Palabras clave: type 2 diabetes mellitus , depression, diabetic retinopathy

Introducción

La diabetes afecta a 415 millones de personas en el mundo [1], de los cuales el 90% tiene diabetes tipo 2 [2]. Su presencia en Perú es relevante y está en aumento. En el 2013 la prevalencia en el Perú fue del 4,2% [3]; que incremento hasta 6,4% [4] en el 2015. Más de 1,2 millones de peruanos [4] se enfrentan a complicaciones como daño renal [5], ceguera [1], enfermedad coronaria y amputación de miembros inferiores [5],[6]. Por estas razones, están más expuestos a discapacidad, disminución de la calidad de vida e incluso la muerte [1],[7].

La diabetes también ocasiona una gran carga financiera para los países a través de sus sistemas de salud. América Central y del Sur invierten el 12% de su presupuesto de salud en los adultos diabéticos [8], los que a su vez deberán asumir el 40% del costo total de su tratamiento [8]. Esto se vuelve aún más oneroso para aquellos que sostienen a sus familias y/o presentan discapacidad o días laborales perdidos.

Un adecuado control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede prevenir la aparición de complicaciones de la enfermedad y, por ende, disminuir el impacto socioeconómico en la población. Sin embargo esta responsabilidad recae en gran medida sobre el mismo paciente, su educación [9] y el autocontrol que impone sobre la enfermedad  [10]. Y también puede depender largamente de su estado de salud mental y predisposición anímica para hacer frente a todas estas adversidades.

El paciente diabético deberá realizar cambios en su estilo de vida, adherirse a un plan terapéutico y tomar decisiones cotidianas que pueden afectar su salud. En muchos casos, el paciente es un adulto mayor al que se le asigna un cuidador. Esto puede representar un desafío a su independencia, así como sentir que representa una carga económica o emocional para su familia. Dichas situaciones pueden generar estados de estrés crónico y sintomatología depresiva. Sin embargo, en Perú no se evalúa el estado psico-socio-emocional del paciente en atención primaria. Tampoco se ha establecido un manejo multidisciplinario con profesionales de la salud mental en el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

La prevalencia de depresión en pacientes de atención primaria varía entre 5 y 10% [11]. No obstante en los pacientes con diabetes se ha estimado entre 12 y 18% [12], pudiendo llegar al 40% [13] en Latinoamérica. La concomitancia de depresión y diabetes mellitus tipo 2 se ha asociado a una baja adherencia terapéutica [11],[14] y régimen dietético. Ello, a su vez, deriva en un mal control glicémico [11],[15], complicaciones de la enfermedad [16] e incremento de los costos sanitarios [1]. Por estos motivos reviste especial importancia el estudio de la magnitud de la depresión en esta población específica, así como identificar posibles aspectos modificables para ser intervenidos temprana y eficientemente.

Este estudio tuvo como objetivo estimar la frecuencia de síntomas depresivos en pacientes diabéticos que reciben atención ambulatoria en un hospital militar de Lima e identificar factores, tanto clínicos como socio demográficos, asociados a la presencia de sintomatología depresiva.

Métodos

Contexto, diseño y criterios de elegibilidad de la población
Realizamos un estudio transversal durante el mes de enero de 2012. Enrolamos pacientes de ambos sexos, mayores de 30 años y cuyo diagnóstico de diabetes fue realizado en un hospital de las fuerzas armadas de Lima, Perú. Estos sujetos acudieron a alguno de los siete consultorios externos del servicio de endocrinología del mismo hospital y representaban tanto a sujetos en actual actividad en las fuerzas armadas como a sus familiares directos que también eran beneficiarios de este sistema de salud. Excluimos a los pacientes que ya contaban con diagnóstico de depresión, con o sin tratamiento médico; pacientes operados en los últimos seis meses, pacientes con evidente discapacidad física, o aquellos cuyos familiares o acompañantes se oponían a la aplicación de la encuesta. 

