Palabras clave: pulmonary tuberculosis, public transport, primary prevention

Introducción

La tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas de mayor transmisión en el mundo [1]. En la región de las Américas, Perú es el segundo país con mayor número de casos nuevos de tuberculosis después de Brasil, y es el país con mayor número de casos con tuberculosis multidrogorresistente entre los casos con tuberculosis notificados [2]. Lima, la capital de Perú, es donde se concentra el 56% de casos con tuberculosis, el 80% de tuberculosis multidrogorresistente y el 89% de tuberculosis extensamente resistente [3].

Lima es una ciudad densamente poblada en la que se llevan a cabo alrededor de 10 millones de viajes al día, el 80% de los cuales se realizan en el transporte público [4]. La mayoría de los vehículos de transporte público movilizan más pasajeros de lo permitido. Eso los convierte en focos de hacinamiento, aumentando el riesgo de infección de tuberculosis y de otras enfermedades que se transmiten por vía área como influenza o meningitis por Neisseria meningitidis [5].

Actualmente se sabe que existe una asociación entre la tuberculosis y el transporte público en Lima [6],[7] y en otras ciudades [8]. Incluso modelos matemáticos sugieren que el transporte público puede ser responsable del 30% de nuevos casos [9]. Además, uno de cada mil pasajeros se infectaría por cada hora de viaje en Buenos Aires [10]. Asimismo, se ha evidenciado un alto riesgo de contagio de tuberculosis y tuberculosis multidrogorresistente entre los operadores (conductores y cobradores) de transporte público de Lima [11]. Probablemente ello se deba a que esta población está expuesta diariamente y por largos periodos de tiempo al riesgo de infección [12].

De esta manera, los operadores de transporte público en Lima son una población en gran riesgo de infección de tuberculosis, que pueden jugar un rol importante en la propagación de la enfermedad. Por ello es necesario que tengan adecuados conocimientos sobre los factores de riesgo, síntomas y tratamiento de la tuberculosis. El objeto es que puedan prevenir el contagio y acudir a los establecimientos de salud ante la sospecha de tener síntomas de esta enfermedad.

También es importante que los operadores perciban correctamente el riesgo de contagio al que están expuestos, debido a su labor diaria. Pues una adecuada percepción de riesgo podría hacerlos proclives a buscar información sobre el tema, aplicar las prácticas preventivas correspondientes y sospechar de la enfermedad tempranamente. Sin embargo, esta percepción puede ser menor en ciertos subgrupos que deberían ser definidos para priorizar subgrupos de intervención.

Por ello, el presente estudio tuvo como objetivo principal describir los conocimientos y percepciones sobre tuberculosis en asistentes a los cursos de educación vial, frente a esta patología en Lima, Perú. Además, se tuvo como objetivo secundario analizar los factores asociados a percibir el alto riesgo de contagio de tuberculosis en su empleo. 

Métodos

Diseño y lugar del estudio
Se realizó un estudio transversal entre los meses de junio y agosto del año 2014, en asistentes al Curso de Educación Vial (Lima, Perú).

Contexto
Aquellas personas que deseen trabajar en el transporte público en la ciudad de Lima o en buses interprovinciales, deben aprobar obligatoriamente un curso enfocado a la prevención de accidentes de tránsito. Este curso tiene una duración de aproximadamente 24 horas, divididas en tres días como mínimo y no mayor de 30, con espacio de tres horas para refrigerio y descanso. Actualmente este curso se desarrolla en escuelas autorizadas, según resoluciones del Ministerio de Transportes de Perú [13]. Durante el periodo del estudio existían cinco escuelas registradas para dicho fin, las cuales se encontraban situadas en diferentes distritos de la ciudad de Lima (Tabla 1). 

Tabla 1. Número de encuestados por cada escuela de educación vial.

Participantes
Se encuestó a los asistentes al Curso de Educación Vial organizado por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones de Perú y la Gerencia de Transporte Urbano de la ciudad de Lima. Para ello, se solicitó el listado de las cinco escuelas de educación vial y el cronograma de clases a la Gerencia Transporte Urbano.

