Palabras clave: ethnic medicine, pharmacological treatment, compliance

Introducción

Las enfermedades crónicas se han constituido en un problema constante y creciente para la salud pública. Éstas no guardan relación entre los grupos socioeconómicos, culturales o etarios. En los últimos años se ha generado en Chile un incremento progresivo de las enfermedades crónicas no transmisibles¹, particularmente las dislipidemias, obesidad, diabetes e hipertensión arterial². También han aumentado las enfermedades respiratorias crónicas y cirrosis hepática³, representando el 9,4% de las consultas realizadas en el nivel primario de atención de salud². Ello implica dos tercios de la mortalidad de la población adulta⁴, cifras muy similares a la del resto de los países desarrollados⁵. Es por esto que el cumplimiento de los tratamientos médicos, particularmente el farmacológico, resulta gravitante y es la principal problemática sanitaria⁶ a resolver dentro de los equipos médicos, comprendiendo que la conducta adherente se define como aquella que se establece al ingerir más del 80% de los medicamentos prescritos⁷.

A nivel nacional, las enfermedades crónicas se acentúan en la población indígena, específicamente en mapuches y pehuenches. Ello se explica al identificar una superposición de tratamientos médicos (tradicional-indígena y médico-alopático) lo que se expresa como uno de los factores fundamentales al momento de evaluar el cumplimiento⁸, particularmente en tres patologías con altas prevalencias:

1. Hipertensión arterial con 20,4% en hombres y 18,8% en mujeres en población mapuche⁹.
2. Diabetes con una prevalencia cercana a 9,4%¹⁰, a pesar de una posible influencia genética protectora sobre la diabetes¹¹. Sin embargo, al occidentalizar sus costumbres se eleva la incidencia¹² en esta población.
3. Dislipidemias expresada en el HDL (13,9% de los hombres mapuches y 14,1% de las mujeres) y colesterol LDL alterado (25,2% y 33,8% en hombres y de 37,3% y 40% en mujeres)¹³ en población indígena.

Dentro del contexto étnico, las enfermedades se enmarcan dentro de lo sociocultural, religioso, y en el aprendizaje individual y social en el cual participa toda la comunidad¹⁴. La utilización de tratamientos farmacológicos genera una ruptura con el sistema cultural, generando resistencia para quienes poseen una mirada holística de la enfermedad¹⁵ diferente a lo alopático. La identidad cultural vincula a los individuos, su familia y a su comunidad estableciendo un tipo particular de percepción e interpretación del proceso de salud/enfermedad y la sintomatología de la patología¹⁶. Aquí, las enfermedades se clasifican como re kutrán o enfermedades naturales; wenu kutrán, las enfermedades sobrenaturales y weda kutrán, la enfermedad ocasionada por maleficios¹⁶.

A pesar de la contraposición conceptual, una parte de los mapuches-pehuenches optan por acudir a los centros de salud ambulatoria considerando que son más rápidos en el diagnóstico y resultados⁸. Sin embargo, también recurren sistemáticamente a sanadores propios de la cultura pehuenche⁸ para una comprensión cultural del estado de salud¹⁴ y, sobre todo, para percibirse como integrado a la comunidad.

El propósito de esta investigación cualitativa es sistematizar las conceptualizaciones sobre salud en general y cómo ésta se desconstruye en términos específicos relacionados con la actitud de los pehuenches frente a los tratamientos de la medicina alopática. También se busca identificar los factores que determinan el cumplimiento de tratamientos farmacológicos, especialmente para la hipertensión arterial, diabetes y dislipidemias. La investigación responde a la pregunta ¿cuáles son los factores socioculturales involucrados en el cumplimiento de tratamiento farmacológico en la hipertensión, diabetes y dislipidemias en la población pehuenche? Se opta por la investigación cualitativa, dado que se investiga las construcciones efectuadas por los entrevistados en torno a la comprensión que poseen de salud y cómo esto se relaciona con la historia cultural de su comunidad.

Sujetos y métodos

Se utiliza metodología cualitativa de carácter etnometodológica. La etnometodología es una perspectiva teórica de la sociología, basada en metodología cualitativa sobre el supuesto que los individuos se adecúan a normas racionales en la práctica cotidiana. En otros términos, se trata de una perspectiva que estudia los métodos que los sujetos utilizan en su vida diaria para ejecutar diversas acciones. Como investigación se centra en la interpretación de la realidad social construida por los entrevistados, expresada por medio del discurso¹⁷ sobre conceptos sanitarios pehuenches asociados al comportamiento cotidiano¹⁸. En particular, se centra en lo referido al cumplimiento del tratamiento farmacológico en hipertensión arterial, diabetes y dislipidemias.

