Palabras clave: COVID-19, Depression, Mental Health

Introducción

En marzo de 2020 fue declarada la pandemia de COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1]. En Perú, para finales de junio de 2020, se tenían 2 033 606 infectados y 190 906 fallecidos [2], provocando un colapso sanitario y un gran impacto social. Además, se observó que las tasas de infección han vuelto a incrementarse en muchas regiones del mundo, incluyendo América Latina, siendo Perú uno de los países más afectados a nivel mundial [3].

El personal hospitalario está en riesgo debido al constante contacto con pacientes infectados. Por ello, su protección es trascendental para enfrentar la pandemia, ya que su infección disminuye la capacidad de respuesta del sistema sanitario. Esto es especialmente cierto en contextos como el peruano, en el que se carece de elementos de protección personal apropiados y acordes a la situación [4]. En un estudio en Estados Unidos, la disponibilidad de la mayoría de los elementos de protección personal está por debajo del 50% [5]. En Colombia, un estudio en 521 profesionales de la salud reveló que el 47,9% no había recibido capacitaciones acerca del uso de elementos de protección personal en el contexto de la pandemia [6]. Por otro lado, en un estudio de 5210 pobladores paraguayos, se obtuvo una mayor percepción de riesgo de contagio cuando presentaban a un familiar o amigo sospechoso o expuesto a COVID-19 [7].

El personal de salud se encuentra en una situación sin precedentes, sumado a la toma de decisiones difíciles y a trabajar bajo presiones extremas. Además, debe deliberar en situaciones como el asignar recursos limitados a pacientes igualmente necesitados y está sometido al riesgo de infectarse por COVID-19 por una inadecuada protección.

Todas estas circunstancias pueden causar problemas de salud mental en estos trabajadores. Entre los problemas destacan el estrés, depresión o ansiedad [8],[9]. En el entorno peruano, a pesar de la gran vulnerabilidad del personal de salud, no se ha explorado el estado de salud mental. Es por ello que el objetivo del presente estudio es determinar la asociación entre la percepción de riesgo a COVID-19 e indicadores de depresión, ansiedad y estrés en trabajadores de un hospital peruano.

Método

Diseño de estudio y contexto

Se realizó un estudio transversal, observacional, analítico en los trabajadores del Hospital de Chancay, ubicado en Lima. Se aplicó una encuesta entre julio y agosto de 2020 a un total de 588 trabajadores.

Población y muestra

La población estuvo conformada por trabajadores del referido hospital durante el tiempo de estudio. El tamaño de muestra se halló basándonos en la comparación de la prevalencia de estrés, ansiedad y depresión, de acuerdo a diferentes categorías de percepción del riesgo a COVID-19 o a la pandemia en general [10],[11],[12]. Estos tres cálculos se encontraron usando el programa EPIDAT 4.2, con una potencia del 80% y un nivel de confianza de 95%. De ellos, se escogió aquel que nos dio un mayor número [12], con el cual se esperaba encontrar una razón de prevalencias de ansiedad/depresión en trabajadores de salud de 1,6 de acuerdo al miedo de sentirse desprotegido frente a COVID-19. El resultado fue una muestra total de 228 trabajadores de la salud.

Se incluyó a todos los trabajadores que aceptaron responder el cuestionario de forma voluntaria y dieron su consentimiento informado. Se excluyó al trabajador que cursó con depresión o cualquier patología psiquiátrica antes o durante el tiempo de estudio, los que no llenaron correctamente el instrumento de recolección de datos y los que tuvieron dificultad para la lectura de la encuesta, impidiéndoles contestar las variables de interés.

Si bien la muestra prevista fue de 228, la muestra alcanzada fue de 191 participantes. Esta permitió una potencia estadística a priori para hallar la asociación entre percepción de riesgo de COVID-19 con estrés de 98%, con ansiedad de 99% y con ansiedad/depresión de 73%, según los antecedentes revisados.

