Palabras clave: intestinal perforation, constipation, sigmoid diseases, fecalith, aging

Introducción

La perforación de colon puede ser producida por diversas causas. Dentro de ellas se considera una causa muy rara, la perforación estercórea de colon. Esta entidad clínica fue descrita por primera vez en 1894, y actualmente los casos descritos en la literatura alcanzan poco menos de 100 [1]. Presentamos el caso de un paciente atendido en el Hospital General de Huichapan, Hidalgo.

Caso clínico
Paciente masculino de 67 años de edad, con historia de alcoholismo desde los 16 años de edad. Bebe pulque (destilado de agave), cerveza y tequila a diario, esporádicamente hasta llegar al estado de embriaguez. Con antecedente de tabaquismo desde los 23 años edad, fuma dos a tres cigarros por semana. Registra una caída desde tres metros de altura hace 10 años, con traumatismo craneoencefálico, fractura no desplazada de húmero izquierdo, además de traumatismo raquimedular a nivel lumbar no especificado, que condiciona parálisis de miembros inferiores. Desde hace 10 años presenta cuadros repetitivos de constipación, de frecuencia e intensidad creciente, tratados únicamente con procinéticos (principalmente metoclopramida) y fibra (senosidos A y B, Plántago psyllium).

Inicia padecimiento un día antes a su ingreso con dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio, gran distensión abdominal y ausencia de evacuaciones. No manifiesta náuseas o vómito, tampoco escalofríos o fiebre. Al momento del examen médico, el paciente se encuentra con desnutrición grave, hipertensión leve (140/90 mmHg), taquicardia de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, temperatura de 36,5°C. El abdomen se observó con distensión importante, sonidos intestinales completamente abolidos, con timpanismo generalizado a percusión. Se encuentra dolor intenso a la palpación, con signo de rebote positivo. El tacto rectal revela gran contenido de materia fecal impactada en recto.

Se realizan estudios de laboratorio, los cuales muestran hemoglobina de 15,8 g/dl, plaquetas de 152 000/μl, leucocitos de 1 900/μl, neutrófilos totales de 86% y bandas de 3%. En la química sanguínea se observó una urea de 109,1 mg/dl, una creatinina de 2,8 mg/dl y un nitrógeno ureico de 51 mg/dl. Las radiografías de abdomen muestran un colon sigmoide, sumamente dilatado por materia fecal, con distensión retrograda de colon hasta asas intestinales, las cuales se observan con acumulación de gas, así como la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, alrededor de las asas intestinales las cuales se observan centrales (Figura 1).

Figura 1. Placa simple de abdomen en decúbito supino. En ella se observa colon rectosigmoideo sobre distendido por materia fecal y con aire libre alrededor de colon y asas intestinales.

Se realiza laparotomía exploradora, encontrando neumoperitoneo, además de perforación en colon ascendente, cara lateral, de 1 cm de diámetro, con escíbalo duro protruyente a través de la misma que produce sellado temporal y bordes con tejido fibrinoide (Figura 2). En el hueco pélvico se encuentra materia fecal libre y líquido purulento, en cantidad de 100 ml aproximadamente. En colon sigmoide, se aprecia gran distensión de hasta 15 cm por materia fecal abundante. Esto produce distensión retrograda del resto del colon, el cual aún contiene materia fecal aunque en menor cantidad. Se realiza colectomía total, con ileostomía y bolsa de Hartmann en recto.

Figura 2. Colon ascendente y ciego resecado. Se observa perforación en borde anti mesentérico, junto al el fecaloma fragmentado que se encontraba protruyendo y sellando temporalmente la perforación.

Una vez realizada la cirugía se observa una evolución tórpida del paciente, con hipotensión arterial (70/50 mmHg) sostenida, a pesar de manejo hídrico y con aminas. También presenta taquicardia de 110 latidos por minuto, temperatura de 35°C, ventilación mecánica con saturación de oxígeno con tendencia a la baja hasta la mínima de 60%, a pesar de FiO2 del 100% y acidosis metabólica grave. Fallece cuatro horas después de la cirugía, con el diagnóstico de falla orgánica por sepsis. El análisis microscópico de la pieza muestra la perforación con úlceras a su alrededor, sin ningún otro cambio patológico.

Revisión de la literatura

El colon puede perforarse por diversas causas, incluyendo la perforación estercórea de colon, la cual se ha reportado en 3,2% de todas las perforaciones de colon [2] y en 1,2% de todas las cirugías de urgencia colorrectales [3]. La perforación estercórea (también conocida como perforación estercorácea [4] o perforación por escíbalos [5]) es una ruptura de la pared intestinal en una zona con úlcera estercórea subyacente, causada por la presión directa de un fecaloma en la pared de colon [2],[4],[6]. Macroscópicamente, las perforaciones tienen bordes necróticos e inflamados. Por dentro del intestino hay una necrosis extensa de la mucosa, considerablemente más grande que el sitio de perforación. Con frecuencia hay un fecaloma taponando el sitio de perforación [6]. Este hallazgo es el que se observó en nuestro caso, donde un fecaloma se encontró taponando temporalmente el sitio de obstrucción. El examen histológico muestra la ulceración y necrosis de la mucosa con una inflamación aguda y crónica [7].