Para la presente investigación, el universo lo componen pacientes pehuenches de la provincia de Biobío, octava región de Chile, con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemias en sus respectivos centros de salud, pero que no concurrieron a controles clínicos durante los últimos 6 meses.

Los criterios de selección de entrevistados para la investigación fueron pehuenches:

• Adultos (mayores de 18 años).
• Atendidos a lo menos una vez en centros de salud familiar de las comunas de la provincia de Biobío, octava región de Chile: Santa Bárbara, Alto Biobío y Quilaco.
• Padecen hipertensión arterial, diabetes o dislipidemia diagnosticada.
• Con prescripción de tratamiento farmacológico al cual no adhieren.

El reclutamiento se efectuó mediante la utilización de informantes claves. Se estableció un tipo de muestreo caso tipo con sujetos con un discurso promedio y roles tradicionales. Se evitaron las excepciones.

La población se seleccionó mediante punto de saturación de la información, es decir se concluye la investigación cuando se reitera la información conceptual presente en los discursos de los entrevistados. Se entrevistó a 25 individuos, 11 hombres y 14 mujeres, con un promedio de 53 años de edad; 12 de ellos presentaron hipertensión y 6 diabetes. Luego de la consulta médica se les indicó enalapril y losartan para la hipertensión arterial y metformina para la diabetes. Cabe señalar que la población estudiada, una vez que adquirió los fármacos, no tuvo una adherencia adecuada al tratamiento indicado.

La recolección de la información se efectúo por medio de entrevistas en profundidad, de tipo semiestructurado (ver Anexo), estableciéndose como el instrumento de recolección de la información adecuada dada la flexibilidad metodológica que requiere una investigación cualitativa de este tipo (véase Figura 1). Las entrevistas se realizaron en las residencias de los entrevistados. Éstas fueron ejecutadas por el investigador principal, además de un facilitador quien localizó al entrevistado.

El reclutamiento se produjo en la primera fase por información proveniente de los facilitadores interculturales. En la etapa posterior  se aplicó la técnica de bola de nieve, es decir el entrevistado entregó información sobre otros posibles candidatos para ser entrevistados de acuerdo a los criterios de selección planteados. La participación fue de carácter voluntario.

La entrevista se articuló a partir de una pauta proveniente de un cuadro lógico. Se valida por medio de la consulta a expertos (3 investigadores cualitativos) y las diferencias se dirimen por medio de consenso. Posteriormente se efectúa un pilotaje con algunos entrevistados con el objeto de evaluar la pertinencia y contextualidad de las preguntas (real comprensión y explicación socio-contextual de las respuestas). Se corrigen todos los elementos no conducentes a la generación de discurso o que se alejen del objeto de estudio. Se utilizó grabadoras para los registros de audio, los que se transcribieron y analizaron.

Figura 1. Maniobra de la investigación.

El análisis de contenido de la información se fundamentó en la interpretación del lenguaje¹⁹. En especial se utilizó el análisis semántico estructural, basado en la generación de categorías a partir del discurso de los entrevistados, concentrándose en los conceptos que responden al problema y omitiendo aquello que no tiene directa relación con él²⁰. El análisis semántico estructural implica:

a) La identificación de códigos: conceptos principales del discurso.
b) Elaboración de totalidades: conceptos que resultan de los códigos.
c) Generación de protocolos analíticos: redacción de las totalidades de acuerdo a un orden lógico.
d) Generación de cruces axiales: intersección de códigos para explicar realidades particulares.

Durante el proceso, el control de sesgos de las percepciones de los investigadores se controló a través de dos mecanismos:

• Confiabilidad interna: utilización de tres investigadores en el análisis de resultados.
• Triangulación de los resultados: análisis comparativo de los conceptos resultantes.

Los aspectos éticos de la investigación implicaron la firma de un consentimiento informado que explica el procedimiento de los estudios. Esto, de acuerdo con las recomendaciones y aprobación de la Dirección de Investigación, el Comité Científico y del Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo. Todos los procedimientos metodológicos y clínicos realizados fueron ejecutados de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki 2005.