Variables e Instrumentos

La encuesta incluyó secciones de preguntas sociodemográficas, estado de salud, situación laboral, familiar y sobre el contacto con pacientes COVID-19. Asimismo, para la percepción de riesgo a COVID-19 se empleó la escala validada previamente [13]: Percepción de medidas de seguridad y exposición al riesgo en los trabajadores. Esta escala fue validada a través del juicio de 12 expertos, quienes analizaron la relevancia, representatividad y claridad de los ítems. Respecto a la confiabilidad, tiene un α de Cronbach de 0,8. A través de cuatro preguntas con respuesta de cinco categorías según escala de Likert, se mide las percepciones acerca de las medidas de seguridad y la exposición al riesgo ante el posible contagio. Esta escala no solo evalúa aspectos individuales del encuestado, sino también a su entorno, a sus compañeros y a las condiciones laborales.

Para estudiar el estado de salud mental, se empleó la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) [14]. La subescala de depresión considera aspectos relacionados con el bajo afecto positivo como la disforia, desesperanza, tristeza o anhedonia. En cambio, la subescala de ansiedad evalúa aspectos relacionados con la activación psicofisiológica o la excitación autonómica (sudor de manos, temblor, entre otros), y experiencias subjetivas de ansiedad. Por otro lado, la subescala de estrés evalúa la dificultad para estar relajado, excitación nerviosa, agitación, irritabilidad y la impaciencia.

El instrumento utilizado es un paquete de tres escalas (de siete ítems cada una) de tipo Likert, de cuatro puntos de severidad/ frecuencia para medir la extensión de cuáles estados han experimentado durante la semana pasada. En la encuesta se encuentran las opciones:

0: No me ha ocurrido.
1: Me ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempo.
2: Me ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempo.
3: Me ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo.

Luego se suma lo obtenido de los ítems de estrés, ansiedad y depresión, los cuales se dividen en:

Depresión:

Leve: 5 a 6.
Moderada: 7 a 10.
Severa: 11 a 13.
Extremadamente severa: 14 o más.

Ansiedad:

Leve: 4.
Moderada: 5 a 7.
Severa: 8 a 9.
Extremadamente severa: 10 o más,

Estrés:

Leve: 8 a 9.
Moderado: 10 a 12.
Severo: 13 a 16.
Extremadamente severo: 17 o más [15].

Las escalas de depresión, ansiedad y estrés presentaron un α de 0,85; 0,73 y 0,83 respectivamente. En conjunto, el DASS–21 presentó un α de 0,91 [15].

Procedimientos

Se solicitaron los premisos requeridos en la institución donde se recolectaron los datos, previa aprobación de un comité de ética. Posteriormente, se procedió con la recolección de datos con las encuestas virtuales, enviadas a través de correos electrónicos a los trabajadores a partir de un padrón proporcionado y autorizado por el hospital. Se aplicó la encuesta según los criterios de selección y fueron llenadas por los participantes de manera anónima hasta acercarse lo más posible al tamaño muestral mínimo planteado.

Una vez finalizada la recolección de datos, se realizó una intervención educativa con un video informativo sobre una buena salud mental e indicaciones específicas sobre cómo sobrellevar la problemática actual de pandemia.

Análisis estadístico

Para el análisis se usó el programa Stata v14. Se expresaron las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), y las numéricas mediante medidas de tendencia central y dispersión, acorde a su distribución. Cuando la distribución fue no normal se utilizó mediana y el rango intercuartílico. Si la distribución fue normal, se utilizó media y desviación estándar. Ocho participantes no contestaron la pregunta si hacían rotaciones en emergencia. El análisis de las variables sobre la convivencia con pareja e hijos fue hecho sólo sobre quienes contestaron que sí tenían pareja o hijos, respectivamente.