La perforación estercórea de colon fue descrita por primera vez por J. A. Berry, en la Pathological Society of London, en 1894 [8]. Se trata de una entidad clínica rara, pues hasta 1990 sólo se habían descrito 64 casos en la literatura [9], cifra que aumentó a poco más de 90 hacia 2002 [8], a poco menos de 100 casos hacia 2008 [10], y menos de 150 casos hasta 2011 [2]. Puede presentarse casi en cualquier edad (se han observado rangos de 16 a 106 años) [7],[11], aunque generalmente es una enfermedad que ocurre en mayores de 70 años con constipación crónica grave [10],[11], debilitados y/o hospitalizados que se encuentran inmóviles y con múltiples medicamentos [3]. En el caso presentado, el paciente se encontraba encamado debido a la parálisis de miembros inferiores, además de contar con el antecedente de constipación crónica multitratada.

Los factores etiológicos de la perforación estercórea incluyen la constipación, la presencia de fecalitos, los movimientos intestinales dificultosos y el consumo de diversos medicamentos como antiácidos basados en aluminio [4], opiáceos, antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos [10] anticolinérgicos, fenotiazinas [7] antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), verapamilo, y opiáceos (por ejemplo codeína, heroína y metadona) [3],[12],[13]. Entre los antiinflamatorios no esteroideos se han descrito la indometacina, el ketoprofeno y el naproxen. El mecanismo por el cual los antiinflamatorios no esteroideos podrían predisponer a la perforación estercórea es incierto, pero se ha sugerido que podría estar relacionado con la reducción en las prostaglandinas de la mucosa. Al abolir el efecto citoprotector de las prostaglandinas, los antiinflamatorios no esteroideos podrían comprometer la integridad intestinal, resultando en una susceptibilidad incrementada a la migración transmucosa de las toxinas luminales. También se ha reportado una asociación con el trasplante renal. Aunque muchos de estos pacientes comúnmente están constipados, es probable que los agentes inmunosupresores puedan predisponer a la perforación colónica [14]. El resto de los medicamentos contribuyen alterando la motilidad colónica, más que afectando a la pared en sí [3].

De todos los factores, la constipación crónica grave se considera como el principal agente causal del desarrollo de la perforación estercórea de colon [1],[8]. Por ello no es raro que sea una enfermedad que se puede presentar en pacientes debilitados, confinados a la cama, enfermos mentales o dependientes de narcóticos [2],[11]. También se produce en enfermos renales crónicos con diálisis peritoneal (por restricciones de dieta, líquidos y uso de medicamentos como ligadores de fosfatos), donde la frecuencia de constipación es elevada [15]. Aunque más rara, la perforación estercórea se ha observado en pacientes con colostomía terminal (los cuales con frecuencia presentan constipación crónica) de colon transverso o sigmoide [16],[17] y pacientes con intestino corto [18].

La constipación crónica grave puede potenciar la formación de fecalomas duros que mantienen una presión persistente sobre la pared intestinal, conduciendo a la necrosis por presión de la mucosa [8],[10],[13]. La perforación estercórea es precedida por la impactación fecal, es decir heces duras que bloquean o impiden una defecación normal [7]. Debido a esto la constipación se considera como el mayor factor predisponente para el desarrollo de la úlcera estercórea, encontrándose entre 61 y 81% de los casos [6],[11],[14]. Sin embargo, la constipación crónica y la impactación fecal tienen una amplia prevalencia en los países occidentales, por lo que resulta sorprendente que esta complicación no sea más común. Por lo tanto, parece ser más factible que diversos factores se conjuguen para producir esta enfermedad [14].

La perforación estercórea usualmente ocurre en el sigmoides y en el rectosigmoides (hasta 90% de los casos) [12],[19], seguido del ciego (9%), colon transverso (7%) y colon descendente (5%) [7]. La perforación ocurre generalmente en el borde antimesentérico, debido a distintas razones:

1. Estado de hipoperfusión en el borde antimesentérico [8],[10].
2. Por la localización más distal, la consistencia de los fecalomas es mucho más sólida.
3. Las heces tienen un tránsito más difícil a través de colon sigmoide por ser la región más angosta de todo el colon. Ello incrementa la presión intraluminal al punto de que se comprimen los vasos capilares submucosos y se reduce la perfusión a la pared de colon.
4. La presión prolongada y localizada en la pared de colon causa úlceras por presión [8].
5. No hay ramas anastomóticas entre la rama inferior de la arteria sigmoidea y la arteria rectal superior, lo cual causa una isquemia fisiológica. Cuando las heces endurecidas pasan a través del colon sigmoide, la pared colónica se comprime y disminuye el aporte de sangre [6].

