Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Señora editora:
Hemos leído con interés el artículo de Lobos Urbina y Peña Durán (Medwave 2016;16(Suppl3):e6539 doi: 10.5867/medwave.2016.6539) [1]. El dolor oncológico es un síntoma complejo y su control es influido por varios factores: mecanismo del dolor (neuropático versus no neuropático), características del dolor (continuo versus incidental), dosis previas de opioides, función cognitiva, distrés psicológico, tolerancia e historia de consumo de alcohol y drogas [2]. La mayoría de los ensayos citados en este artículo no controlaron estas variables.
Datos pre-clínicos sugieren la utilidad de los cannabinoides en el tratamiento del dolor [3]. La evidencia clínica ha reportado su utilidad en el tratamiento del dolor crónico, de carácter neuropático y refractario a tratamientos analgésicos de primera línea [4]. En las revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados, los pacientes con dolor oncológico se encuentran heterogéneamente representados respecto a otras condiciones dolorosas no neoplásicas, los resultados más alentadores se han reportado en el tratamiento del dolor neuropático post quimioterapia y en dolor irruptivo [5],[6].
La presencia de efectos adversos ha sido uno de los argumentos más esgrimidos en contra del uso de los cannabinoides en el tratamiento del dolor oncológico, aunque otros fármacos ampliamente utilizados con el mismo fin tienen también importantes efectos adversos. De este modo, la valoración del riesgo/beneficio de los cannabinoides debería contemplarse dentro del contexto más amplio del riesgo/beneficio de otros agentes.
Actualmente, los cannabinoides no pueden ser considerados como fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor ni para todos los tipos de dolor oncológico, existen otros fármacos y tratamientos probadamente efectivos y de primera elección. Sin embargo, hasta un 20% de pacientes presentará un dolor refractario a pesar del tratamiento óptimo.
Los autores afirman que cualquier efecto analgésico de los cannabinoides sería pequeño y que debido al balance riesgo/beneficio, pacientes y tratantes deberían inclinarse en contra de su utilización. Esta es una afirmación aventurada, pues los autores reconocen la alta probabilidad de que las conclusiones de su trabajo cambien. Si existe evidencia que sugiere la utilidad de los cannabinoides en un contexto específico ¿Por qué tendría que inclinarse el médico en contra de esta? ¿Por qué habríamos de renunciar a seguir explorando su rol en pacientes oncológicos sin muchas más opciones, especialmente en el contexto de estudios clínicos cooperativos y bien diseñados?
Valoramos que, mediante este trabajo, se visibilice esta discusión sobre todo atendiendo a la connotación que ha adquirido el uso medicinal de la cannabis en la sociedad y a la reciente autorización del Instituto de Salud Pública para comercializar el compuesto Sativex ® en Chile.
Conflictos de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
El autor declara no haber recibido ninguna financiación para la realización de este trabajo.
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Autor:
Andrés Vargas Mondaca[1]
Citación: Vargas Mondaca A. Cannabinoids and cancer pain: some considerations. Medwave 2016 Nov;16(10):e6597 doi: 10.5867/medwave.2016.10.6597
Fecha de publicación: 3/11/2016
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Nombre/name: Diego Nicolás Lobos
Fecha/date: 2016-12-24 21:51:09
Comentario/comment:
En primer término, queremos agradecer el interés mostrado por Vargas [1] en el artÃculo recientemente publicado por esta revista [2]; sin embargo, queremos clarificar algunos de los puntos expuestos en la carta al editor.
Como bien señala Vargas, en la gran mayorÃa de los estudios no se controlaron algunas de las variables que reconocidamente afectan en la percepción tanto del dolor como de su alivio. Esta es una consideración válida y que resalta la necesidad de estudios de mejor calidad metodológica que traten el problema. Lamentablemente, al analizar la evidencia disponible no podemos ignorar los datos existentes solo por este motivo; por el contrario, debemos considerarlos al momento de evaluar la certeza del conjunto de la evidencia.
Por otro lado, nuestro resumen de evidencia evalúa los efectos analgésicos de los cannabinoides en el manejo del dolor de tipo oncológico, analizando la evidencia que se puede obtener de las revisiones sistemáticas actualmente disponibles. No fueron evaluados sus efectos en el dolor de tipo neuropático (derivado de la patologÃa de base o su tratamiento) en forma particular ni especÃfica, ni tampoco otros tipos de dolor, ya que presentan mecanismos fisiopatológicos que consideramos diferentes y que han demostrado respuesta a terapias también de forma diferenciada. En ese sentido bajo ningún punto de vista se pretende ampliar las conclusiones a un grupo de pacientes que este estudio no representa, más aún cuando existe un gran conjunto de evidencia que responde a esa pregunta en particular y que debe ser analizado [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11].
