas. Esto se convierte en una labor “cuasi-detectivesca”; pues escondidos en los grandes estudios (ensayos, metaanálisis, registros,y otros) pueden haber sesgos [1],[2], que limitan la extrapolación de sus resultados. Otro aspecto relevante es que nunca habrá suficientes ensayos para representar la mayoría de las situaciones clínicas del “mundo real”. Consecuentemente no es una fortaleza práctica que las guías se basen exclusivamente en este tipo de evidencia [3].

Otra característica de las guías de práctica clínica es que también deben considerar el cociente “costo/beneficio” de cada una de las estrategias [4]. En este sentido cabe destacar las sugerencias del American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association, para el uso racional de varias pruebas diagnósticas de acuerdo al riesgo cardiovascular global de los asintomáticos [5]. Esta conducta reduce no solo los gastos económicos, sino también los riesgos de iatrogenia, como el relacionado a la exposición inadecuada a radiaciones ionizantes [6].

La realidad es que hay variabilidad en la calidad de las guías de práctica clínica. Además, frecuentemente las principales guías de práctica clínica sobre una enfermedad, difieren en algunas de sus recomendaciones claves [1].

AGREE
El instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines and Research and Evaluation) se creó en el 2003 con el objetivo de analizar el rigor metodológico y la “transparencia” de las guías de práctica clínica. Actualmente la herramienta se ha refinado y se dispone de una segunda versión (AGREE II). La utilidad central de AGREE es proporcionar una norma metodológica sistemática para el desarrollo y la evaluación de las guías de práctica clínica [7]. A pesar de que la elaboración y valoración de las guías de práctica clínica es un tema pertinente y de creciente interés, aún la metodología AGREE es subutilizada y/o subvalorada, cuando no desconocida, por la mayor parte de la comunidad médica.

Por estas razones debe celebrarse la aparición de trabajos iniciales en Latinoamérica sobre el tema, como los de Álvarez-Vargas et al. [8] y Gálvez-Olortegui et al. [9], publicados en Medwave. En este último los autores realizan la evaluación externa de tres influyentes guías de práctica clínica (americana, británica y canadiense) [10],[4],[11], de fibrilación auricular [9].

Los autores subrayan que en general las guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular obtienen el mayor y el menor puntajes en los dominios de Claridad en la Presentación (media 93,5%) y Aplicabilidad (media 36,1%) respectivamente. Mientras que de manera específica la menor puntuación correspondió al dominio Independencia Editorial (4.2%) de la guía canadiense [9]. Finalmente los autores recomiendan el uso de las guías americana y británica, pero no de la canadiense [9]; lo cual es polémico y contrasta con la opinión de algunos expertos en el manejo de pacientes con fibrilación auricular como el Dr. Adrián Baranchuk (Kingston General Hospital, Canadá), quienes consideran que la guía canadiense es una de las mejores.

Alertas
Esta polémica y el desconocimiento sobre el instrumento AGREE, nos motivan a realizar las siguientes reflexiones:

