El cuidado enfermero es a la vez un Arte y una Ciencia por lo que requiere una Formación formal y continua.

Métodos – Modelos
La enfermería comienza, a mediados del siglo XIX, con Florence Nightingale a trabajar con un método propio guiándose ya la profesión por Códigos Deontológicos.

Este método propio va progresando en lo que se llamarán Modelos de Enfermería y avanza a partir de la cobertura de las Necesidades Básicas del Individuo (Virginia Henderson), entrando poco a poco en otras áreas como son:

• Autocuidados (Dorotea Orem)
• Adaptación (Callista Roy)
• Valores Culturales (Marta Rogers)

Hasta llegar en 1984 a entrar en el Modelo Transcultural (Madeleine Leininger).

Escuelas
Desde Florence Nightingale (1859), aparecen más de 26 modelos de enfermería creando diversas escuelas:

• Necesidades
• Interacción Efectos Deseados
• Promoción de la Salud
• Ser Humano Unitario
• Caring. En España Mª Victoria Antón Nardif, de la Escuela Universitaria de la comunidad de Madrid, es pionera en este Modelo.

El Modelo Transcultural de Madeleine Leininger (1988) centra sus cuidados en una ciencia humanista en la que la persona no puede ser separada de su bagaje cultural, sus valores y creencias. El cuidado transcultural se aprende observando y debe ser respetuoso con los valores culturales y estilos de vida. Junto a Jean Watson forma la Escuela Caring (Human Caring - Cuidado Humano), en el que las enfermeras pueden mejorar la asistencia si se abren a dimensiones como la cultura y la espiritualidad.

Las enfermeras para conseguir sus objetivos en su trabajo cotidiano, cualquiera que sea el Modelo adaptado, hacen uso del Método Científico: observan, investigan y mantienen relaciones interpersonales.

Los Modelos Conceptuales clarifican la contribución y razón de ser enfermero, sirven de guía en la práctica clínica, la investigación y la forma de gestionar los cuidados.

En el tema del Maltrato la práctica de enfermería se ve inmersa en la Interdisciplinariedad como se verá al explicar el ejemplo de grupos interdisciplinarios.

El Desamparo se contempla como una situación extrema, son situaciones en las que los niños deben ser asistidos y ayudados por los Servicios de Protección Infantil.

En los últimos años los países desarrollados están haciendo un importante esfuerzo para evitar y reducir al máximo que los niños no reciban los cuidados y la atención necesarios, que sean tratados inadecuadamente y no se respeten sus derechos.

De todas las lesiones traumáticas vistas en urgencias en menores de 5 años un 10% son no fortuitas.

A fin de detectar situaciones de desprotección infantil se deben identificar:

• Familias recidivantes.
• Poblaciones de alto riesgo.
• El desempleo y la prematuridad.

Las familias con estas características representan un riesgo de desprotección infantil relativo tres veces mayor.

Centralizando las notificaciones mejorara la fiabilidad de las cifras de incidencia y prevención.

La enfermería encuentra dentro del "Proceso de Atención de Enfermería" una función privilegiada por su contacto estrecho y continuo con el niño y familia.
En todo el proceso se utilizan los Registros de Enfermería. Las anotaciones de enfermería son muy validas para refrescar la memoria cuando es necesario testificar en informes para los juzgados, en el caso de que nos los soliciten es un trabajo de una gran responsabilidad que cambia nuestra actitud que pasa de ser participativa a ser plenamente activa y responsable. Los dossieres de enfermería tienen información confidencial y están sometidos a secreto profesional. Los contenidos han de ser temáticamente correctos y legibles, sin caer nunca en el error de incluir apreciaciones, opiniones o juicios de valor.

Las anotaciones más delicadas afectan principalmente al patrón de salud Rol – Relaciones, sobre todo cuando las familias están inmersas en un Circulo de Pobreza.

Las familias con problemas necesitan desesperadamente un profesional que les de confianza, respeto, seguridad, flexibilidad y humanidad.