Posteriormente, se eligió una fecha al azar para encuestar en cada una de las cinco escuelas, que fue comunicada a la Gerencia Transporte Urbano. En las fechas establecidas se logró encuestar a asistentes de cuatro de las escuelas, debido a que en la quinta se cancelaron las clases para dicha fecha. En las cuatro escuelas evaluadas, se contabilizaron en total 309 asistentes al curso de educación vial. De ellos 231 (74,7%) aceptaron participar en forma voluntaria (Tabla 1).

Procedimientos
Los autores del presente trabajo elaboraron una encuesta de 22 preguntas, sobre la base de la bibliografía que existe sobre el tema. La literatura fue revisada por tres investigadores externos, que cuentan con publicaciones sobre tuberculosis en el transporte público. Además, se realizó un piloto de la encuesta en una de las escuelas, contando con la participación de 41 personas. A ellas se les solicitó que señalaran las preguntas que no entendieran o que presentaran alguna dificultad. Fundados en las recomendaciones de los revisores y la información recolectada en el estudio piloto, se realizaron cambios a la encuesta.

Para la aplicación de la encuesta, dos investigadores acudieron a los locales, presentaron el estudio a los asistentes, realizaron el consentimiento informado y entregaron los cuestionarios a los que voluntariamente aceptaron participar. La encuesta no tuvo tiempo límite y culminó cuando todos los participantes terminaron de resolverla. Al menos uno de los investigadores permaneció en el salón durante su desarrollo, para resolver las dudas que pudieran tener los encuestados.

Las encuestas fueron guardadas en sobres sellados y digitadas doblemente por los autores. Posteriormente, se evaluaron las diferencias entre ambas digitaciones y se volvieron a revisar los valores discordantes.

Variables
Se recogieron tres grupos de variables: generales, conocimientos, actitudes y percepción de riesgo. Las variables generales fueron:

1. Características sociodemográficas: sexo, edad en años, ciudad de residencia y estado civil.
2. Antecedente de tuberculosis: tuvo o no el diagnóstico de tuberculosis alguna vez.
3. Puesto tentativo de trabajo en la unidad de transporte: conductor de bus dentro de la ciudad, cobrador de bus dentro de la ciudad, conductor de bus interprovincial, conductor de taxi u otros.

Los conocimientos se evaluaron con las siguientes preguntas: conocimiento de prevención (¿qué se podría hacer para prevenir el contagio de tuberculosis en el transporte público?); conocimiento sobre hora de contagio (en el transporte público, ¿en qué momento del día es más posible el contagio de tuberculosis?); conocimientos sobre síntomas (¿cuáles de los siguientes son síntomas de tuberculosis?); conocimientos sobre curación (¿cómo puede curarse alguien con tuberculosis?); conocimientos sobre costos de diagnóstico y tratamiento (en Perú, ¿qué tan caro crees que es el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis?); y fuentes de información (¿de qué fuentes ha recibido información sobre tuberculosis?). Estas preguntas tuvieron respuestas cerradas, como se expone en los resultados.

Las actitudes se evaluaron mediante las preguntas: ¿le contarían a sus compañeros de trabajo o amigos si contraen dicha enfermedad?; ¿usaría mascarillas durante todos sus viajes si las tuviera disponibles?; y ¿desean obtener más información sobre la enfermedad? En todas ellas la respuesta posible era sí o no.

La percepción de riesgo se evaluó mediante la pregunta “¿cree usted que ser conductor o cobrador de bus es un trabajo de alto riesgo para contraer tuberculosis en Perú?”, que tuvo alternativas en Likert: muy en desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, de acuerdo, y muy de acuerdo. Esta variable fue dicotomizada, de manera que se consideró que el participante tenía una percepción de riesgo cuando contestó “de acuerdo” o “muy de acuerdo”.

Consideraciones éticas
El protocolo de la presente investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé" (RCEI-40), ubicado en Lima, Perú. Se cuidó el carácter voluntario y anónimo de los participantes, así como la confidencialidad de los datos obtenidos.