Resultados

El concepto de enfermedad no sólo se define desde un componente biomédico, sino que además incorpora constructos culturales que derivan en conductas cotidianas que se relacionan con el tratamiento y con la cura de la misma. Por esta razón, las enfermedades crónicas que poseen un carácter asintomático, resultan complejas de definir desde el punto de vista cultural y étnico específicamente, dado que en ellas confluye un sistema de creencias distintas a las operacionalizadas en la medicina alopática. En este sistema de creencias descansan clasificaciones religioso-políticas sobre las patologías que son difíciles de separar. La disonancia se expresa fundamentalmente en el problema del cumplimiento, en particular en sus componentes farmacológicos y dietoterapéuticos.

En los aspectos específicos derivados del análisis del discurso, se puede identificar que:

Las enfermedades poseen un origen sociocultural dentro del contexto étnico.

Las enfermedades pehuenches se generan principalmente por la ruptura de la armonía individual o social, particularmente por males o envidia. “Los males son por envidia, que si no se está bien la persona pasa a enfermedad” (entrevistado N° 6). No se concibe como una patología individual, sino que incorpora a la comunidad cercana del sujeto enfermo, “hay que hacer las cosas que la machi decía, el enfermo y su familia, para que se sane” (entrevistado N° 5). En relación al diagnóstico se procede mediante un proceso mágico-religioso, “el sueño o los humores [ver el humor es un método bastante exacto de diagnóstico en la cultura pehuenche y se indica que cuando un paciente no tiene cura, en la orina se ve claramente una urna²⁸] es lo que ve la hierbatera para saber qué enfermedad se tiene” (entrevistado N° 9), de los cuales se genera el tratamiento.

La identificación de enfermedades que los pehuenches denominan “nuevas” no implica un reconocimiento tácito de las crónicas. “Empiezan a llegar enfermedades desconocidas para nosotros, la machi no podía hacerle frente a lo desconocido” (entrevistado N° 12).

Las enfermedades crónicas se sitúan dentro de las enfermedades introducidas por la cultura occidental, debido al contacto o incorporación de las costumbres. “Fue cuando empezaron a bajar a los colegios y a las represas a llegar acá que nos enfermamos” (entrevistado N° 11), orientándose de forma ambigua a síntomas como “presión alta o baja, congelación de la sangre o problemas al corazón” (entrevistado N° 14). No se establecen con claridad dentro de alguna clasificación que tenga un tratamiento dentro del sistema médico pehuenche y su comprensión se complica debido a su carácter asintomático. “Nos dicen cosas que no hemos vivido nunca, ni la sentimos y creen que estamos enfermos” (entrevistado N° 14). “No se siente y nos prohíben cosas que hemos comido desde siempre” (entrevistado N° 5).

El cumplimiento se relaciona a la interacción con la medicina alopática, lo que conduce a una separación entre los tratamientos de ambas medicinas.

“La hierbatera ve las enfermedades, cuando se pone mal la cosa, la persona va al  centro de salud familiar” (entrevistado N° 9). El tratamiento tradicional queda sujeto a la figura de la machi o de la hierbatera, quienes establecen el procedimiento y ritual. Cabe destacar que un elemento importante de la pérdida del rol de la machi o hierbatera radica en que no se transmite, sino que se adquiere por medio de visiones y sueños, por ello no se puede educar ni socializar. El no reconocimiento de las enfermedades crónicas implica la omisión del diagnóstico.

El tratamiento farmacológico depende de la generación de la rutina, dentro del contexto étnico es cumplido por pocos días.

“Uno se toma las pastillas un día nomás y después las bota” (entrevistado N° 14).

La generación de las rutinas se dificulta porque no perciben variaciones en enfermedades crónicas. “No se siente nada, cómo vamos a tomar pastillas” (entrevistado N° 11). También porque pierden el régimen horario. “Se está en el trabajo, uno no se acuerda de eso” (entrevistado N° 11).

El cumplimiento se relaciona con la comprensión del diagnóstico.

“Nos dicen, pero cuesta que se den a entender y a veces no entendemos nada” (entrevistado N° 7). Por esta causa se generan protocolos especiales para explicar las patologías y tratamientos de forma integrada, no obstante en las enfermedades crónicas persiste un divorcio conceptual. “Las pastillas que me dan para la hipertensión ahí están, mejor son las agüitas” (entrevistado N°14).

La concepción de una patología no se encuentra establecida dentro de categorías de enfermedades occidentales, “sino que son una fuerza maligna que otro lanzan a uno que se halla débil de espíritu” (entrevistado N° 4), por lo que toda la construcción se posiciona dentro de un contexto religioso más que sanitario. Un ejemplo de lo anterior radica en que esto está circunscrito a las enfermedades de origen natural. Para el caso de una enfermedad como el kalku (daño producido por envidia) el tratamiento es similar pero se incorpora un nuevo elemento de sanación y prevención, la “contra”, una suerte de amuleto que la machi fabrica con hierbas para este fin²⁸.