El modelo de Marjory Gordon es el adaptado a nuestra comunidad Balear, tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalizada para poder crear nuestros Planes de Cuidados Estandarizados. Plantea el concepto de Patrón Funcional de Salud, 11 patrones funcionales que permiten realizar la valoración del paciente sin dejar de considerarlo un ser Bio – Psico – Social.
La sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Asociación Española de Pediatría, toma conciencia de su papel en la actuación Multidisciplinaria y, junto a la Investigación, ayuda en su verdadera faceta diaria: La prevención a través de la relación directa con el niño y sus padres en los reconocimientos periódicos tanto del pediatra como enfermeros.

Enfermera – niño – familia

Todo niño pertenece a una familia, bajo este término se designan diversas situaciones que pueden variar tanto en su estructura como por sus miembros. Los rasgos esenciales de un buen clima familiar tendrán un potencial positivo.

Para que exista una familia se necesita al menos un adulto que acepte la responsabilidad de hacerse cargo por lo menos de un niño de forma continuada, durante su minoría de edad.

Salud familiar
La familia es un agente social primario por lo que el buen o mal funcionamiento es un factor dinámico que influye en la conservación de la salud o aparición de la enfermedad.
Cuando la familia enferma, es decir se hace ineficaz y no puede ejercer sus funciones, se utiliza el término Disfuncional.

Familia vulnerable
El término vulnerable añade al concepto de familia el que puede ser herida o dañada física o moralmente. Sabemos que desde el nacimiento todos los seres humanos pueden ser dañados por los acontecimientos externos, los factores de riesgo y las condiciones de vida.

La familia vulnerable en cuanto a riesgo interno es la que es sensible en mayor medida a los Riesgos Normales de Vivir.

Visita domiciliaria
En las familias de riesgo la visita domiciliaria de enfermería ha sido descrita por numerosos autores como un procedimiento de enfermería óptimo de prevención y canalizada hacia actuaciones específicas:

• Fomentar la autoestima materna.
• Valorar los recursos familiares y materiales utilizando el Plan de Cuidados del Recién Nacido y Familia.
• Aprovechar las posibilidades de la vivienda.
• Fomentar la higiene (ropa, utensilios, etc.).
• Evitar accidentes, intoxicaciones, tabaco, alcohol.
• Metabolopatías (Procedimiento utilizado como llave para entrar en el domicilio).
• Dirigir a la madre hacia el control puerperal y Plannig.
• Dirigir a la madre hacia los servicios sociales.
• Derivación precoz al pediatra (evitar diarreas, Muguet, etc.)
• Que la familia aprenda a utilizar el recurso sanitario.

Familias de riesgo

Grupos de actuación interdisciplinarios
Surgen por la necesidad de colaboración y conocimiento mutuo para aunar esfuerzos con el fin último de mejorar la calidad de vida de los niños de la zona, así como prevenir sus posibles problemas.

Un ejemplo lo tenemos en la``Comisión de Infancia Ciutat Antigua´´ que surge en 1988 cuando un grupo de profesionales que trabajan con la infancia en la zona, sienten la necesidad de colaboración y conocimiento mutuo para crear la COMISSIO DE INFANCIA CIUTAT–ANTIGUA, cuyo objetivo mejora la calidad de vida de los niños de la zona.

Este grupo interdisciplinar agrupaba en 1998:

• Centro de Salud Escola Graduada (Trab. Social, Pediatras, Enfermería de Pediatría).
• Hospital Materno –Infantil (Son Dureta) Trab. Social – Enfermería Neumatológica.
• Hospital General (GESMA), Pediatras.
• Servicios Sociales del Ayuntamiento (Trab. Social, Psicóloga, Educadora medio Abierta, centro Ciudad Antigua.
• Patronato de Guardería.
• Cáritas (Parroquias San Miguel, Sta. Eulalia).
• Colegio Gabriel Alzamora (Proyecto inter – cultural).