Análisis de datos
Los datos fueron tabulados en el programa Microsoft Excel 2013. En este mismo programa se realizó el control de calidad de los datos. El posterior análisis de los datos fue ejecutado en el paquete estadístico STATA v 13.0. Para el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

Como objetivo secundario se evaluaron los factores asociados a la “percepción de riesgo de contagio de tuberculosis”. La variable dependiente dicotómica fue la percepción de riesgo, definida como haber contestado “de acuerdo” o “muy de acuerdo” ante la pregunta “¿cree usted que ser conductor o cobrador de bus es un trabajo de alto riesgo para contraer tuberculosis en Perú?”. Se evaluaron los siguientes factores: sexo, edad, estado civil, educación, haber tenido familiar o amigo con tuberculosis y planear laborar como conductor o cobrador de bus urbano. Estos factores se definieron según estudios anteriores [14],[15],[16].

Para evaluar los factores asociados la percepción de riesgo se calcularon las razones de prevalencias y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%), usando la regresión de Poisson cruda y ajustada con varianza robusta. A pesar de que la regresión de Poisson suele utilizarse para evaluar tasas, su uso es cada vez más extendido para modelar asociaciones crudas y ajustadas en estudios transversales [17]. Se consideró significativo un p<0,05. 

Resultados

Se recolectaron 231 encuestas de los asistentes a los cursos de educación vial. Sin embargo, durante el control de calidad se eliminaron 15 encuestas por no tener todas las variables de interés, quedando un total de 216 encuestas para su análisis (69,9% del total de asistentes).

Se encontró que 191 (88,4%) encuestados fueron de sexo masculino, la edad promedio fue 37,0 años (desviación estándar: 11,5), siendo la edad mínima 18 y la máxima 66 años. Siete (3,2%) de los encuestados radicaban fuera de Lima. En cuanto al estado civil, 75 (34,7%) fueron convivientes, 57 (26,4%) casados, 76 (35,2%) solteros, tres (1,4%) divorciados y cinco (2,3%) viudos. Siete encuestados (3,2%) han tenido tuberculosis en algún momento.

En cuanto a los puestos tentativos de trabajo en la unidad de transporte, se encontró que 93 (43,1%) tenían planeado laborar como conductores de bus dentro de la ciudad, 63 (29,2%) como cobradores de bus dentro de la ciudad, 20 (9,3%) como conductores de bus interprovincial, 25 (11,2%) como conductores de taxi y 15 (6,9%) en otros empleos relacionados con el transporte público.

Al evaluar los conocimientos que tenían los encuestados sobre la tuberculosis, se encontró que la medida de prevención de tuberculosis en el transporte público más reconocida fue “mantener las ventanas siempre abiertas”. El resto de medidas fueron reconocidas por menos de la mitad de los encuestados. En cuanto a los síntomas de la enfermedad, los más conocidos fueron la tos, seguido de disminución de peso y fiebre. Sin embargo, menos de la mitad de los encuestados reconoció alguno de los síntomas. En cuanto al tratamiento, 200 encuestados (92,6%) acertaron en que debe realizarse con medicamentos específicos y 156 (72,2%) acertaron en que este tratamiento era gratuito (Tabla 2).

Tabla 2. Respuestas a las preguntas que abordan los conocimientos sobre tuberculosis pulmonar.

En cuanto a las fuentes de información de las cuales los encuestados han obtenido alguna información sobre tuberculosis, la televisión ocupa el primer lugar (39,8%), seguido de la información proporcionada por trabajadores de salud (34,3%), familias/vecinos/colegas (21,3%), y por la radio (19,4%). Sólo 21 encuestados (9,7%) manifestaron haber recibido alguna capacitación sobre tuberculosis para conductores/cobradores de transporte público (Tabla 3).

Tabla 3. Fuentes de información sobre tuberculosis.

En cuanto a las actitudes frente a la tuberculosis, 164 (75,9%) le contarían a sus compañeros de trabajo o amigos si contraen dicha enfermedad, 164 (75,9%) usaría mascarillas durante todos sus viajes si las tuviera disponibles y 203 (94,0%) desearon obtener más información sobre la enfermedad.