Muestreo, tamaño de la muestra y variables de estudio
El tamaño de la misma fue definido por conveniencia operativa y en base a los plazos dispuestos para la ejecución del estudio. Esta finalmente estuvo compuesta por 108 sujetos. La principal variable de estudio (dependiente o “outcome”) fue la presencia de sintomatología depresiva. Para medirla se aplicó el Self-rating Depression Scale (SDS), diseñado por Zung en 1965 [17], y cuyo uso en el Perú fue validado por Novara et al. en 1985 [18]. La puntuación de la escala se expresa de forma porcentual con un máximo posible de 80 puntos. Los puntos de corte son expresados como: <50 puntos (sin síntomas depresivos), de 50-59 puntos (síntomas depresivos leves), 60-69 puntos (síntomas depresivos moderados), y >70 (síntomas depresivos severos). Este instrumento evalúa los criterios diagnósticos para depresión sugeridos por la Asociación Americana de Psiquiatría, y está adaptado transculturalmente. También se administró una ficha de opción múltiple para recolección de datos sociodemográficos.

Análisis de los datos
Realizamos un análisis descriptivo univariado, donde las variables cuantitativas se resumen en promedios y desviaciones estándar, para ser categorizadas posteriormente por terciles. Las variables categóricas son expresadas en frecuencias absolutas y relativas. Para examinar las asociaciones entre síntomas depresivos y las variables de tipo categórico, se usó la prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher según correspondiese. También estimamos las razones de prevalencia (RP) para cuantificar la fuerza de asociación entre los factores de interés y la presencia de sintomatología depresiva mediante regresiones, usando modelos lineales generalizados (GLM por sus siglas en inglés) con familia binomial y link logarítmico (diferente al link logístico) tanto en forma cruda (simple) como ajustada (múltiple) [19],[20],[21],[22]. Para los análisis ajustados, dado el limitado tamaño de la muestra (n=108) y para evitar sobreajustar (overfitting) los modelos finales, decidimos construir varios modelos donde en cada uno se consideraba a cada una de las complicaciones por separado e incorporando otras variables predictoras. La no inclusión de todas las complicaciones en forma conjunta en un solo modelo es argumentable dada la correlación clínica entre ellas y que podría traducirse en colinearidad en los modelos. Finalmente, los modelos resultantes solamente fueron ajustados por sexo y no por edad para mantener la parsimonia y evitar el problema de incremento de la incertidumbre y del sesgo relativo que se generan cuando se trabaja con muestras pequeñas, alto número de covariables y número reducido de eventos en la respuesta [23].

Realizamos estimaciones puntuales con sus respectivas estimaciones de incertidumbre mediante intervalos de confianza al 95% (para la prevalencia de síntomas depresivos y las estimaciones de razones de prevalencia). En las pruebas de asociación (Chi cuadrado, exacta de Fisher y modelo lineal generalizado) se realizó el contraste de hipótesis en base a un valor de p<=0,05 para proceder a rechazar la hipótesis nula. Todos los análisis fueron conducidos utilizando el programa estadístico Stata versión 12,0 (College Station, TX, USA) para Windows.

Aspectos éticos
A todos los participantes se les requirió la firma y total entendimiento del consentimiento informado. No se recolectó información identificadora y todos los pacientes tuvieron la opción de retirarse en cualquier momento de la encuesta. Asimismo, el estudio contó con la aprobación del comité de ética del hospital en donde se realizó y también con el permiso del Servicio Ambulatorio de Endocrinología en donde se atendía la población de base.

Resultados

El estudio se realizó en un total de 108 pacientes con un 52,8% de mujeres. La edad promedio de la población fue 69,7 (desviación estándar: 10,2 años); consistente con su condición mayoritaria de jubilados (62%). La mayoría de los pacientes eran casados (74%), contaba con estudios superiores (54,6%), poseía viviendas de material noble (90,7%) y tenía acceso a agua potable salubre y saneamiento higiénico básico (96,3%). El aspecto clínico, se encuentra detallado en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficas de la muestra. (N=108)

Variable dependiente y exploración de factores asociados
Tras la aplicación de la escala de Zung, encontramos que la prevalencia de síntomas depresivos fue de 56,5%, de los cuales el 24,1% tuvo síntomas leves, 25,0% moderados y el 7,4% graves. En forma de puntaje, el valor mínimo obtenido fue 30 y el máximo 81. Su valor promedio fue 53,2 (DE: 11,1) y su mediana fue 51 (Rango intercuartílico: 45-62).

