Introducción

Las heridas y fístulas enterocutáneas representan una patología grave, que debe ser abordada de manera frecuente por el equipo de salud. Constituye un problema de importancia nacional, ya que: genera elevados costos médicos por concepto de hospitalizaciones prolongadas; altera la calidad de vida de los pacientes y de su grupo familiar; y a menudo se asocia a complicaciones de patologías concomitantes. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere una intervención multidisciplinaria adaptada a cada caso, en donde la enfermera juega un rol preponderante en la recuperación del paciente.

Entre 75 y 90% de las heridas y fístulas enterocutáneas se presentan como complicaciones postoperatorias, con una incidencia de 0,8 a 2% del total de las cirugías abdominales, aunque, considerando el aumento de la expectativa de vida y los avances de la técnica quirúrgica en patologías cada día más complejas, es probable que esta cifra aumente. En 1960, Edmunds y cols (1) informaron una mortalidad global de 43% en 157 pacientes fistulizados; en la actualidad la mayoría de las publicaciones muestran cifras bastante menores, que oscilan entre 5 y 21%, lo que implica un gran avance.

Los factores predisponentes para desarrollar fístulas son conocidos: sepsis, desnutrición, desequilibrio hidroelectrolítico, cáncer, VIH y edad avanzada. Cuando la herida coexiste con factores agravantes como los recién enunciados, la mortalidad asciende de manera significativa, pudiendo superar el 60%. El grado de desequilibrio del medio interno es directamente proporcional al flujo a través de la fístula o herida enterocutánea, lo que ocasiona alteraciones variables en los niveles plasmáticos de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc, asociados a deshidratación y otros trastornos metabólicos graves. Por otro lado, la pérdida de nutrientes por la fístula, la disminución de la ingesta, el íleo postoperatorio y el aumento del gasto calórico por sepsis genera desnutrición, que puede ser especialmente grave en aquellos pacientes que tenían algún grado de hipoproteinemia antes del evento que provocó la herida. Como consecuencia de lo anterior, se prolonga el íleo, aumenta la probabilidad de dehiscencia de la herida operatoria, disminuye la función muscular por atrofia, aumenta el riesgo de infecciones locales y sistémicas y aumenta la tasa de complicaciones relacionadas con la hospitalización, como infecciones intrahospitalarias y escaras. Además, el contenido entérico que se derrama sobre la piel que rodea a la herida o fístula puede provocar una dermatitis por irritación química que, si no se controla mediante medidas de enfermería apropiadas, puede llevar a la destrucción parietal.

Conceptos básicos

La piel es una estructura que protege al cuerpo de las agresiones externas y participa en la regulación de la temperatura y en las relaciones sensoriales con el ambiente. Este órgano se compone de 3 capas: epidermis, dermis e hipodermis, además de los llamados anexos, que incluyen pelos, uñas y glándulas sebáceas.

Una herida es toda pérdida de solución de continuidad del tejido que cubre el cuerpo humano. Es importante enfatizar que la herida no es un proceso aislado, sino que afecta a todo el organismo, provocando en éste un estado de alarma general. La regeneración de una herida se produce en cinco etapas: la primera es la fase exudativa, en que la superficie se cubre con un tapón de fibrina; luego se produce una respuesta inflamatoria, que alcanza su máxima intensidad durante las primeras 24 a 36 horas; posteriormente se observan las fases de regeneración del epitelio sobre la superficie dañada, multiplicación de células nuevas y diferenciación del nuevo epitelio formado. Existen factores generales y locales que afectan negativamente el proceso de curación y que la enfermera debe considerar. Dentro de los generales destacan: inmovilidad, incontinencia de esfínteres, bajo nivel de conciencia, desnutrición, alteraciones vasculares del colágeno, alteraciones metabólicas, respiratorias, inmunológicas, procesos neoplásicos, psicosis, depresión, edad avanzada y problemas psicosociales. Entre los factores locales o propios de la herida, son importantes la necrosis, presencia de cuerpo extraño, edema, hematomas y seromas.

La curación se define como aquella técnica que favorece la cicatrización de cualquier herida, hasta su remisión. La curación tradicional se efectúa en un ambiente seco, utilizando apósitos pasivos y soluciones tópicas como antisépticos y antimicrobianos; es lo que todavía se realiza en los hospitales públicos, pero hoy en día se está avanzando rápidamente hacia la curación avanzada, que se realiza en un ambiente fisiológico, húmedo, con apósitos activos y, en lo posible, sin uso de agentes tópicos. La frecuencia de cambio dependerá de las condiciones locales de la herida. Una de las ventajas de esta técnica es que la curación en un ambiente húmedo es más rápida que aquélla que se realiza en ambiente seco.

Se denomina apósito a todo medio o dispositivo que se aplica exteriormente a una herida y se fija con vendas o telas adhesivas para lograr la remisión de ella. Debido a la gran importancia de los apósitos y a los avances en sus componentes y aditivos, su clasificación ha sufrido constantes cambios. Actualmente se agrupan en: apósitos pasivos o simples, apósitos interactivos, apósitos bioactivos y apósitos mixtos.

