Introducción

La actinomicosis es una infección con características intermedias entre hongos y bacterias. Es decir, en sus inicios fue un hongo, pero tras investigaciones sobre sus características se ha concluido que es una bacteria supurada de curso crónico, causada por bacilos Gram (+) Anaerobios o microaerofílicos, no esporulados, del género actinomices. Se caracteriza por la formación de abscesos, fibrosis tisular y presencia de tractos fistulosos en distintas localizaciones anatómicas, afectando con mayor frecuencia las regiones cérvico facial (55%), torácica (20%) y abdominopélvica (15%). Su baja frecuencia en la actualidad y sus distintas ubicaciones anatómicas constituyen un desafío diagnóstico para las distintas especialidades de la medicina. (1)

La infección por estos microorganismos se ha asociado a una pobre higiene bucal, procedimientos dentales, lesiones traumáticas de la boca y uso prolongado de dispositivos intra uterinos. (2)

La infección puede ocurrir a cualquier edad, habiendo una incidencia máxima en las edades medias de la vida, aunque existen casos publicados en la literatura en menores de 10 años y mayores de 60 años. La enfermedad afecta con más frecuencia a los hombres, con un riesgo 3:1 respecto a la mujer. (3)

El Actinomyces israelii es el patógeno más común entre los miembros de esta familia.

Es una causa poco común de absceso cerebral y su presentación clínica se expresa por signos de lesión ocupante de espacio, meningitis y/o abceso; la afección pulmonar se ha asociado a episodios de bronco aspiración y extensión directa de una lesión cérvico facial; la diseminación hematógena se ha propuesto como mecanismo de propagación de la infección hacia sitios más distantes. (4)

El pronóstico de esta infección era malo antes de la existencia de la penicilina y derivados, pero hoy, todo ha cambiado.

Presentamos el caso de un paciente con la disquisición de imagen tumoral vs. Absceso cerebral.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 49 años de edad que fue internado en nuestro servicio el 20.10.08, con historia de una crisis convulsiva tónico clónico generalizado de 3 minutos de duración con estado pos ictal de 30 minutos aproximadamente, sin focalidad neurológica posterior. Por la edad del paciente se decide su internación para estudio.

Al examen físico se constata paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona, memoria reciente y remota conservada, realiza cálculos, lenguaje conservado, exploración de pares craneanos sin irregularidades, eutónico, reflejos osteotendinosos en 4 miembros con normoreflexia (++), sensibilidad superficial y profunda conservada, Babinski ausente, signos cerebelosos ausentes, marcha y estática conservada, signos meníngeos ausentes.

Su química sanguínea al ingreso: leucocitos: 9800 con 70% de neutrófilos, hemoglobina 14 g/dl, plaquetas: 350.000, glicemia: 108 mg/dl, urea: 40, creatinina: 1. La radiografía de tórax no mostró alteraciones significativas, así como la orina simple y el sedimento.

Tomografía de cráneo simple: se observa lesión hipodensa fronto-parietal derecha de bordes irregulares y asimétricos sin efecto de masa.

Marcadores tumorales: CEA, PAS, CA 19.9 dentro del rango.

EEG: foco irritativo fronto parietal derecho aislado.

Barrido tomográfico contrastada: cráneo, cérvico, toraco, abdominal: no se visualizó captación de contraste en ninguna de las regiones descritas, incluyendo la lesión del parénquima encefálica fronto-parietal derecha.

IRM encefálica SIN y con Gadolinio evidencia: lesión expansiva de localización intra-axial fronto-parietal derecha de 2 cm de diámetro mayor, isointensa en T1 e hiperintensa en T2 y en Flair.

Biopsia cerebral: estudio llevado a cabo a partir de fragmentos que miden 2,1 x 1,7 x 1,4 cm de diámetro mayor respectivamente. El informe de la técnica quirúrgica hace constar que toda la lesión pudo ser extirpada, este material fue remitido al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, el cual informa: Parénquima cerebral con absceso mostrando en el centro del mismo estructuras basófilas nodulares compatibles con actinomicosis, no se observa proceso maligno en el material procesado.