Para el análisis inferencial, se usó la regresión de Poisson con varianzas robustas, para hallar razones de prevalencia crudas y ajustadas con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Ingresaron al modelo multivariado la variable independiente principal que fue la percepción del riesgo a COVID-19, y las otras variables independientes que hayan tenido asociación estadísticamente significativa en el análisis bivariado. Para todos los casos, se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Aspectos éticos

Toda la información fue utilizada con fines exclusivamente científicos y se manejó de forma anónima, de tal modo que los autores no tuvieron acceso a la identificación de los trabajadores. El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Ricardo Palma con oficio número PG022-2020, ajustándose a las normas de la declaración de Helsinki. Para garantizar los aspectos éticos de esta investigación, se explicó los objetivos del estudio al área de salud ocupacional del hospital donde se hizo la investigación. Antes de cada encuesta por vía electrónica, se aplicó un consentimiento informado explicando la finalidad científica de la investigación, los alcances y resultados esperados. En esta instancia también se socializó la importancia de identificar la percepción de exposición al riesgo de COVID-19, valorar la salud mental y reconocer los beneficios que se obtuvieron de la participación en este estudio. Se identificó como beneficio el brindar una mejor atención a los trabajadores de la salud para ser diagnosticados y tratados a tiempo.

Culminada la recolección de datos, se realizó una intervención informativa utilizando recursos virtuales para promover una buena salud mental, preparada específicamente para esta población a partir de las siguientes guías basadas en directrices de la OMS: Habilidades psicosociales básicas guía del personal de primera línea de Respuesta COVID-19, Cómo abordar la salud mental y los aspectos psicosociales del brote de COVID-19 [16] y la Guía de intervención mhGAP [17]. Este material audiovisual fue revisado por los directivos del hospital, quienes dieron su aprobación y facilitaron su socialización a todo el personal del hospital.

Resultados

De los 191 trabajadores de salud evaluados, 48,2% fueron varones, la media de edad fue 44,5 años. La mayoría fueron médicos (48,2%), seguido de enfermeros (19,4%) y profesionales en obstetricia (7,8%). Asimismo, el 44,8% realizaba rotaciones en emergencia y 74,3% tenía contacto directo con pacientes COVID-19 (Tabla 1). De los encuestados el 46,6% cursaba con depresión, 60,7% con ansiedad y 27,8% con estrés, en diferentes niveles (Tabla 2).

Tabla 1. Características generales de trabajadores del hospital de Chancay en el periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 2. Niveles de depresión, ansiedad y estrés en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Con respecto a depresión, no se encontró asociación con la percepción de riesgo a COVID-19. Por otro lado, en el análisis multivariado se encontró asociación con la variable de contacto directo con paciente COVID-19 (razón de prevalencia: 2,72 e intervalo de confianza 95%: 1,53 a 4,83; razón de prevalencia ajustados: 2,06 e intervalo de confianza 95%: 1,14 a 3,70), al igual que la variable de presencia de alguna comorbilidad (razón de prevalencia: 0,98 e intervalo de confianza 95%: 0,90 a 1,07; razón de prevalencia ajustados: 0,98 e intervalo de confianza 95%: 0,89 a 1,08) (Tabla 3).

Con respecto a la variable ansiedad, no se encontró asociación con la percepción de riesgo a COVID-19. Por otro lado, en el análisis multivariado se encontró asociación con la variable número de hijos (razón de prevalencia: 1,13 e intervalo de confianza 95%: 1,05 a 1,22; razón de prevalencia ajustados: 1,09 e intervalo de confianza 95%: 1,00 a 1,18), al igual que contacto directo con paciente COVID-19 (razón de prevalencia: 2,99 e intervalo de confianza 95%: 1,80 a 4,94; razón de prevalencia ajustados: 2,67 e intervalo de confianza 95%:1,46 a 4,85). Lo mismo sucedió con la variable de presencia de alguna comorbilidad (razón de prevalencia: 2,04 e intervalo de confianza 95%:1,48 a 2,83; razón de prevalencia ajustados: 2,00 e intervalo de confianza 95%: 1,40 a 2,86) (Tabla 4).