Se realizó un análisis de las asociaciones entre las características de los pacientes con y sin sintomatología depresiva según Zung (Tabla 2). La población femenina resultó afectada de forma significativa por síntomas depresivos (75,4%), principalmente en el rango de edad entre 75-91 años (72,2%). Así mismo, las variables “grado de instrucción”, y “complicaciones de la diabetes” (pie diabético, retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética) tuvieron asociación significativa expresadas en una p<0,05. La exploración de la asociación entre los factores de estudio y la presencia de síntomas se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Relación entre las características de los participantes y la presencia de síntomas depresivos según escala de Zung. (N=108).

Construcción de modelos de regresión para la variable dependiente
El análisis crudo y ajustado (Tabla 3), mostró como significativa la asociación entre presencia de síntomas depresivos con las siguientes variables: sexo, edad y presencia de complicaciones clínicas de la diabetes. Las otras variables no estuvieron asociadas.

Tabla 3. Análisis de regresión simple (crudo) y ajustado (múltiple) para factores asociados a síntomas depresivos. (N=108).

Discusión

Este estudio encontró sintomatología depresiva en la población de estudio, con una mayor asociación entre los sujetos del sexo femenino. Además se determinó que a mayor edad, mayor posibilidad de presentar sintomatología depresiva y que las personas que tienen retinopatía como complicación de la diabetes, tienen más posibilidades de presentar síntomas depresivos que las que aún no lo han desarrollado.

Estudios de metanálisis [12],[14], sugieren que los diabéticos tienen dos veces mayor riesgo a desarrollar depresión en comparación con las personas no diabéticas. Estos estudios hallaron sintomatología depresiva en el 31% [14], y depresión concomitante entre el 11 y 18% [12],[14] de las poblaciones con diabetes mellitus tipo 2 estudiadas. Con respecto a la edad, se han encontrado síntomas depresivos en casi el 50% de adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 [24],[25] Esto, en comparación con poblaciones más jóvenes donde bordea el 30% [26]. Ambos hallazgos concuerdan con los resultados de este estudio.

La interacción entre síntomas depresivos y sexo mostró el doble de más ocurrencia en las mujeres que en los hombres. Este hallazgo es frecuente tanto en Latinoamérica [7],[24],[27] como en otros países del mundo [14],[26],[28],[29]. Sin embargo, las causas no están esclarecidas. Estudios recientes han evidenciado un dimorfismo sexual en el receptor para el factor liberador de corticotropina. Este, en el caso de las ratas hembras, resulta en una mayor sensibilidad y menor capacidad de adaptación al estrés [30]. El hallazgo nos propone una base fisiológica a la elevada prevalencia de enfermedades relacionadas al estrés en las mujeres. No obstante, son necesarios más estudios para definir la necesidad de un abordaje diferenciado por género.

En general, las variables socio demográficas no influyeron en las asociaciones con síntomas depresivos. Esto puede deberse a que se intervino una población muy homogénea (Tabla 1). La posibilidad de comparar características como nivel económico o apoyo familiar podría ser determinante, si queremos extender los resultados a la población general. Por este motivo, sugerimos repetir el estudio en hospitales del Ministerio de Salud (donde existe una mayor heterogeneidad), y de centros privados de atención, así como tomar en cuenta estos hallazgos únicamente para poblaciones de las Fuerzas Armadas.

Este estudio pudo observar una elevada presencia de síntomas depresivos, en los sujetos con complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2. Es así que el 79,3% de pacientes con retinopatía diabética presentó depresión. De igual manera sucedió con los pacientes con nefropatía (77,2%) y neuropatía diabética (83,3%). Dado que se evaluó a pacientes en control ambulatorio, sólo siete sujetos declararon presentar pie diabético como complicación; y todos presentaron sintomatología depresiva según Zung. El nivel de discapacidad que produce la complicación diabética parece tener una relación directa a la presencia de sintomatología depresiva. Se necesita realizar estudios que nos permitan estimar el peso de la discapacidad producida por las diferentes complicaciones, y así conocer su verdadera repercusión en la salud de los diabéticos.