En el caso presentado, aunque la perforación sí se presentó en el borde antimesentérico de colon, no se localizó en el sitio típico descrito en la literatura (rectosigmoides), sino en el colon ascendente.

Las perforaciones estercóreas de colon generalmente son simples, pero en raras ocasiones puede haber lesiones múltiples [4]. Esta situación se presenta entre el 20 y el 28% de los casos reportados en la literatura [6],[8]. Velitchkov et al, opinan que el hallazgo de un absceso íntimamente adherido al colon en un paciente con constipación de larga evolución, debe hacer sospechar en una perforación estercórea sellada [7].

El diagnóstico clínico frecuentemente no se realiza en forma preoperatoria [4],[14]. De hecho, sólo entre el 8 y 11% de los casos se ha podido establecer el diagnóstico de perforación estercórea en forma preoperatoria [4],[6],[20]. Maurer et al, establecieron en 2000 los siguientes criterios diagnósticos para la perforación de colon:

1. La perforación de colon es redonda u ovoide, mayor a 1 cm de diámetro y en borde antimesentérico.
2. Presencia de fecalomas dentro de colon, protruyendo a través del sitio de perforación o situados dentro de la cavidad abdominal.
3. Necrosis por presión o úlceras y reacción inflamatoria crónica alrededor del sitio de perforación al análisis microscópico. Además, la perforación estercórea se presenta en un colon sin alguna otra alteración. En consecuencia, se debe descartar la perforación de colon asociada con trauma abdominal o con alguna otra enfermedad como obstrucción distal de colon, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria, vasculopatía mesentérica, colon esclerodermatoso, pneumatosis coli, enfermedad de Hirschsprung, [9] cáncer y colitis amebiana [8]. Además, no deben encontrarse lesiones que podrían contribuir a un tránsito intestinal difícil (por ejemplo adherencias y estenosis) [7].

En el presente caso, no había zonas de obstrucción por adherencias o estenosis, y no se identificó alguna enfermedad de colon que condicionara la perforación. Asimismo, el paciente cumplió con todos los criterios de Maurer et al, lo que corroboró el diagnóstico de perforación estercórea de colon.

Aunque cualquier perforación de colon representa un diagnóstico diferencial de la perforación estercórea, esta enfermedad suele ser muy semejante a la ruptura espontánea (o idiopática) de colon, otra causa muy poco común de ruptura de colon. La ruptura espontánea de colon se define como una condición que ocurre durante un movimiento intestinal dificultoso y causa un desgarro longitudinal o transversal de la pared intestinal. Los bordes son normales macroscópicamente y no hay cambios inflamatorios en el examen histológico, ni úlceras estercóreas. Esta condición también está asociada con la constipación crónica y es menos frecuente que la perforación estercórea de colon [4],[6],[21].

Después de la perforación, el paciente puede desarrollar rápidamente síntomas y signos de peritonitis difusa como dolor abdominal, rigidez muscular involuntaria y dolor de rebote [6]. Durante la palpación puede haber mayor dolor, sensibilidad y una masa en el cuadrante inferior izquierdo, así como dolor intenso al examen digital del recto. Las radiografías de abdomen muestran la presencia de aire libre en cavidad peritoneal [4], aunque algunos autores han encontrado este hallazgo en 30% de los casos [22]. En la tomografía axial computarizada, se puede observar un fecaloma protruyendo a través de la pared de colon, engrosamiento focal de la pared de colon sigmoide, burbujas de gas extraluminales [11] y/o neumoperitoneo moderado, y materia fecal moderada extraluminal en la pelvis [13].

El tratamiento se basa en la reanimación preoperatoria, cirugía con eliminación de restos fecales y resección de colon afectado, más la terapia antibiótica [17]. La reanimación del paciente y el tratamiento quirúrgico deben ser lo más temprana y agresiva posible, a fin de disminuir la elevada mortalidad de este padecimiento [21]. Los procedimientos a emplear son la exteriorización y colostomía, cierre de perforación y colostomía proximal o resección y colostomía [4]. En dos revisiones de casos, la resección con colostomía terminal y fístula mucosa o procedimiento de Hartmann es el procedimiento de elección al presentar una mortalidad quirúrgica más baja (entre 23 y 32%), comparado con los pacientes con colostomía en asa o exteriorización (desde 43 hasta 71%) o colostomía proximal con cierre de la perforación (entre 44 y 57%) [19],[20]. La resección segmentaria con anastomosis y enterostomía proximal, o la reparación primaria del sitio de perforación con colostomía en asa, podrían emplearse en pacientes seleccionados con sepsis intraabdominal limitada [2].

