Palabras clave: Toxoplasma gondii, congenital toxoplasmosis, central nervous system infections, Latin America, hydrocephalus

Introducción

Las enfermedades intrauterinas representan una carga importante de morbilidad tanto para la madre como para el recién nacido [1],[2], dentro de las cuales se encuentra la infección por Toxoplasma gondii. En Estados Unidos se estima que 23% de los adolescentes y los adultos tienen evidencia serológica de infección por Toxoplasma gondii [3]. América Latina está considerada como uno de los sitios con más altas tasas de seropositividad para toxoplasmosis [4]. Específicamente, Colombia presentó tasas de hasta 49% de presencia de anticuerpos contra el Toxoplasma gondii en una muestra de mujeres embarazadas [5]. El problema de la toxoplasmosis en la madre es que en la mayoría de los casos la infección es asintomática [6], razón por la cual no consulta a los servicios de salud.

Se ha demostrado cómo la transmisión madre-feto de la infección por Toxoplasma gondii aumenta con cada trimestre del embarazo a partir de la seroconversión, alcanzando hasta 71% en el tercer trimestre [6]. A pesar de que un porcentaje de fetos expuestos a infección por Toxoplasma gondii durante la gestación no son contagiados, las implicaciones para el recién nacido infectado son devastadoras. Reportes de la literatura muestran que hasta 85% de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita presentan alguna secuela posterior a la infección [7]. Entre las manifestaciones más comunes están la coriorretinitis, manifestaciones del sistema nervioso central y retardo mental, desórdenes inflamatorios visuales y auditivos así como anormalidades cardiacas. Otras manifestaciones son hepatoesplenomegalia, anemia, eritroblastosis y trombocitopenia [8]. Reportes internacionales muestran que estas complicaciones se mantienen a largo plazo y muy pocas consiguen algún tipo de mejoría [7],[9].

El diagnóstico temprano así como el tratamiento oportuno, han logrado una mejoría importante en la incidencia de estas complicaciones y sus secuelas [10]. Dado lo anterior, es de suma importancia que el clínico conozca sobre esta enfermedad para poder evitar sus consecuencias. Se presenta a continuación el caso de una paciente con diagnóstico de toxoplasmosis congénita y las secuelas posteriores a la infección.

Caso clínico

Una paciente de sexo femenino, de tres meses de edad, es traída por su madre al servicio de urgencias con un cuadro clínico de llanto fácil, desviación de la mirada e intolerancia a la vía oral con dificultad para el amamantamiento. Al examen clínico, la paciente tenía una escala de coma de Glasgow modificada para niños, de 13 puntos, dado por el llanto inconsolable. La función motora y los reflejos miotendinosos eran normales. Las pupilas se encontraban simétricas y reactivas a la luz, la paciente presentaba una desviación de la mirada hacia el lado derecho. No se encontraron malformaciones físicas al examen general.

Como antecedente de importancia, se señala que la paciente nació de un embarazo pretérmino a las 30 semanas de gestación, a causa de actividad uterina prematura presentada por la madre. La madre fue diagnosticada con toxoplasmosis a la semana 30 de gestación (al momento de la consulta por trabajo de parto prematuro) mediante ELISA (enzimoinmuno análisis de adsorción) para inmunoglobulinas M y G (IgM e IgG) contra Toxoplasma gondii, estudio realizado de forma extra institucional. La madre de la paciente refiere que durante la hospitalización para el parto se inició el tratamiento con posterioridad al diagnóstico, según el protocolo establecido en Colombia, de pirimetamina 25 mg al día, más sulfadiazina 4 g al día y ácido folínico 15 mg al día, hasta el final del embarazo [11]. Asimismo, la madre indica que el tratamiento de la paciente se inició luego de su nacimiento, pero que éste se descontinuó en los meses posteriores a su egreso debido a las dificultades para acceder a nuevas fórmulas del medicamento.

Debido a los antecedentes antes mencionados de toxoplasmosis durante su gestación, se decidió realizar una tomografía axial computarizada de cerebro a los tres días de nacida (Figura 1). Sin embargo, se desconoce la decisión del grupo tratante de la paciente en el otro centro de salud ya que la madre no tenía una copia de la historia clínica sino únicamente la copia de las imágenes de tomografía.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de cerebro a los tres días de nacida.