Ochenta y nueve (41,2%) encuestados percibieron que ser conductor o cobrador de bus es un trabajo de alto riesgo para contraer tuberculosis en Perú. Al evaluar qué variables estuvieron asociadas con este razonamiento, no se obtuvieron asociaciones estadísticamente significativas (Tabla 4).

Tabla 4. Razones de prevalencia crudas y ajustadas para los diferentes factores evaluados como potencialmente de riesgo para contraer tuberculosis como conductor/cobrador de bus.

Discusión

Resulta imposible subestimar la importancia de que toda persona conozca sobre la prevención, transmisión, síntomas, poblaciones de riesgo y tratamiento de la tuberculosis, en especial si está en alto riesgo de contraerla [18]. Por ello, es alentador que la mayoría de los encuestados haya acertado en que el tratamiento consistía en medicamentos específicos y que este era gratuito, lo que concuerda con otros estudios realizados [19].

Sin embargo, si bien los síntomas más conocidos fueron los más característicos de la enfermedad (tos, disminución de peso, fiebre), ninguno de estos fue conocido por más de la mitad de los encuestados. Esto difiere de otros estudios, en los que la sintomatología fue lo más conocido por los encuestados [20]. Esta falta de conocimiento puede implicar que aquellos operarios del transporte público que tengan la enfermedad tarden en buscar atención médica, poniendo en riesgo de contagio a los usuarios de dicho servicio. Por ello, es necesario que se tomen medidas al respecto informando adecuadamente y realizando despistajes periódicos a los operarios.

El medio más utilizado como fuente de información en la población encuestada fue la televisión (39,8%), seguido de información brindada por trabajadores de salud (34,3%) e información recibida de familiares y amigos (21,3%). La televisión también ocupa el primer lugar en estudios realizados en México y Cuba [21], en tanto que estudios realizados en establecimientos de salud reportan como principal fuente de información al personal de salud [22]. Resulta evidente que la televisión es un medio eficaz para instruir a la población en general. Sin embargo, es posible que otros medios como la radio y los periódicos sean tanto o más efectivos en los operadores y usuarios del transporte público, por su mayor disponibilidad en los vehículos. Asimismo, existen reportes que demuestran la eficiencia de los medios de comunicación para proporcionar información sobre la tuberculosis, e incluso aumentar el número de nuevos casos diagnosticados [23]. 

También es importante realizar campañas educativas enfocadas a esta población. Ejemplo de ello es la efectuada el año 2013 por el Ministerio de Salud del Perú, en la que se brindó capacitación a los operarios y se desarrollaron acciones que incluyeron la colocación de autoadhesivos con mensajes informativos. Éstos sugerían abrir las ventanas para permitir la ventilación del vehículo [24]. Finalmente, queremos resaltar que los cursos de educación vial, por su naturaleza obligatoria y periódica, pueden ser aprovechados para la realización de campañas informativas en esta población.

Sea cual fuere el medio de comunicación elegido, hay que recordar los criterios básicos para valorar la calidad de la información sanitaria propuestos por el Center for Health Information Quality: precisión, claridad y relevancia. La información debe contribuir a la educación del público y no debe ser alarmista, sensacionalista u ofrecer falsas expectativas [25]. También se debe tener en cuenta que el público objetivo no es homogéneo, por lo que la información debe comunicarse en un lenguaje simple y las recomendaciones deben ser claras. Cabe recordar que 94,0% de los encuestados mencionó estar deseoso de obtener más información sobre la tuberculosis.