1. AGREE no debe verse como un instrumento inamovible, sino en desarrollo y perfectible. El propio Manual AGREE II reconoce que los principales estudios de credibilidad del instrumento se encuentran en desarrollo [7]. La lógica nos hace dudar si los seis dominios de AGREE (1. Alcance y objetivo, 2. Participación de los implicados, 3. Rigor en la elaboración, 4. Claridad de la presentación, 5. Aplicabilidad y 6. Independencia editorial) tienen similar importancia para la evaluación global de las guías de práctica clínica.  Quizás el dominio 4, relacionado con las recomendaciones, deba tener mayor peso que otros. Además parece existir cierto grado de superposición en las fronteras de varios dominios.
2. La evaluación de guías de práctica clínica por AGREE cuantifica la opinión subjetiva de los evaluadores. Es decir la puntuación varía de acuerdo a la competencia y el desempeño de los examinadores. La valoración rigurosa de las guías de práctica clínica requiere de especialización y es un proceso tan complejo como la elaboración de las mismas. En este sentido parece oportuno disponer de grupos multidisciplinarios regionales de expertos en metodología AGREE y avezados en el tópico médico abordado, entre otros profesionales.
3. Gálvez-Olortegui et al. señalan que “los cuatro evaluadores realizaron el análisis de cada guía y las discrepancias se resolvieron por consenso” [9]. Lo cual constituye una modificación, pues lo normado en AGREE es que los examinadores den su puntuación de manera independiente [7]. Alertamos que esta modificación no está validada y podría inducir a sesgos, sobre todo cuando predomine en el consenso la opinión de un experto.
4. La valoración de las guías de práctica clínica debe incluir la consulta de sus materiales suplementarios y en el caso que sea la actualización de una guía (como la Guía Canadiense de Fibrilación Auricular) debe consultarse además la guía previa. En estos documentos pueden haber detalles metodológicos esenciales para los evaluadores AGREE. ¿Galvez-Olortegui et al. cumplieron esta premisa?
5. Galvez-Olortegui et al. asumen erróneamente que las recomendaciones clasificadas como condicionales por la guía canadiense, son equivalentes de las recomendaciones Clase III de la guía americana (ver Tabla 4) [9]. Por ejemplo la recomendación condicional canadiense “sugerimos que la aspirina (81mg/d) sea prescripta a los pacientes de menos de 65 años de edad y CHADS2 negativo pero con antecedente de enfermedad arterial (coronaria, aórtica o periférica)” [11], no es equivalente a una proscripción. Este sensible sesgo pudo inducir a penalizar excesivamente a la guía canadiense.
6. Los autores señalan que “la guía británica no enlazó sus recomendaciones a los niveles de evidencia de los estudios” [4], lo cual consideramos es un “pecado capital” en las guías de práctica clínica. Por lo que parece contradictorio que otorgaran a la británica la mejor calificación en los dominios 3 y 4. Aunque aclaramos que esta guía tiene tablas donde se precisa la calidad de las evidencias según el tema analizado.
7. Llama la atención que la guía canadiense solo recibió una puntuación elevada (y en el decisivo dominio 4). Quizás esta guía fue sancionada excesivamente en el resto de los dominios. El acápite anterior puede sostener indirectamente esta afirmación, así como que en el dominio “Aplicabilidad” la canadiense obtuvo menor puntuación que la americana, a pesar de que esta última no elaboró algoritmos en tópicos vitales como en la decisión del tratamiento antitrombótico [10].
8. Galvez-Olortegui et al. obvian en la discusión de su trabajo, el mensaje de qué lo más importante no es qué guía de práctica clínica de fibrilación auricular se utiliza, sino el grado de adherencia a la guía seleccionada que alcanzan los pacientes. Pues no hay grandes diferencias de fondo entre las guías, ni existe una respuesta definitiva a los principales temas en controversia -a) la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular y sangrado a través de los distintos scores, b) el uso de la aspirina y c) la inserción de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Por ejemplo en contra de CHADS2 está que es menos preciso para identificar a los sujetos con bajo riesgo de accidente cerebrovascular; mientras a su favor está que la progresión del puntaje CHADS2 se correlaciona mejor con el riesgo de accidente cerebrovascular que el score CHA2DS2-VASc [10]. Quizás una buena alternativa práctica sea el algoritmo mixto propuesto por la guía canadiense [11]; el cual parte de la edad (el factor predictivo de mayor “hazard ratio”), luego estratifica según el resto de las variables CHADS2 y por último utiliza la variable de menor “hazard ratio”: la historia personal de enfermedad arterial (incluida en CHA2DS2-VASc) [12].

En resumen, la mala evaluación global y la no recomendación de la guía canadiense pudieron estar influidas por varios de los elementos señalados.

Reflexiones finales
Las guías de práctica clínica son documentos de sumo interés no solo para médicos y definidores de políticas de salud, sino también para pacientes, la industria y el seguro de salud entre otros sectores. La tendencia de una mayor participación de los pacientes en las decisiones médicas, “invita” a tener en cuenta (como la británica) a variables tradicionalmente olvidadas como opinión/preferencia de los enfermos en la gradación y selección de las estrategias; lo cual representa un reto adicional para la Medicina Basada en Evidencias.

• El documento británico tiene aproximadamente 400 páginas, demasiado para una guía de práctica clínica! Sin embargo cumplir la metodología AGREE no implica necesariamente que sean extensas; Álvarez-Vargas, et al. recientemente demostraron que la sucinta Guía Canadiense de Hipertensión Arterial (20 páginas) [13] satisface adecuadamente los estándares de AGREE [8].

Finalmente precisamos que nuestros comentarios no tienen la intención de disminuir mérito de los aportes de Galvez-Olortegui et al. o reivindicar una guía; sino destacar cuan sutil y especializada debe ser tanto la elaboración, como la evaluación de las guías de práctica clínica. Ojala que este grupo de investigadores les sigan regalando luz, a las incipientes y necesarias “alamedas” latinoamericanas de guías de práctica clínica basadas en AGREE.

Notas

Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización de este trabajo.

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