Apósitos pasivos o simples

Los apósitos pasivos son aquellos compuestos por un solo elemento; son de bajo costo y su función es de aislar, proteger, taponar y absorber; dentro de este grupo están las gasas y los apósitos de esponja.

La gasa tejida se utiliza para la debridación mecánica y el relleno de cavidades. Se utiliza en heridas húmedas con escaso exudado; su frecuencia de cambio debe ser menor a 24 horas para disminuir el riesgo de maceración e infección por acumulación de exudado, pero esto depende de la enfermera que está a cargo del paciente, ya que la herida se debe curar antes de lo previsto si la secreción sobrepasa los apósitos.

La gasa no tejida tiene utilidad en heridas con exudado escaso a moderado, para amortiguar y proteger. Este tipo de apósito no debrida, no debe ser utilizado para el relleno de cavidades ni en pabellón, por su composición de poliéster; tampoco se debe utilizar en heridas con esfacelo o tejido necrótico, porque el material se desintegra. Es útil en heridas tipo 2 ó 3, donde se utiliza en conjunto con un apósito secundario. Su recambio se realiza cada 24 horas cuando el exudado es abundante y cada 48 horas si éste es escaso. También se puede utilizar en heridas tipo 1 o para la protección de piel indemne, en cuyo caso de debe cambiar cada 7 días.

La gasa tradicional se compone 100% de algodón; se utiliza como apósito secundario, para proteger y taponar; tiene alta adherencia, de modo que puede producir traumatismo en el tejido epitelial y de granulación; su absorción no es homogénea, por lo que puede producir maceración. La gasa tradicional especial contiene algodón celulosa, material que no se adhiere a los tejidos y cuya absorción es pareja.

La espuma se fabrica con base en poliuretano de malla estrecha; absorbe fluidos corporales e impide el intercambio gaseoso, por lo que debe tener un espesor máximo de 5 cm para permitir la oxigenación. Se utiliza en heridas con exudado abundante o moderado y la frecuencia de cambio no debe ser mayor de 48 horas, ya que posteriormente su adherencia aumenta y se puede producir traumatismo cuando se retira.

Apósitos interactivos

Los apósitos interactivos mantienen un ambiente húmedo en heridas y úlceras, permitiendo una cicatrización más rápida. El tull, o malla de contacto, tiene baja adherencia al tejido y contiene petrolato y antisépticos como clorhexidina al 0,5% y centella asiática, que estimula la formación de tejido conectivo; también existen variedades con otros agregados, como vaselina y parafina. No se adhiere, por lo que no produce dolor ni traumatismo en el momento del retiro.

Según su material de fabricación, estos apósitos se clasifican en dos grandes grupos: El tull de gasa natural, fabricado de algodón, se puede utilizar en: quemaduras tipo A de gran extensión; grandes injertos cutáneos; heridas o úlceras grado 3 con 100% de granulación; pie diabético tipo 1, 2 y 3 sin infección; heridas que tengan algún riesgo de infección, pero sin infección actual, con escaso exudado y de pequeño tamaño, como por ejemplo, heridas dehiscentes o periestomas. El material debe ser altamente poroso para impedir la maceración del tejido; lo ideal es usar un apósito secundario transparente para obtener la máxima duración. La frecuencia de curación debe ser cada 72 horas.

El tull sintético, fabricado de rayón, también contiene petrolato u otro agente como centella asiática; se puede usar en heridas o úlceras grado 2 ó 3 con 100% de granulación; quemaduras tipo A de pequeña extensión; injertos cutáneos y circuncisiones. La frecuencia de cambio es de 7 días en heridas limpias.

La espuma hidrofílica atrae el agua y no se adhiere; fomenta la granulación y la reepitelización; es permeable a los gases, lo que permite la oxigenación de la herida; su capacidad de absorción es de moderada a abundante. Existen dos subtipos: la espuma hidrofílica en láminas y la espuma en cojincillos. Este tipo de apósito se puede utilizar: en heridas de gran extensión; en pie diabético con exudado moderado a abundante; para absorción de exudados alrededor de drenajes; como apósito secundario y en heridas exudativas infectadas. En estas últimas, no se debe utilizar un apósito transparente como apósito secundario. La frecuencia de cambio no debe exceder los 7 días.