El 75,9% de los encuestados le comentaría a sus compañeros o amigos si se enterara que padece de tuberculosis. Un estudio realizado en pacientes diagnosticados con tuberculosis en India mostró resultados similares, donde el 80,0% y 77,9% de pacientes les contarían a sus colegas y empleados respectivamente, si están enfermos [26]. Por otro lado, en una zona rural de Colombia se ha encontrado que 64,7% de encuestados no acudirían al médico ante la sospecha de tuberculosis [27]. El ocultar el diagnóstico se puede deber a prácticas discriminatorias hacia los enfermos por parte del resto de la población, e incluso del personal de salud, basados en estigmas que rodean la idea de esta enfermedad [28]. Se han propuesto distintas estrategias para reducir estos estigmas como talleres educativos y grupos de apoyo, que permitan el empoderamiento de los mismos pacientes para no solo resistir los estigmas externos, sino también buscar cambios de actitud en su comunidad al respecto [29].

Menos de la mitad de los encuestados percibieron que ser conductor o cobrador de bus es un empleo de alto riesgo para contraer tuberculosis en Perú. Esta subestimación de su propio riesgo puede tener como consecuencia un escaso interés por tomar las medidas preventivas correspondientes. Por ello es importante concientizar constantemente a este grupo del peligro que experimenta en su quehacer laboral. No se hallaron asociaciones significativas al analizar la relación entre esta percepción y las variables sociodemográficas de los encuestados. Sin embargo, estos resultados deberían interpretarse con cuidado debido al reducido tamaño de nuestra muestra. En otros estudios se observaron que factores como el nivel de educación, sexo masculino, edad y el hecho de que un familiar haya sufrido de tuberculosis, están asociados a un mayor conocimiento sobre esta patología [27]. 

Las mejores medidas de prevención de tuberculosis son la detección precoz y el tratamiento oportuno. Sin embargo para frenar la transmisión de la tuberculosis en el transporte público, es imprescindible educar a conductores, cobradores y usuarios en la importancia de esta enfermedad y en las medidas preventivas que pueden realizar al respecto. Entre éstas se cuentan usar vehículos grandes evitando las camionetas rurales o “combis”, asear continuamente el vehículo y mantener las ventanas abiertas permitiendo la ventilación natural [30], en especial en las mañanas y en las rutas de mayor riesgo [6].

No obstante, también resulta necesario estudiar nuevas estrategias, como el uso de mascarillas [31] y solución salina en aerosol en pacientes para disminuir las gotas de Flügge [32]; así como el uso de técnicas de esterilización aérea como la radiación ultravioleta germicida, que es actualmente empleada en áreas hospitalarias donde se encontró que puede reducir entre 68 y 90% la presencia del Mycobacterium tuberculosis [33], entre otras.

Respecto a las limitaciones del estudio, están el tamaño reducido de la muestra analizada y una tasa de rechazo relativamente alta. Posiblemente ésta se deba a la falta de interés en los encuestados o por vergüenza a responder ciertas preguntas. Ello, a pesar de que se dio gran énfasis en la importancia de la encuesta y el anonimato de la misma.

A nuestro parecer, este es el primer estudio que evalúa conocimientos y percepción de riesgo sobre tuberculosis en operadores del transporte público. Además, se trabajó en conjunto con la Gerencia de Transporte Urbano de Lima, que tuvo interés en utilizar los resultados como base para políticas de salud pública.

Conclusión

En la población encuestada se observó escaso conocimiento sobre la sintomatología de la tuberculosis, escasa participación en capacitaciones dirigidas a conductores o cobradores de transporte público que hayan tocado el tema y baja percepción de riesgo para contraer tuberculosis. Urge implementar estrategias de educación dirigidas a dicha población, que podrían realizarse inicialmente en los propios cursos de educación vial.

Notas

Aspectos éticos
La Revista tiene constancia de que el Comité de Ética del Hospital Nacional Madre Niño "San Bartolomé", ubicado en Lima, Perú tuvo conocimiento sobre este estudio y su posible publicación en una revista de difusión biomédica.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Tabla 1. Número de encuestados por cada escuela de educación vial.

Tabla 2. Respuestas a las preguntas que abordan los conocimientos sobre tuberculosis pulmonar.

Tabla 3. Fuentes de información sobre tuberculosis.

Tabla 4. Razones de prevalencia crudas y ajustadas para los diferentes factores evaluados como potencialmente de riesgo para contraer tuberculosis como conductor/cobrador de bus.

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