Durante esta nueva hospitalización y dado el cuadro clínico de la paciente, que sugiere el aumento de la presión intracraneal; la alta sospecha clínica de una paciente, con complicaciones asociadas a un tratamiento incompleto y los hallazgos de la tomografía previa; se decide solicitar una nueva tomografía axial computarizada de cerebro. Esta decisión se plantea como la mejor opción diagnóstica no invasiva para la paciente, que permite a su vez planear el abordaje quirúrgico de ser necesario (Figura 2). En esta segunda tomografía se aprecia la aparición de un quiste en la región frontal derecha que se corresponde con un área de isquemia. Según los hallazgos del examen físico y de las imágenes diagnósticas, se plantea un diagnóstico de hidrocefalia con aumento de la presión intracraneal. La paciente es llevada a cirugía en donde se le realiza una derivación ventrículo-peritoneal para aliviar la presión. La paciente es dada de alta a los cinco días del procedimiento.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de cerebro a los tres meses de vida.

Discusión

El diagnóstico diferencial de las calcificaciones en el cerebro no siempre es fácil. Existen múltiples causas que pueden originar calcificaciones intracranales, entre ellas se destacan causas fisiológicas y asociadas a la edad, causas congénitas, infecciosas, metabólicas, vasculares y por neoplasias [12].

En los pacientes pediátricos predominan tres tipos de calcificaciones: congénitas, infecciosas y neoplásicas [13]. Dentro de las congénitas se encuentran enfermedades como el síndrome de Sturge-Weber, neurofibromatosis, síndrome de Cockayne y lipomas [12],[13]. Las calcificaciones por neoplasia se presentan principalmente en craneofaringioma, oligodendroglioma, neoplasias de células germinales, tumores neuroectodérmicos (DNET), meningioma, papiloma del plexo coroideo, astrocitoma pilocítico y metástasis, entre otros [12] . Dentro de las causas infecciosas se destacan enfermedades TORCH (toxoplasmosis, rubéola, infección por citomegalovirus, herpes simple y sida), infecciones granulomatosas y encefalitis virales [12],[13]. Vale la pena destacar que aunque son múltiples las causas de calcificaciones intracraneales, la mayoría de ellas tiene un patrón distintivo en la tomografía axial computarizada de cráneo. Para la toxoplasmosis congénita las calcificaciones son nodulares y se encuentran en las regiones periventriculares, ganglios basales y en la corteza cerebral asociadas, en la mayoría de los casos, con hidrocefalia [5],[11],[12].

La toxoplasmosis es una enfermedad prevalente en América Latina [14] , por lo que desafortunadamente aún se presentan casos de toxoplasmosis congénita en nuestras poblaciones. Rosso et al. [5] encontraron una prevalencia de 2,8% de anticuerpos inmunoglobulina M (IgM) contra toxoplasma (infección reciente) en una población de 955 embarazadas en Cali, Colombia. Sroka et al. [15] encontraron prevalencia de 68% de inmunoglobulina G (IgG) contra toxoplasma en Brasil, con un 0,5% de presencia de IgM en la misma población. Si se analiza otro continente, un estudio realizado en el Congo encontró una prevalencia de 80,3% de IgG y de 4,4% para IgM contra toxoplasma [16]. ¿Qué pueden tener estos países en común? Los tres son países en vías de desarrollo. Si se comparan estos resultados contra un país desarrollado como Japón, éste presenta una incidencia de anticuerpos contra toxoplasma de 10% y de 0,25% para infecciones recientes (IgM) [17], lo que permite apreciar la brecha importante que existe entre países denominados desarrollados versus en vías de desarrollo, en especial en América del Sur.

Como bien lo muestra Sroka en su estudio, la relación entre la infección por Toxoplasma gondii y el bajo nivel socioeconómico de las pacientes, es evidente [15]. Trabajos adicionales han confirmado esta teoría, donde existe una correlación importante entre infección por Toxoplasma gondii y el ingreso per cápita de sus habitantes [18]. De igual forma, esta infección se asocia a un mayor impacto sobre otras enfermedades preexistentes en los pacientes tales como epilepsia, enfermedad coronaria y enfermedad cerebral vascular, entre otras [18].