A diferencia de las otras complicaciones, solo la retinopatía y la neuropatía diabética fueron significativas en  la asociación con síntomas depresivos incluso luego de ajustar el análisis por sexo. Esto se puede deber a que la pérdida parcial o total de un sentido (como la vista o la sensibilidad), limita la forma como percibimos y nos comunicamos con nuestro entorno a la vez que nos expone a mayores riesgos no percibidos. En contraste, la afectación de otros órganos y sistemas es insidiosa, y puede ser incluso tolerada por el paciente hasta que la complicación sea mayor. Este hallazgo coincide con otros estudios en Irán [31] y China [32]. No obstante, esta relación se ha investigado poco.

En comparación con los diabéticos con similar tiempo diagnóstico y sin depresión, se expusieron otras complicaciones asociadas a los pacientes diabéticos y deprimidos. Entre ellas, su propensión a presentar significativamente más episodios hipoglicémicos graves, a necesitar atenciones por emergencia [33] y a presentar más comorbilidades médicas [28].

Bogner et al. [27] realizaron un seguimiento de 52 meses a 584 adultos mayores con depresión y en tratamiento para diabetes mellitus tipo 2. El grupo intervenido recibió tratamiento para la depresión (farmacológico o psicoterapia) y resultó menos propenso a morir en un intervalo de cinco años (rango de mortalidad: 68,2/1000 p-a); en comparación con el grupo no intervenido que recibió el manejo usual por sus médicos de atención primaria (rango de mortalidad: 103,4/1000 p-a) [34]. Este estudio provee evidencia sobre la importancia de una intervención oportuna al trastorno depresivo, ya que el adecuado manejo de la depresión podría influir positivamente en la morbilidad e incluso la mortalidad de los pacientes diabéticos.

Como limitación del estudio podemos decir que los resultados obtenidos no pueden extenderse a todas las poblaciones. El estudio se realizó en pacientes que poseen educación superior (54,6%), seguro de salud (100%), control médico constante y un mayor hábito de ejercitarse, que la población general. A su vez, son principalmente residentes de la ciudad de Lima, por lo que no podrían compararse con poblaciones rurales.

El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en el estudio, así como todos los datos incluidos, fueron reportados por los pacientes, no habiéndose confirmado mediante la revisión de historias clínicas. Sólo se inscribió a los pacientes que presentaron una clara afirmación de diagnóstico y se encontraban en tratamiento con hipoglucemiantes o insulina. Se excluyó del estudio a los pacientes que padecían de demencia senil (trastorno cognitivo mayor) según sus acompañantes o cuidadores; o cualquier tipo de trastorno cognitivo que pueda afectar la resolución activa, independiente y voluntaria de los instrumentos por parte de los participantes.

Existe un error potencial en el registro de las complicaciones de la enfermedad. Sólo se consideró a sujetos que señalaron poseer ese diagnóstico médico específico, y a los que refirieron la “complicación” como posterior a su diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y a consecuencia de ella. Sin embargo, esto no fue confirmado. También se incluyeron sujetos con otras enfermedades crónicas (excepto las expresadas en los criterios de exclusión); que pudieron influir como variables confusoras. A pesar de estas limitaciones, este estudio proporciona una primera evidencia sobre esta no explorada relación en el medio local y puede contribuir como base para futuras investigaciones.

La variable principal del estudio, nuestro método para su valoración y las posibles limitaciones y evidentes ventajas merecen una rápida discusión. Actualmente, los estudios determinan la presencia de depresión a través de una entrevista psiquiátrica donde se evalúan criterios diagnósticos, o mediante el uso de cuestionarios auto aplicados para evaluar síntomas depresivos. Este estudio utilizó el segundo método. Sin embargo, Nouwen et al. [35] condujeron un metanálisis donde encontraron que el tipo de medida para determinar depresión es un predictor significativo de su incidencia, hallando tasas más altas de depresión en los estudios que utilizaron criterios diagnósticos para definirla.

En cuanto al cuestionario auto aplicado, se puede discutir el peso que el test de Zung otorga al componente somático conductual y presumir que su capacidad discriminatoria se verá reducida en pacientes geriátricos con enfermedad física. No obstante, especialistas consideran frecuente la manifestación del estrés psicosocial a través de síntomas físicos, siendo éstos un componente del síndrome depresivo [36].

La escala de Zung se presentó como adecuada por su corto tiempo de resolución y condición de auto aplicada. Además, presenta un índice de sensibilidad del 85%, especificidad del 75% e índices entre 0,70 y 0,80 en la fiabilidad dos mitades (correlación entre pares e impares), con una alta consistencia interna (α de Cronbach entre 0,79 y 0,92) [36].