Huang et al, en su reporte de cinco casos de perforación estercórea recomiendan la colonoscopia intraoperatoria, con el objeto de revisar la integridad de colon restante, descartar la presencia de ulceraciones estercóreas adicionales y evitar la perforación colónica ulterior [8]. De hecho Maurer et al, postularon que la dilatación colónica y la presencia de múltiples fecalomas podrían relacionarse con ulceraciones estercóreas adicionales, lo que conlleva el riesgo de una segunda perforación [9]. Es por ello que Huang et al, recomiendan la remoción de los segmentos de colon alterados patológicamente o dilatados para prevenir otro episodio de perforación estercórea de colon [8].

El hallazgo de perforación y úlceras estercóreas en análisis post mórtem de adultos no seleccionados, ha hecho sugerir a algunos autores que podría tratarse de una condición negligente [14]. El índice de mortalidad observado en la literatura en forma global varía del 35 al 47% [2],[6]. La elevada mortalidad observada con esta entidad clínica se debe a la edad avanzada de los pacientes [7] y a la peritonitis fecaloidea, lo que lleva el riesgo de sepsis [1], choque séptico e isquemia colónica [21]. Una vez perforado el colon, una gran cantidad de bacterias se diseminan a la cavidad peritoneal y causa una peritonitis difusa. Las toxinas bacterianas son absorbidas y producen la sepsis, choque séptico y falla orgánica múltiple [6].

Huang et al, encontraron en su revisión algunos factores para evolución favorable en el tratamiento de la perforación estercórea:

1. Tratamiento inmediato de la sepsis subyacente.
2. Remoción de todo segmento de colon con úlceras estercóreas.
3. Lavado peritoneal extenso.
4. Terapia agresiva para contrarrestar la peritonitis por perforación de colon.
5. Tratamiento apropiado de cualquier condición médica comórbida.

La instauración pronta de estas medidas incrementa la supervivencia de los pacientes con perforación estercórea [8].

Hay diversas implicaciones de esta enfermedad. Primero, la constipación crónica es predominante en pacientes con inmovilidad y con uso de diversos medicamentos por comorbilidades de la edad, incluyendo opiáceos, antidepresivos, antiácidos basados en aluminio y analgésicos no esteroideos, los que inducen constipación. Segundo, hay una elevada probabilidad de no realizar un diagnóstico debido a la falta de respuesta por estado de conciencia alterado y sensación de dolor disminuida entre pacientes añosos. Por último, este cuadro se complica debido a que la mayoría de los pacientes de edad avanzada pueden tener varias enfermedades, las cuales pueden complicar el curso clínico de la perforación estercórea de colon [10]. El error diagnóstico y el tratamiento retrasado pueden conducir a una elevada morbilidad y mortalidad [10]. En consecuencia, en los pacientes con una historia de constipación crónica grave, peritonitis, [2] sepsis y/o sangrado rectal, debe considerarse el diagnóstico de perforación estercórea de colon [22].

Por último, la prevención de la perforación estercórea de colon podría evitarse tomando las siguientes medidas:

1. Incrementar la conciencia del público y de la comunidad médica sobre la posibilidad de la perforación estercórea de colon en pacientes con historia de constipación crónica.
2. Efectuar un monitoreo cuidadoso de los hábitos intestinales de los pacientes encamados y debilitados, con parálisis cerebral, parálisis motora, demencia o alteraciones mentales.
3. Realizar exploración rectal y abdominal regular de encamados, con el objetivo de asegurar que el recto no esté lleno de materia fecal dura.
4. Hacer la evacuación manual si hay materia fecal dura, lo cual estimula la motilidad intestinal.
5. Limitar el uso de los medicamentos antiinflamatorios no esteroides a períodos cortos, o usar dosis pequeñas en pacientes crónicamente constipados [21].

Conclusiones

La perforación estercórea de colon es una causa poco común de perforación del intestino. No obstante ello, debe tenerse en cuenta en pacientes con historia de constipación crónica, dolor abdominal agudo, distensión y datos de sepsis, a fin de instaurar un tratamiento de la manera más oportuna posible.

Notas

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no tener conflictos de intereses asociados a la materia del artículo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Aspectos éticos
La revista constata que el Comité Hospitalario de Bioética del Hospital General de Huichapan, del Estado de Hidalgo, México, autorizó la presentación de la información contenida en artículo.

Figura 1. Placa simple de abdomen en decúbito supino. En ella se observa colon rectosigmoideo sobre distendido por materia fecal y con aire libre alrededor de colon y asas intestinales.

Figura 2. Colon ascendente y ciego resecado. Se observa perforación en borde anti mesentérico, junto al el fecaloma fragmentado que se encontraba protruyendo y sellando temporalmente la perforación.

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