Ciutat Antigua, la define el diagnóstico de Salud de Palma (1992), destaca por los peores indicadores socioeconómicos y de mortalidad con diferencia respecto a otras zonas de la ciudad. Cabe destacar APVP (Años Potenciales Vida Perdidos), y la mortalidad infantil muy elevada comparada con otras zonas (7,2) puntos más.

Cuatro de cada mil niños son objeto de malos tratos en la zona antigua de Palma, un tercio de ellos tienen menos de 5 años mientras que en otros barrios es entre uno y dos por mil.
La interdisciplinariedad tiene sentido en la medida que cada profesional este decidido y comprometido en la colaboración y ayuda.

Actuación Interdisciplinar en la desprotección

Tiene sentido en la medida que cada profesional este decidido y comprometido en la colaboración y ayuda.

Durante la Gestación
Hay diferentes tipos de maltrato:

Maltrato físico
El maltrato físico es cualquier acción no accidental por parte de los padres o personas que tienen niños a su cuidado que les provoca daño físico o enfermedades.

El maltrato físico se puede decir que preside las diferentes tipologías en que se han clasificado los maltratos en general. Todavía, en nuestro contexto, se considera el término genérico de maltrato como sinónimo exclusivo de maltrato de tipo físico. Esto, no obstante, está totalmente alejado de la realidad actual si consideramos que la definición genérica engloba los diferentes tipos de maltrato, como ya se ha comentado, y que el físico solo es uno más, y no precisamente el más grave, si valoramos las consecuencias derivadas de los diferentes tipos, sobre todo del emocional y del sexual.

El Síndrome de Münchausen "Por Poderes"
Consiste en la descripción de hechos falsos o en la provocación de síntomas de enfermedades para parte de los padres o tutores en un niño para generar un proceso de diagnóstico y atención médica continuados (es necesario tener en cuenta que todas las publicaciones que hacen referencia a la detección de estos tipos de maltrato exponen que había sido la madre la verdadera autora de los hechos).

Si el síndrome de Münchhausen (SM) describe un cuadro de simulación de síntomas y signos para los propios adultos que fabrican o inventan enfermedades en ellos mismos, el síndrome de Münchhausen "por poderes" (SMP) describe un tipo de maltrato en el cual los padres fingen signos y síntomas y, por tanto, enfermedades, y las inducen a los hijos. Los hijos sirven de intermediarios de los problemas de los padres, de aquí el nombre "por poderes".

El síndrome, que puede empezar con la fabricación de signos y síntomas leves y esporádicos, puede conducir a un cuadro gravísimo, incluso puede llevar a la muerte del niño, sobretodo cuando se configura como una situación crónica y persistente y se utilizan sustancias o productos químicos.

Sin duda, se trata de un cuadro que atenta contra la salud de los niños, sobretodo desde la vertiente física. El peligro que tienen los niños de ser receptores de las agresiones se incrementa por la posibilidad frecuente de ser sometidos a innombrables pruebas y exámenes médicos complementarios e invasivos, para llegar a un falso diagnóstico de una enfermedad inexistente.

Maltrato por negligencia y abandono
Son aquellas situaciones en las que las necesidades básicas del niño (físicas, sociales y psicológicas) no son atendidas, de manera temporal o permanente, por los grupos donde viven.

El abandono es la forma más grave por su continuidad y por ser la más habitual, pero también conviene incluir los casos en que no se tiene cuidado de las atenciones sanitarias, de la alimentación y/o del abrigo correctos o cuando se priva el niño de una atención protectora y/o educativo. También lo es explotación laboral que puede ir desde el trabajo físico en edades escolares hasta el uso de niños como a reclamo para pedir caridad.

