Palabras clave: breast cancer, mucinous carcinoma

Introducción

El carcinoma mucinoso de la mama, también llamado coloide o mucoso, es un tipo histológico raro. Representa entre 1 y 4% de los cánceres de mama y se caracteriza por una marcada producción de mucina [1],[2],[3]. Existen dos subtipos histológicos de acuerdo a la celularidad del tumor: puro y mixto [4]. Las características epidemiológicas, la patogenia, así como la presentación clínica difieren de las pacientes portadoras de otros tipos histológicos de cáncer de mama [3]. Usualmente ocurre en mujeres postmenopáusicas, con un promedio de edad de 70 años y está asociado a buen pronóstico [2],[4]. Se reporta el caso de una paciente de 72 años con diagnóstico de carcinoma mucinoso de la mama.

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 72 años, natural de Junín y procedente de Lima (Perú). La paciente no tiene antecedentes médicos de importancia, pero con tiempo de enfermedad de un año caracterizado por la aparición de una tumoración de crecimiento lento y progresivo en el cuadrante superior externo de mama izquierda. Al examen físico se evidenció una paciente en regular estado general. En el examen preferencial se constataron mamas simétricas de consistencia blanda. A nivel de cola de mama izquierda, se palpó tumoración de tres por tres centímetros de diámetro, de bordes irregulares, móvil, asociada a leve retracción de la piel circundante. No se palparon adenopatías axilares, ni supraclaviculares. Con estos hallazgos se solicitó mamografía bilateral y biopsia de tumoración mamaria guiada por ecografía.

Exámenes auxiliares
En la mamografía bilateral se evidenciaron mamas constituidas por áreas dispersas de tejido fibroglandular (patrón mamario tipo B). En el cuadrante superior externo de la mama izquierda se identificó un nódulo redondeado de alta densidad, de contornos no circunscritos, de 32 por 21 milímetros de diámetros mayores. Se reportaron calcificaciones redondeadas difusas bilaterales. La piel y pezón tenían configuración normal.

Figura 1. Mamografía bilateral.

En la ecografía superficial de mamas bilateral se reportaron ambas mamas de ecotextura heterogénea (tipo C). En la mama izquierda se evidenció masa de tres por dos centímetros de diámetros mayores, ubicada en radio 2, a 6,5 centímetros del pezón, con bordes irregulares, márgenes imprecisos, tenue refuerzo posterior, ecos internos heterogéneos, orientación no paralela, no circunscritos y bordes espiculados. El complejo areola-pezón, la región retroareolar y la piel de ambas mamas no mostraron alteraciones significativas, no se evidenció ectasia ductal, ni adenopatías en ambas regiones axilares. Con estos hallazgos se clasificó como BI-RADS 5 ecográfico.

Se realizó una biopsia core de mama izquierda. En ella se observó un fondo mixoide con grupos de células epiteliales neoplásicas, con núcleo central regular e hipercromático y citoplasma abundante eosinófilo. Se informó como carcinoma mucinoso de mama con grado nuclear bajo. Las células neoplásicas mostraron inmunorreactividad nuclear para receptor de estrógeno de 100% e intensidad 3+ (puntaje Allred 8), receptor de progesterona de 90% e intensidad de 3+ (puntaje Allred 8); la expresión de CerbB2 fue negativa (0) y un índice proliferativo medido con Ki-67 que resultó alrededor de 4%.

Figura 2. Carcinoma mucinoso.

Figura 3. Expresión de receptor de estrógeno en carcinoma mucinoso.

Figura 4. Expresión de receptor progesterona en carcinoma.

Figura 5. Membrana circunferencial y proliferación celular.

Con estos resultados, la paciente fue catalogada como portadora de cáncer de mama de tamaño 2 (mide más de 2 centímetros pero menos 5), que no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes y no se puede evaluar la metástasis; además, es del subtipo con receptores de hormonas positivos y HER2 negativo (T2 N0 Mx, Luminal A).

Se sometió a cuadrantectomía de mama más ampliación de márgenes y biopsia de ganglio centinela, cuyas biopsias por congelación fueron informadas como negativas para macrometásis. La macroscopia evidenció tumor sólido con áreas de aspecto mucinoso con bordes parcialmente delimitados de 3,0 por 2,5 centímetros, color pardo blanquecino. La microscopia presentó células tumorales de grado nuclear intermedio en lagos de mucina amorfa rodeadas por escasas bandas de tejido conectivo. Las células tumorales mostraron citoplasma eosinófilo, núcleo oval hipercromático y nucléolo pequeño, con muy escasos túbulos. La invasión linfovascular y perineural estuvo ausente, asociado a carcinoma ductal in situ con patrón cribiforme de grado nuclear intermedio en un 2%.

La paciente cursó con evolución favorable en el postoperatorio y fue dada de alta. Posteriormente fue evaluada en consultorio externo, donde se evidenció herida operatoria en adecuadas condiciones. Fue enviada al departamento de radioterapia para tratamiento complementario.

Discusión 

El carcinoma mucinoso de la mama es un tipo histológico poco frecuente de cáncer de mama y se diferencia, tanto por sus características moleculares como clínico epidemiológicas [2]. Es una enfermedad de mujeres mayores, se ha descrito que sólo el 1% de pacientes con carcinoma mucinoso de la mama es menor de 35 años [2]. En el caso reportado, observamos que la paciente pertenece al grupo etario correspondiente a la máxima incidencia del carcinoma coloide de la mama. En cuanto a la localización de la tumoración que presentó la paciente en cuadrante superior externo, se correlaciona con otros estudios como el encontrado en revisión retrospectiva, en donde la mayoría de los tumores se localizaron en el cuadrante superior externo (44%) y el otro 56% se distribuyeron más o menos uniformemente entre los cuadrantes superior interno, inferior interno, inferior externo y central [5].