En la actualidad existen varios esfuerzos de los diferentes países de Latinoamérica para la detección de esta enfermedad a tiempo, como por ejemplo en Argentina y Colombia [11],[19] . En particular, Colombia recomienda el tamizaje de infección por toxoplasmosis en todas las mujeres embarazadas y en aquellas que desean quedar en estado de embarazo [11]. Colombia cuenta con una guía de práctica clínica para la toxoplasmosis congénita con recomendaciones para la tamización, diagnóstico y tratamiento de la misma [11]. Sin embargo, este tamizaje depende de la asistencia de dichas madres al control por lo que aún se presentan casos como el aquí registrado. En ellos, a pesar del diagnóstico y tratamiento, el curso de la enfermedad no favorece al recién nacido. A pesar de tener estos recursos a la mano, la prevalencia sigue siendo elevada [14] . El estudio de López-Castillo et al. encontró que el agua embotellada era un factor protector contra la infección por Toxoplasma gondii, sugiriendo medidas como el uso de agua embotellada o bolsas de agua para cocinar si la mujer se encuentra en embarazo [20] .

El seguimiento a largo plazo de la enfermedad congénita ha mostrado una alta tasa de secuelas neurológicas [21],[22]. Las secuelas neurológicas de los casos de toxoplasmosis congénita abarcan un rango amplio, entre ellas la macrocefalia, la microcefalia, hidrocefalia, encefalomielitis, atrofia cerebral, calcificaciones cerebrales, retardo del desarrollo psicomotor, convulsiones, sordera y trastorno del aprendizaje [22],[23]. Se encuentran también reportes de casos con secuelas aún más severas secundarias a esta enfermedad, como la hidranencefalia [24]. A pesar de la alta tasa de transmisión entre madre y feto a lo largo del embarazo, entre más tiempo de gestación tenga la madre al momento de la seroconversión de la infección, menor posibilidad tiene el feto de presentar calcificaciones intracraneales [6]. La infección del feto en el primer trimestre es poco frecuente [6],[25], aunque es de mayor gravedad. Por otra parte, la infección del feto en el tercer trimestre presenta pocas posibilidades de tener un recién nacido sintomático.

En cuanto al diagnóstico de toxoplasmosis congénita, hasta dos terceras partes de los fetos con la enfermedad no presentan alteraciones en la ecografía intrauterina [6]. A pesar de ello, en los fetos que sí tienen alguna alteración en la ecografía prenatal, la dilatación simétrica de los ventrículos cerebrales y las calcificaciones son las más comunes y de mal pronóstico [6] . Posterior al diagnóstico de la infección por toxoplasmosis en una embrazada, mediante títulos de anticuerpos contra Toxoplasma gondii, se debe actuar con rapidez para iniciar el tratamiento. Guías nacionales e internacionales recomiendan el inicio de pirimetamina luego del diagnóstico y continuar el tratamiento hasta el final del embarazo [10],[11],[21] . No se debe tratar únicamente a la madre durante el embarazo, sino también a los recién nacidos asintomáticos o con secuelas [21] clínicamente visibles por un período continuo de un año. Esto ha demostrado ser efectivo en la mayoría de los casos para evitar secuelas a largo plazo [8],[21] . La excelente revisión de Kaye sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la toxoplasmosis congénita puede ayudar a los lectores que deseen profundizar este tema [26].

Conclusión

El clínico debe estar preparado para el tamizaje, la detección temprana y tratamiento de esta enfermedad. Además, debe conocer las manifestaciones iniciales y consecuencias a largo plazo de la misma. Se hace necesario también reforzar los esfuerzos ante las enfermedades intrauterinas en nuestras poblaciones dada su alta morbilidad en el recién nacido, en especial ante la toxoplasmosis congénita y sus consecuencias nefastas para el desarrollo posterior del niño.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo, y no tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de cerebro a los tres días de nacida.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de cerebro a los tres meses de vida.

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