Discusión

En la actualidad el pueblo pehuenche se encuentra ante nuevas condiciones socioculturales, percibiendo modificaciones radicales en sus costumbres de salud y sistema curativo tradicional. Sus prácticas culturales sanitarias están siendo sustituidas por el estilo de vida occidental, adecuando sus prácticas a las características y condiciones del servicio de salud del Estado.

El contexto sociocultural genera tensiones en tratamientos médicos específicos, especialmente en enfermedades asintomáticas. En este aspecto, la hipertensión arterial, de alta prevalencia y baja adherencia terapéutica, es uno de los problemas principales²¹.

Se evidencia un elemento cultural profundo dentro de la cosmovisión pehuenche que abre una brecha con la complementariedad de los sistemas médicos. Los medicamentos del sistema sanitario alopático no evalúan las causas de las enfermedades, sino que solamente de los síntomas¹⁴ producidos por éstas. Ello se debe a que para los pehuenches las causas de enfermedad  se encuentran en un plano no solamente físico, sino que espiritual y religioso, poseyendo su propio concepto de salud²² el que da paso a una construcción social de la enfermedad mágico-religiosa²². Esto afecta particularmente la aceptación de los tratamientos médicos occidentales. De hecho, se encuentran tres alternativas de consulta:

a. Patrón de consulta simultáneo: el enfermo acude al sistema médico tradicional y alopático simultáneamente¹⁶, lo que se observa en las enfermedades infecciosas y traumas.

b. Consulta secuencial: el enfermo acude a la medicina alopática primero y a la tradicional después¹⁶. Esto  se expresa en los entrevistados con la visita al centro de salud familiar para conseguir medicamentos y luego a la hierbatera para obtener un tratamiento integral.

c. Patrón de consulta exclusiva: el enfermo se remite al sistema médico tradicional solamente¹⁶, producto de una desconfianza hacia la cultura occidental en general y a la medicina alopática en particular.

Los problemas sobre tratamiento de enfermedades crónicas no se detienen con la hipertensión arterial, sino que se presenta un fenómeno similar con la diabetes y otras patologías²³. La complejidad del cumplimiento es el mismo y radica en el no reconocimiento de dicha enfermedad. El concepto de la salud - evento implica que lo “malo” es la causa y no el proceso de enfermar²⁴.

Existen experiencias de integración de los saberes sanitarios occidentales y étnicos que se basan en:

• El fortalecimiento local.
• La consideración de las distintas concepciones de salud/enfermedad.
• El apoyo y la complementación de la medicina.
• El fortalecimiento de la identidad mapuche²⁵, redundando en la generación de centros médicos integrados que son utilizados principalmente por mapuches-pehuenches y personas de bajo nivel socioeconómico²⁶. Sin embargo, la integración en general ha consistido en ofrecerles insertarse en el modelo de cultura occidental dominante, con la consiguiente pérdida de su propia cultura. Esta alternativa no genera buenos resultados²⁷.

Las construcciones sociales en torno a los tratamientos farmacológicos se oponen a la cosmovisión de la salud-enfermedad pehuenche. Éstas contradicen la estructura y funciones de sus instituciones ancestrales, sobre todo al intentar establecer un control en una enfermedad asintomática. Elementos de desconfianza que trascienden a lo sanitario, generan un panorama complejo superable sólo a través de una socialización intercultural adecuada.

Esta investigación posee la ventaja de capturar información proveniente desde las construcciones cotidianas de los sujetos investigados. Los conceptos organizados entregan una visión dinámica de la problemática estudiada. Por otra parte, tiene la limitación de no poder extrapolar los resultados a dimensiones mayores pues se sitúa solamente en el contexto estudiado, aunque se aborda con profundidad. Con la presente investigación se articulan las bases comprensivas para la generación de protocolos metodológicos que permitan recolectar la información, de tal forma que se facilite la extrapolación de los datos a contextos similares.

Notas

Anexos

Anexo 1- Pauta de entrevista enfermedades crónicas

Declaración de conflictos de interés

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable.

Aspectos éticos

El estudio fue autorizado por el Comité de Bioética de la facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo. El informe puede ser solicitado contactando al autor responsable.

Figura 1. Maniobra de la investigación.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.