En última instancia, la variable de estrés no mostró asociación con la percepción de riesgo a COVID-19. Sin embargo, en el análisis multivariado se encontró asociación con la variable de tener contacto directo con paciente COVID-19 (razón de prevalencia: 3,31 e intervalo de confianza 95%: 1,39 a 7,86; razón de prevalencia ajustados: 2,86 e intervalo de confianza 95%: 1,20 a 6,83) (Tabla 5).

Tabla 3. Percepción de riesgo a COVID-19 y depresión en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 4. Percepción de riesgo a COVID-19 y ansiedad en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 5. Percepción de riesgo a COVID-19 y estrés en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Discusión

La pandemia por COVID-19 ha comprometido al personal de salud a un enfrentamiento sanitario sin precedentes, con un alto impacto emocional producto de afrontar frustraciones, impotencia, problemas de adaptación y miedo a la discriminación [9],[18]. En el presente estudio se reporta un alto porcentaje de ansiedad, depresión y estrés, así como algunos factores asociados. Por ende, la evidencia de estos síntomas sugiere que además de confrontar diariamente a COVID-19 los trabajadores de la salud deben luchar por mantener una adecuada salud mental. Al ser un estudio realizado en trabajadores de un hospital de nivel 2, con capacidad de atención a pacientes COVID-19 y con características muy similares a la de otros hospitales peruanos, los resultados de este estudio podrían ser generalizables a otros nosocomios del país, con la precaución que merece el haber sido realizado un muestreo no probabilístico.

No se encontró asociación entre la salud mental y la percepción de riesgo en los trabajadores evaluados en el presente estudio. Esto es diferente a lo reportado en estudiantes universitarios, donde la percepción de riesgo e impacto frente a COVID-19 sí se asoció significativamente con la ansiedad [10]. Esto probablemente se deba a que el personal de salud tiene conocimientos apropiados sobre los protocolos y equipos de protección personal, lo cual podría conferirles mayor sensación de seguridad, como señala Kasun et al. [19]. Lo mismo sucede con lo observado en un estudio realizado en enfermeras en Estados Unidos [20]. Por otro lado, la pregunta del cuestionario que reveló mayor percepción de riesgo fue la relacionada con el riesgo percibido por trabajar en el hospital (“considero que por mis condiciones del trabajo me expongo a un mayor riesgo de contagio en mi centro laboral”). Sin embargo, la percepción de riesgo aumenta cuando el trabajador está en contacto directo con pacientes positivos para COVID-19. Esta fue una variable asociada de manera estadísticamente significativa con los diversos indicadores de salud mental.

En el presente estudio se encontró asociación entre la ansiedad y el contacto directo con pacientes con COVID-19. En esta misma línea Jiambo et al. [9], encontraron que las enfermeras que tratan a pacientes COVID-19 presentan síntomas más graves de ansiedad. Esto podría verse agravado al laborar un mayor número de horas de lo habitual y tener una más exposición a pacientes con potencial riesgo de contagio. Asimismo, Zhang et al. [21], mencionan que el contacto con pacientes COVID-19 fue un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad entre los médicos. Este dato es especialmente relevante en áreas rurales donde las condiciones de trabajo eran precarias, a diferencia de áreas urbanas, debido principalmente a la escasez equipos de protección personal. Esta asociación podría explicarse debido a que las largas jornadas laborales generan en los médicos miedo a contagiar a familiares e incapacidad al enfrentarse a pacientes críticos. En estos casos se recomienda promover intervenciones psicoterapéuticas, a través de un equipo especializado en salud mental, mediante técnicas de relajación, apoyo en redes sociales, la disposición de un espacio de descanso y establecer el acceso del personal de salud a una consulta integral psicológica para el correcto manejo de la ansiedad.