Este estudio no podrá determinar si el desencadenante de los síntomas depresivos fue la exposición a una patología crónica demandante, como la diabetes mellitus tipo 2; o si la depresión sub-diagnosticada generó un desequilibrio neuroendocrino que terminó por incrementar su glicemia. Existen publicaciones que sugieren cada una de las dos patologías como primarias [28],[37]. Sin embargo, es posible que la asociación no sea causal, sino debida a otro factor de riesgo en común. Por lo que se sugiere mayor investigación, y el seguimiento de pacientes a través de un estudio longitudinal.

En forma global, los hallazgos de esta investigación sugieren indirectamente un beneficio por la implementación de medidas para evaluar depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Perú. Actualmente, por ejemplo en el Reino Unido, se exige que los médicos de atención primaria realicen las siguientes preguntas a sus pacientes con diabetes mellitus tipo 2: ¿Se ha sentido desanimado, deprimido o desesperanzado en el último mes? ¿Frecuentemente siente que tiene poco interés o no disfruta al hacer cosas? [38]. Las guías clínicas del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) también proponen la evaluación de otros problemas psicológicos como ansiedad, miedo a la hipoglicemia, trastornos alimentarios y problemas de adaptación con el diagnóstico crónico.

El sistema de salud en el Perú prioriza la atención de enfermedades materno-infantiles y la vigilancia de enfermedades infecciosas [39] lo cual es epidemiológicamente y políticamente correcto. Sin embargo, el aumento en la esperanza de vida demanda orientar y ampliar nuestra atención hacia las enfermedades crónico-degenerativas, especialmente las neuropsiquiátricas, ya que son la principal causa de años vida saludable perdidos (AVISA) en este país [39]; y afectan también social y económicamente a las familias de quienes lo padecen.

Conclusiones

En resumen, este estudio buscó aportar resultados que nos permitan prever la aparición de síntomas depresivos, una vez identificadas las características de riesgo asociadas. Las características sociodemográficas como sexo femenino y avanzada edad se asociaron a síntomas depresivos en este estudio, así como la retinopatía y neuropatía diabética, por lo que sugerimos una evaluación complementaria de la salud mental principalmente en estos pacientes. Se requiere más investigación, así como implementar un manejo multidisciplinario con enfoque en la salud mental. Si bien es cierto que las complicaciones asociadas a la concomitancia de diabetes y depresión están bien documentadas hoy en día en otras realidades, es deber del personal de salud proponer un cambio hacia un trabajo integrado para la salud física y mental en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el contexto peruano.

Notas 

Agradecimientos
Los autores desean agradecer inmensamente por el apoyo logístico y administrativo para la implementación de esta investigación por parte de profesionales de la salud del Hospital Militar Central de Lima (sede de Internado de Débora Urrutia-Aliano y donde el trabajo fue realizado mientras fue Interna pasante en el Departamento de Urología) y de la Escuela de Medicina de la Universidad Científica del Sur (donde parte de este trabajo fue presentado como Tesis de pre-grado por DUA). Entre las personas a quien agradecemos debemos mencionar a: Alfredo Palomino Pareja, Alberto Pazos Franco, Sebastián Jarama Barbieri, Gisell Rodriguez Lucas, Elizabeth Mori-Quispe, Hans Contreras-Pulache, Carmen Aliano Ibarra, Silvia Hirano Espejo y Jorge Veliz Vásquez. Del mismo modo agradecemos a todos los pacientes que voluntariamente participaron en la investigación y a sus familiares. Finalmente agradecemos a ATSL, RMSL y GMLM por sus revisiones y contribuciones críticas para mejorar este manuscrito tanto en edición como en contenido y por su apoyo en los análisis estadísticos y revisión exhaustiva y actualizada de la bibliografía científica relevante. Los autores se disculpan por alguna omisión no intencionada en la mención de otros colaboradores en caso los hubiere e igualmente se les agradece.

Aspectos éticos
La Revista tiene constancia de que el Comité de Ética del Hospital Militar Central, tuvo conocimiento sobre este estudio y su posible publicación en una revista de difusión biomédica.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

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