Concluye el diagnóstico como absceso cerebral único por Actinomices, conjuntamente con el Servicio de Infectología se inició tratamiento con penicilina cristalina 24.000.000 de unidades /día por 4 semanas. El paciente completó el tratamiento con muy buena tolerancia desde el inicio del tratamiento. No hubo fiebre ni otros signos de actividad. Examen físico al alta sin alteraciones.

La tomografía de cráneo simple de control al sexto mes fue normal.

Discusión

La actinomicosis es una infección crónica supurativa y localizada, caracterizada por la formación de micro y macro abscesos y fibrosis de tejido causada por la especie bacteriana Actinomices. (5)

Los factores que predisponen esta infección son la pobre higiene bucal, la extracción de dientes, el uso de aparatos intrauterinos, el abuso de alcohol, la otitis, mastoiditis y sinusitis crónica, entre otras. El paciente en discusión tenía como antecedente previo la realización de un tratamiento odontológico (perno) un mes antes del evento convulsivo y además el hábito de masticar pasto.

La afectación por Actinomices al sistema nervioso central es infrecuente, registrándose en la literatura sólo el 2-3% del total de los casos de infección por este microorganismo. Cuando afecta este sistema el absceso suele ser de forma única existiendo preferencia por los lóbulos frontales y/o parietales. La afección es más frecuente en el sexo masculino y en la edad media de la vida. (6) Los abscesos cerebrales ocurren en cerca del 76% de los casos.

Este paciente se ajusta totalmente a esta descripción, ya que es un varón de 49 años que se presentó con una lesión encefálica única en el lóbulo parietal derecho. En el IPS este es el primer caso en 10 años de revisión de la casuística de pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología.

Su presentación clínica fue atípica, pues el único síntoma de presentación fue el evento convulsivo generalizado aislado que, de no investigarse por imágenes, se hubiese retrasado el diagnóstico y el tratamiento.

El comprometimiento clínico del sistema nervioso puede producirse de las siguientes formas: meningitis o meningoencefalitis, empiema subdural, actinomicoma, síndrome del seno cavernoso, absceso epidural, absceso espinal o una asociación de estos.

El compromiso de meninges puede simular meningitis linfocítica. (7)

Actinomicoma pueden ser encontrados en el córtex cerebral, en el III ventrículo y en fosa posterior, simulando tumores. En una revisión bibliográfica realizada por Smego y colaboradores, las manifestaciones focales estaban presentes en un 79% de los casos, cefalea 70%, papiliedema 32 % y convulsiones 32%. La fiebre suele estar presente sólo en la mitad de los casos. (8)

No existe un estudio por imágenes gold estándar para describir la lesión, ya que su imagen suele ser muy inespecífica, pero como en todos los abscesos cerebrales una TAC de Cráneo contrastada es de mucha utilidad, no haciendo falta muchas veces la realización de IRM (9). En el caso publicado, ni la TAC ni la IRM permitió concluir de forma definitiva si se trataba de un absceso o de un tumor. Es más, en un principio hasta fue confundido por una zona isquémica.

El diagnóstico definitivo es realizado por la identificación del organismo en cultivos o por biopsia cerebral y observación directa del microorganismo (10).

En la misma revisión bibliográfica hecha por Smego, se observó que son factores de mal pronóstico: el desarrollo de los síntomas de más de 2 meses de evolución al momento del diagnóstico, ausencia de tratamiento con antibióticos y drenaje quirúrgico por aspiración con aguja en vez del drenaje abierto.

Este caso fue diagnosticado en el debut del primer y único síntoma (evento convulsivo), lo que explicaría la exitosa respuesta al tratamiento y la ausencia de complicaciones.

Conclusión

La afectación del sistema nervioso por actinomices aunque infrecuente, puede darse, y la sospecha clínica debe darse por los antecedentes. El diagnóstico por imágenes es de lesión ocupante de espacio y el tratamiento oportuno permite optimizar resultados.

La presentación clínica en este caso no fue específica ni de un cuadro infeccioso ni de un proceso expansivo.

La imagen tampoco fue concluyente de absceso ni de tumor cerebral.

La anatomía patológica es el patrón de oro para el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico (drenaje o extirpación) y farmacológico (penicilina) oportuno lograron un buen resultado.

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