En otro aspecto, no creemos que nuestra conclusión sobre el balance riesgo beneficio sea aventurada. Es cierto que la certeza de la evidencia es muy baja para el efecto analgésico, y que podrÃa cambiar a futuro, sin embargo, existe certeza respecto de sus efectos adversos. A pesar de lo expuesto por Vargas respecto de los efectos adversos de los medicamentos de uso habitual en el manejo del dolor, estos medicamentos sà han demostrado ser útiles para la reducción del dolor [12], [13], [14], [15], [16]. En ese contexto, actualmente no podemos sino concluir que no es recomendable indicar el uso de cannabinoides en la práctica clÃnica habitual, fuera de un estudio clÃnico.
Finalmente, debemos aclarar que no pretendemos, con nuestro artÃculo, contribuir a “prohibir†el uso de los cannabinoides o a evitar posibles nuevas investigaciones sobre sus beneficios; por el contrario, reconocemos que es una materia que debe seguir siendo estudiada, sin embargo, su uso parece justificado en esos contextos, de investigación, ya que, como concluimos en nuestro artÃculo, la evidencia actualmente disponible no apoya su incorporación a la práctica clÃnica en el manejo dolor crónico de tipo oncológico.
Referencias:
1. Vargas Mondaca A. Cannabinoids and cancer pain: some considerations. Medwave. 2016 Nov 3;16(10):e6597. doi: 10.5867/medwave.2016.10.6597. Spanish, English. PubMed PMID: 27922583.
2. Lobos Urbina D, Peña Durán J. Are cannabinoids effective for treatment of pain in patients with active cancer? Medwave. 2016 Sep 14;16 Suppl 3:e6539. doi: 10.5867/medwave.2016.6539. English, Spanish. PubMed PMID: 27635982.
3. CADTH. Cannabinoids for the management of neuropathic pain: review of clinical effectiveness [Internet]. CADTH Reports. Ottawa; 2010. Available from: https://www.cadth.ca/cannabinoids-management-neuropathic-pain-review-clinical-effectiveness-0
4. Boychuk DG, Goddard G, Mauro G, Orellana MF. The effectiveness of cannabinoids in the management of chronic nonmalignant neuropathic pain: a systematic review. J Oral Facial Pain Headache. 2015 Winter;29(1):7-14. doi: 10.11607/ofph.1274. Review. PubMed PMID: 25635955.
5. Iskedjian M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007 Jan;23(1):17-24. PubMed PMID: 17257464.
6. Lynch ME, Ware MA. Cannabinoids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain: An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Neuroimmune Pharmacol. 2015 Jun;10(2):293-301. doi: 10.1007/s11481-015-9600-6. Review. PubMed PMID: 25796592.
7. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011 Nov;72(5):735-44. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.03970.x. Review. PubMed PMID: 21426373; PubMed Central PMCID: PMC3243008.
8. Andreae MH, Carter GM, Shaparin N, Suslov K, Ellis RJ, Ware MA, Abrams DI, Prasad H, Wilsey B, Indyk D, Johnson M, Sacks HS. Inhaled Cannabis for Chronic Neuropathic Pain: A Meta-analysis of Individual Patient Data. J Pain. 2015 Dec;16(12):1221-32. doi: 10.1016/j.jpain.2015.07.009. Review. PubMed PMID: 26362106; PubMed Central PMCID: PMC4666747.
9. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Mehta S, Botteman M. Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Pract. 2014 Feb;14(2):167-84. doi: 10.1111/papr.12054. Review. PubMed PMID: 23534696.
10. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Desai P, Jalundhwala YJ, Botteman M. Systematic review and comparison of pharmacologic therapies for neuropathic pain associated with spinal cord injury. J Pain Res. 2013 Jul 11;6:539-47. doi: 10.2147/JPR.S45966. PubMed PMID: 23874121; PubMed Central PMCID: PMC3712802.
11. Phillips TJ, Cherry CL, Cox S, Marshall SJ, Rice AS. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2010 Dec 28;5(12):e14433. doi: 10.1371/journal.pone.0014433. Review. PubMed PMID: 21203440; PubMed Central PMCID: PMC3010990.
12. Zeppetella G, Davies A, Eijgelshoven I, Jansen JP. A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes. J Pain Symptom Manage. 2014 Apr;47(4):772-785.e5. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2013.05.020. Review. PubMed PMID: 23981487.
13. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 22;4:CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4. Review. PubMed PMID: 27105021.
14. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, Bromham N, Hilgart JS. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 27;(2):CD003870. doi: 10.1002/14651858.CD003870.pub5. Review. PubMed PMID: 25723351.
15. Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003971. Review. PubMed PMID: 17943808.
16. Wiffen PJ, Derry S, Naessens K, Bell RF. Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 25;(9):CD011460. doi: 10.1002/14651858.CD011460.pub2. Review. PubMed PMID: 26403220.
Nombre/name: Diego Nicolás Lobos
Fecha/date: 2016-12-30 14:48:36
Comentario/comment:
Referencias:
1. Vargas Mondaca A. Cannabinoids and cancer pain: some considerations. Medwave. 2016 Nov 3;16(10):e6597. doi: 10.5867/medwave.2016.10.6597. Spanish, English. PubMed PMID: 27922583.
2. Lobos Urbina D, Peña Durán J. Are cannabinoids effective for treatment of pain in patients with active cancer? Medwave. 2016 Sep 14;16 Suppl 3:e6539. doi: 10.5867/medwave.2016.6539. English, Spanish. PubMed PMID: 27635982.
3. CADTH. Cannabinoids for the management of neuropathic pain: review of clinical effectiveness [Internet]. CADTH Reports. Ottawa; 2010. Available from: https://www.cadth.ca/cannabinoids-management-neuropathic-pain-review-clinical-effectiveness-0
4. Boychuk DG, Goddard G, Mauro G, Orellana MF. The effectiveness of cannabinoids in the management of chronic nonmalignant neuropathic pain: a systematic review. J Oral Facial Pain Headache. 2015 Winter;29(1):7-14. doi: 10.11607/ofph.1274. Review. PubMed PMID: 25635955.
5. Iskedjian M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007 Jan;23(1):17-24. PubMed PMID: 17257464.
6. Lynch ME, Ware MA. Cannabinoids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain: An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Neuroimmune Pharmacol. 2015 Jun;10(2):293-301. doi: 10.1007/s11481-015-9600-6. Review. PubMed PMID: 25796592.
7. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011 Nov;72(5):735-44. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.03970.x. Review. PubMed PMID: 21426373; PubMed Central PMCID: PMC3243008.
8. Andreae MH, Carter GM, Shaparin N, Suslov K, Ellis RJ, Ware MA, Abrams DI, Prasad H, Wilsey B, Indyk D, Johnson M, Sacks HS. Inhaled Cannabis for Chronic Neuropathic Pain: A Meta-analysis of Individual Patient Data. J Pain. 2015 Dec;16(12):1221-32. doi: 10.1016/j.jpain.2015.07.009. Review. PubMed PMID: 26362106; PubMed Central PMCID: PMC4666747.
9. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Mehta S, Botteman M. Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Pract. 2014 Feb;14(2):167-84. doi: 10.1111/papr.12054. Review. PubMed PMID: 23534696.
10. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Desai P, Jalundhwala YJ, Botteman M. Systematic review and comparison of pharmacologic therapies for neuropathic pain associated with spinal cord injury. J Pain Res. 2013 Jul 11;6:539-47. doi: 10.2147/JPR.S45966. PubMed PMID: 23874121; PubMed Central PMCID: PMC3712802.
11. Phillips TJ, Cherry CL, Cox S, Marshall SJ, Rice AS. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2010 Dec 28;5(12):e14433. doi: 10.1371/journal.pone.0014433. Review. PubMed PMID: 21203440; PubMed Central PMCID: PMC3010990.
12. Zeppetella G, Davies A, Eijgelshoven I, Jansen JP. A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes. J Pain Symptom Manage. 2014 Apr;47(4):772-785.e5. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2013.05.020. Review. PubMed PMID: 23981487.
13. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 22;4:CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4. Review. PubMed PMID: 27105021.
14. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, Bromham N, Hilgart JS. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 27;(2):CD003870. doi: 10.1002/14651858.CD003870.pub5. Review. PubMed PMID: 25723351.
15. Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003971. Review. PubMed PMID: 17943808.
16. Wiffen PJ, Derry S, Naessens K, Bell RF. Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 25;(9):CD011460. doi: 10.1002/14651858.CD011460.pub2. Review. PubMed PMID: 26403220.
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Lobos Urbina D, Peña Durán J. Are cannabinoids effective for treatment of pain in patients with active cancer?. Medwave 2016; 16(Suppl3):e6539. | CrossRef | PubMed |Bruera E, Schoeller T, Wenk R et al. A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul;10(5):348-55. | PubMed |Elikkottil J, Gupta P, Gupta K. The Analgesic Potential of Cannabinoids. J Opioid Manag. 2009 Nov-Dec;5(6):341-57. | PubMed |Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Jun 23-30;313(24):2456-73. | CrossRef | PubMed |
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