A diferencia del carcinoma invasivo convencional, existen pocos datos con respecto a las lesiones precursoras del carcinoma mucinoso con diversos patrones del carcinoma ductal in situ mucinoso como lesión precursora. Entre los patrones de transición descritos se encuentran: cribiforme/sólido, cribiforme/papilar, papilar, micropapilar y plano, con características distintivas que vinculan al carcinoma ductal in situ mucinoso con fenotipos agresivos de carcinoma mucinoso [6]. Algunos autores plantean que el carcinoma mucinoso de la mama sería una variante mucinosa del carcinoma papilar o lobular con mucina extracelular, ya que el 86% de carcinoma coloide tienen un patrón micropapilar [7].

A pesar de que el carcinoma mamario mucinoso es clasificado como un tumor invasor, Rosai [8] ha propuesto que esta neoplasia es una forma de carcinoma in situ en que, por medio de un mecanismo de inversión de polaridad, la mucina producida es secretada hacia el estroma en vez de hacerlo hacia la superficie luminar, lo que provoca el desprendimiento del epitelio de su estroma subyacente. De esta forma la mucina invade el estroma y separa las células de su membrana basal. Existen dos tipos histológicos: carcinoma mucinoso puro y mixto, con diferentes implicaciones en el diagnóstico por imagen y de pronóstico [9]. Capella y colaboradores dividieron las formas puras en dos grupos principales: A y B. El grupo A (variante hipocelular) se caracteriza por abundante mucina extracelular con pocas células tumorales y menos mucina intracelular, sin presencia de gránulos. El grupo B (variante hipercelular) se identifica por tumores más celulares, con mayor cantidad de mucina intracelular [6].

Mamográficamente los carcinomas mucinosos puros se presentan como lesión de márgenes bien definidos con altos porcentajes de mucina [10]. En el presente caso se evidenció un nódulo con densidad aumentada en relación a las descripciones reportadas en la literatura. Ecográficamente, los carcinomas de tipo mixto son hipoecogénicos [10]. En los carcinomas de tipo puro se presenta como una lesión isoecogenica, la cual tiende a pasar desapercibida en algunos casos. Por tal motivo, a veces puede pasar inadvertida o informada como una lesión benigna, demorando el diagnóstico de esta patología [2]. Por lo tanto, la correlación entre características clínicas e imagenológicas con los hallazgos histológicos es importante para el diagnóstico diferencial de este tipo de carcinomas mamarios. [10],[11],[12].

El tamaño tumoral del carcinoma mucinoso suele ser menor en relación a otros tipos de cáncer de mama. Debido al crecimiento lento de este tipo de tumores, es posible diagnosticarlos con un menor tamaño tumoral [2] Komenaka y colaboradores reportaron que el tamaño tumoral no tiene impacto sobre el pronóstico de estos pacientes [13]. Sin embargo, otros estudios han reportado que es un factor pronóstico independiente, menos importante que la afectación ganglionar y la magnitud de la última es directamente proporcional al tamaño tumoral [1],[2],[4].  Además se ha asociado la mayor producción de mucina con un mejor pronóstico [6], debido a que este componente circundante se comporta como una barrera para limitar la capacidad invasiva de estos tumores [14].

El compromiso nodal, el factor pronóstico más importante, es raro. Este podría variar de acuerdo al tipo histológico: entre 2 a 14% en carcinoma mucinoso puro y 46 a 64% en el mixto [2], lo cual da valor a la biopsia de ganglio centinela. Existe ligera tendencia a predilección por la mama izquierda según la literatura, siendo más frecuente en el cuadrante superior externo. El estadio clínico II es el más frecuente al diagnóstico. Además, se ha descrito que el tipo luminal es el fenotipo más frecuente entre los carcinomas mucinosos de la mama [4],[15].

El tratamiento de este tipo de cáncer no difiere del de los demás tipos histológicos de cáncer de mama, siendo la mastectomía, cuadrantectomía asociada a adyuvancia con quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia, las indicaciones válidas [16].

El carcinoma coloide de la mama tiene pronóstico favorable, con una supervivencia específica de cáncer de 94% a los cinco años y un 81% de veinte años [2],[4],[7]. Se ha evidenciado que la sobrevida de estos pacientes no difiere de la población general. Sin embargo, se ha demostrado que el subgrupo de carcinoma coloide puro de la mama variedad micropapilar presenta peor pronóstico, evidenciado por compromiso linfovascular y nodal [17],[18],[19].

Conclusiones

El carcinoma mucinoso es una rara variante del carcinoma invasivo del conducto mamario que tiende a presentarse entre las mujeres de edad avanzada. Al diagnóstico, suele ser de menor tamaño, menor grado nuclear y menor afectación ganglionar. Es posible tener un diagnóstico y tratamiento oportuno mediante mamografía, confirmación histopatológica, tratamiento quirúrgico y adyuvante, lo cual le concede un pronóstico favorable.

Notas

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por la paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la revista. Los autores declaran que se respetó la privacidad de la paciente según las normas de CIOMS, de privacidad de los datos recolectados.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Agradecimientos
Al Dr. Alejandro Dagnino Varas y al departamento de Radiodiagnóstico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas por el acceso a las láminas de patología y estudios imagenológicos respectivamente.

Figura 1. Mamografía bilateral.

Figura 2. Carcinoma mucinoso.

Figura 3. Expresión de receptor de estrógeno en carcinoma mucinoso.

Figura 4. Expresión de receptor progesterona en carcinoma.

Figura 5. Membrana circunferencial y proliferación celular.

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