Dos de los hallazgos en el presente estudio fue la asociación entre tener alguna comorbilidad y depresión, y la asociación de una comorbilidad y ansiedad. Esta observación está en consonancia con el estudio de Sayedd et al. [19], donde se encontró que en población general de Bangladés, la prevalencia de síntomas de ansiedad, depresión y estrés fue mucho mayor en quienes tenían una comorbilidad preexistente en comparación con quienes no. Esta vinculación podría haberse encontrado también en el personal de salud, debido a la mayor conciencia de su situación de vulnerabilidad frente a COVID-19. Se recomienda dejar a disposición recursos para la salud mental, sobre todo en los que presenten una enfermedad crónica, ya que la idea de riesgo percibida para contraer la enfermedad repercute en la salud mental del personal de salud.

Se observó una vinculación estadísticamente significativa entre el número de hijos y la presencia de ansiedad, algo similar fue reportado en un estudio realizado en población general de Polonia [22], donde la tenencia de hijos se relacionó a una mayor ansiedad durante la pandemia por COVID-19. Asimismo, otro estudio halló que el tamaño familiar es un factor importante ligado a ansiedad durante la pandemia por COVID-19 [23]. Probablemente, ello se deba a que esto aumenta la preocupación porque algún miembro de la familia enferme y a una mayor responsabilidad económica para los trabajadores que son proveedores de sus familias.

Otro hallazgo es la relación entre depresión y el contacto directo con los pacientes positivos para COVID-19. Esto coincide con lo hallado por Di Tella et al. [24], donde se identifica que los profesionales sanitarios de primera línea que trabajan en salas COVID-19 tenían niveles más altos de depresión, debido a que estaban involucrados en el proceso de enfermedad y mortalidad de los pacientes más afectados, que dicho sea de paso conlleva también una alta carga emocional. Esta exposición a un mayor riesgo de contagio, poco tiempo de descanso, escasez de equipos de protección personal, entre otros aspectos, puede afectar de sobremanera al personal. Asimismo, Xu et al. [25], reportaron que, durante la primera ola de la pandemia, el personal médico quirúrgico manifestó síntomas de depresión, probablemente debido al riesgo percibido de autoinfección. Esto se explicaría por la incertidumbre sobre el potencial de contagio de los pacientes que intervenían, ya que era muy difícil determinar si el paciente tuvo una exposición previa a COVID-19. Esta situación se gravaba en pacientes que requerían tratamiento quirúrgico por emergencia, intubaciones u otras intervenciones que requieran estrecho contacto con pacientes posiblemente infectados.

En contraste, Chen et al. [26], no encontraron asociación entre trabajar en primera línea y las horas de trabajo por semana con la presencia de síntomas depresivos. Pero sí observaron una vinculación con la carga laboral. Los hallazgos de este estudio podrían explicarse debido a que, quienes trabajan en mayor cercanía con los pacientes infectados por COVID-19 no solo manifiestan síntomas de depresión ocasionado por el estrés crónico que genera un mayor riesgo de contagio, sino que también por desarrollar angustia psicológica tras tratar de mantener con vida aquellos pacientes afectados. Esto es especialmente determinante en un entorno de falta de recursos para una correcta atención y se agrava aún más cuando las horas de trabajo son especialmente largas. Ante esta problemática, se recomienda promover la contratación de mayor personal de salud para garantizar que cada trabajador tenga adecuadas horas de descanso, administrar de forma apropiada equipos de protección personal y asegurar intervenciones psicológicas para diagnosticar a tiempo síntomas sugestivos de depresión o afectaciones en la salud mental, para brindar un tratamiento oportuno.