La negligencia y el abandono no acostumbran a recibir atención hasta una situación indeseable mensurable o a un accidente. Además, las leyes que quieren evitar una situación adversa acostumbran a reforzarse solamente cuando ya ha aparecido el accidente. De hecho, el sistema sólo comienza a actuar cuando las consecuencias de la negligencia son graves o bien las relaciones causa - efecto son muy evidentes. Esta situación nos hace plantear que fuera una buena solución para los niños el hecho de considerarla como una "especie en peligro". Podrían decir que es en los casos de negligencia nos hace más evidente la necesidad de considerar maltrato todo aquello que no permita o impida el buen tratamiento que todo niño merece.

Demasiado a menudo, el niño diferente y más necesitado de atenciones es el que, precisamente por esta minusvalía, menos recibe. Es, necesario, pensar y buscar posibles negligencias y maltratos en estos niños, los cuales han estado descritos como niños de riesgo.

Es necesario tener en cuenta que los casos de maltrato por negligencia son la forma de maltrato infantil más frecuente y los aspectos que pueden estar afectados pueden ser:

• Alimentación
• Vestido
• Higiene y atención médica
• Supervisión y vigilancia
• Condiciones higiénicas y seguramente al largo
• Educación.
• Maltrato prenatal (Es con el que trabajamos mas el tema de la prevención.)

Tras el alumbramiento en el Hospital

Maltrato psicológico o emocional
Es aquella situación crónica en la cual los adultos responsables del niño, con actuaciones o privaciones, le provocan sentimientos negativos sobre la propia autoestima y le limitan las iniciativas. En este campo se encuentran el menosprecio continuado, el rechazo verbal y el insulto, la intimidación y la discriminación.

En general, podemos decir que todos los tipos de maltrato infantil tienen siempre componentes de maltrato o abandono emocional. Además, hay un tipo específico de maltrato, con entidad propia, que se puede presentar sin que aparezcan otros.

Dentro de estos tipos de maltrato, se distingue el que se puede producir por conductos activas del adulto (rechazar, aislar, aterrorizar, corromper...), entonces se trata de maltrato emocional, o bien por omisión de conductas (ignorar), en este caso es abandono emocional.

Maltrato sexual
Es aquella situación en la cual un niño o adolescente participa en actividades sexuales que violan los tabúes sociales y legales de la sociedad, que el no comprende o para los que no esta preparado de acuerdo con su desarrollo y a los que, por tanto, no puede dar su consentimiento.

El concepto de maltrato sexual introduce siempre una situación de superioridad o bien física porque el agresor es un adulto o una persona de edad superior –algunos autores la cuantifican en 5 años- o bien psíquica.

Se incluyen aquí todos aquellos actos, más o menos crónicos, en los cuales un niño es utilizado sexualmente en beneficio de un adulto que lo coacciona o bien lo somete pos su autoridad o porque la víctima presenta algún déficit o incapacidad en su desarrollo mental.

Conclusiones

El cuidado de enfermería es una ciencia en continua evolución.

La interdisciplinariedad permite abordar el tema de la desprotección en la infancia.

La enfermera utiliza el PAE y de éste hará especial énfasis en:

1. La valoración y los registros.
2. Conocer la zona de salud y los recursos.
3. La prevención primaria. Potenciar el control del embarazo, la educación maternal, las metabolopatías, las vacunaciones, el Programa del Niño Sano.

Es necesario realizar campañas de prevención y detección de la desprotección infantil, en las que procuremos sentirnos comprometidos mediante nuestra aportación a la educación para la salud desde edades tempranas, pues el derecho a procrear lleva implícito el derecho – deber de cuidar, proteger, educar y alimentar. E inducir a la población a que cambie sus actitudes desviadas respecto a:

• La alimentación.
• La higiene.
• Prevención de accidentes.
• Vacunaciones.

Autora: Arbós Galdón, J. Roles de Enfermería ante la Desprotección Infantil. Publicación electrónica Intersalud.net [citado: 08/04/2003]; Artículo: [24 pantallas].

Disponible en: http://www.intersalud.net/paginas/Num4/maltrato.htm

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