Se observó asociación entre haber tenido contacto directo con pacientes COVID-19 y el estrés. Este resultado es similar a los estudios de Boon et al. [27] y Wenshi et al [28], donde se reportó también que los trabajadores de primera línea tuvieron mayores niveles de estrés. Esto puede deberse a una repetida activación del sistema instintivo de estrés ante una situación amenazante como enfrentar en primera línea la pandemia y la gran sobrecarga laboral a la que fueron sometidos durante este periodo. Se recomienda que las instituciones tengan en cuenta esto para facilitar un horario de trabajo meno difícil, así como permitir el apoyo social y familiar al trabajador. Para ello, también es necesaria la colaboración de la sociedad en general. El presente estudio tuvo como limitación el haber usado una encuesta validada como tamizaje, que sirve para la detección de síntomas, pero no para el diagnóstico médico de depresión, ansiedad y estrés. Asimismo, dado el desconocimiento sobre el estado inicial de los encuestados con respecto a los niveles de ansiedad, depresión y estrés antes del brote, es difícil decir con certeza si estos hallazgos pueden atribuirse a las circunstancias laborales durante la pandemia. Por otro lado, con respecto a la evaluación de la percepción del riesgo a COVID-19, el instrumento usado cuenta con pocos ítems por lo que podría no medir adecuadamente la percepción de riesgo. Sin embargo, esta encuesta ha sido validada previamente y no se cuentan con otros instrumentos disponibles, por lo que se optó por la mejor herramienta utilizable. Además, los datos provienen de una encuesta transversal por lo que no se puede hacer inferencias causales. Por otro lado, los datos se recopilaron a través de un cuestionario de autoinforme con el que se corre el riesgo de sesgo de respuesta en caso no se haya respondido con sinceridad. Para poder disminuir este sesgo, se decidió que la recolección de datos sea anónima para que no se tenga reparo en dar respuestas verdaderas por temor a la opinión de los superiores o investigadores. Otro potencial sesgo es el de selección, dado que quienes respondieron la encuesta podrían tener menor nivel de estrés y menor carga laboral (que podría asociarse a algunas variables independientes). Para disminuir este sesgo, la invitación fue repetida al menos dos veces para que aquellos que no respondieron en el primer envío de correo electrónico lo puedan hacer en una siguiente invitación. Finalmente, no se llegó al tamaño de muestra inicialmente planeado, lo que significó una ligera disminución de la potencia estadística para hallar asociación con ansiedad/depresión. A pesar de esto, se considera que los resultados son aún válidos ya que la probabilidad de un error tipo 2 sigue siendo relativamente baja.

Conclusión

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la percepción de riesgo a COVID-19 e indicadores de salud mental en la población estudiada. Sin embargo, sí hubo asociación entre contacto directo con pacientes COVID-19 y sintomatología de depresión, ansiedad y estrés en trabajadores de salud, entre número de hijos y sintomatología de ansiedad en trabajadores de salud. Lo mismo sucedió entre comorbilidad y sintomatología de ansiedad en trabajadores de salud.

Se sugiere brindar apoyo para el bienestar con consiguiente reducción de síntomas de afectación en la salud mental del personal de primera línea. 

Notas

Autoría
DMQL: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, recursos, redacción (preparación del borrador original), redacción (revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto y adquisición de fondos. HGV: conceptualización, validación, investigación, recursos, conservación de datos, redacción (preparación del borrador original, revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto y adquisición de fondos. CBL: validación, recursos, conservación de datos, redacción (preparación del borrador original, revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto y adquisición de fondos. JCV: metodología, validación, recursos, redacción (revisión y edición), visualización, supervisión, administración del proyecto y adquisición de fondos.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
El estudio fue autofinanciado por los autores. Los costos de publicación de este estudio fueron financiados por la Universidad Ricardo Palma.

Aspectos éticos
El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Ricardo Palma con oficio número PG022-2020, además de ser registrado en el registro nacional de investigaciones en salud PRISA con el código EI00001396.

Declaración de acceso a datos
Material suplementario disponible en: https://figshare.com/s/c9b365d76d42efdb2bfb

Idioma del envío
Español.

Tabla 1. Características generales de trabajadores del hospital de Chancay en el periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 2. Niveles de depresión, ansiedad y estrés en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 3. Percepción de riesgo a COVID-19 y depresión en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 4. Percepción de riesgo a COVID-19 y ansiedad en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

Tabla 5. Percepción de riesgo a COVID-19 y estrés en trabajadores del hospital de Chancay, periodo julio a agosto de 2020.

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