Los apósitos transparentes se indican para favorecer el proceso de granulación y epitelización, con una frecuencia de cambio no mayor de 7 días; en el debridamiento autolítico, con una frecuencia de cambio no mayor de 3 días; para protección de piel indemne, con una duración máxima de 10 días en el sitio que se desea proteger. No se deben utilizar en: heridas infectadas o aquéllas con riesgo de infección; heridas con exudado moderado a abundante; heridas con piel circundante frágil; heridas grado 4; quemaduras tipo B; pie diabético tipo 2 ó 3 y heridas que presenten algún grado de isquemia. Existen dos tipos de apósitos transparentes, adhesivos y no adhesivos. Los apósitos transparentes adhesivos están indicados en quemaduras tipo A; injertos, tanto en la zona donante como receptora; debridamiento autolítico; heridas grado 1 ó 2 con escaso exudado; pie diabético grados 0 y 1; como apósito secundario y como protección de piel sana; en este último caso el recambio debe ocurrir cerca de los 7 días, lo que depende del criterio de la enfermera. En cuanto al apósito transparente no adhesivo, hecho de nylon, se utiliza para favorecer la granulación y la epitelización en casos de pie diabético, quemaduras tipo A y AB, injertos y heridas oncológicas.

Apósitos bioactivos

Los hidrocoloides son apósitos bioactivos constituidos por caboximetilcelulosa, pectina y gelatina. Si se utilizan para favorecer la granulación y epitelización de una herida, su frecuencia de cambio debe ser de 7 días; si se utilizan para el debridamiento autolítico, su recambio debe ser cada 3 días. Los apósitos de hidrocoloides se indican en heridas con exudado escaso a moderado y en heridas no infectadas y que no presenten exposición de músculo, tendón o hueso; debido a lo anterior, no se deben utilizar en heridas traumatológicas.

El hidrogel, otro apósito bioactivo, se utiliza en cavidades y no se adhiere a sus paredes, por lo tanto está indicado en fístulas; también se puede utilizar en debridamiento autolítico, con una frecuencia de cambio de 72 horas y en quemaduras tipo A, injertos, dermatitis por radiación, pie diabético grados 1 a 5, heridas infectadas, con una frecuencia de cambio de 24 horas y en casos donde se necesite favorecer la granulación, utilizando una frecuencia de cambio de 72 horas. El hidrogel se debe utilizar en conjunto con un apósito secundario fijo y no debe sobrepasar los bordes de la herida, por posible riesgo de maceración de la piel circundante. Se encuentra disponible en pomo y en láminas.

El alginato es un polisacárido proveniente de las algas, biodegradable, que no tiene una estructura tejida. Posee una gran capacidad de absorción, por lo que se utiliza en heridas infectadas que presentan exudado moderado a abundante, con una frecuencia de cambio de 24 horas. Cuando el exudado es abundante, mantiene la hemostasia en la zona. Se encuentra disponible en lámina y mecha.

Apósitos mixtos

Los apósitos mixtos son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros. Pertenecen a este grupo los apósitos antimicrobianos, antimicrobianos desodorantes y los absorbentes. Los apósitos antimicrobianos desodorantes se utilizan en heridas infectadas, con una frecuencia de cambio de 24 horas; el apósito secundario debe ser espuma hidrofílica o apósito tradicional y debe sobresalir de los bordes de la herida. Un ejemplo de este tipo es el carbón activado con plata, la que actúa como bactericida mientras que el carbón absorbe; el carbón con plata nunca se debe recortar, a diferencia de la carboximetilcelulosa con plata, que sí se puede recortar, pero no es desodorante. Su frecuencia de cambio es cada 24 horas y se debe cubrir con un apósito tradicional.

Los apósitos mixtos absorbentes están compuestos por poliuretano, rayón y celulosa; tienen una frecuencia de cambio de 7 días en heridas limpias; no están indicados en heridas con exudado abundante, espacios necróticos o fístulas, ni en heridas infectadas. Los apósitos mixtos antimicrobianos son aquéllos que sí se pueden usar en heridas infectadas, pero no tienen acción desodorante.

Para elegir el mejor apósito en una situación clínica determinada, es importante considerar que: cuando un apósito es capaz de absorber el exudado de una herida, ésta se mantiene limpia; es beneficioso permitir el intercambio gaseoso de oxígeno, anhídrido carbónico y vapor de agua, ya que esto equilibra la humedad y repercute en el pH de la herida; el apósito elegido debe permitir una adecuada circulación sanguínea; es importante que sea adaptable, flexible y de fácil aplicación y manipulación; el apósito que se elija no se debe adherir a la herida, para evitar que su recambio sea traumático o doloroso; finalmente, debe estar libre de contaminantes y tóxicos.

Ejemplos de situaciones clínicas

• Herida grado 1 con exudado escaso: se puede indicar como apósito primario un sobre de hidrogel más una malla de contacto o tull y como apósito secundario, un apósito tradicional. La frecuencia de cambio recomendada es de 3 días.
• Herida con tejido de granulación y exudado escaso: se puede usar como apósito primario un hidrocoloide estándar en lámina, con la cual no se necesita usar tull y como apósito secundario, el tradicional. El cambio se debe hacer cada 5 días.
• Herida sin esfacelo y sin tejido necrótico, con exudado moderado a abundante: el apósito primario puede ser alginato o espuma hidrofílica, que ayudará a absorber el exudado, convirtiéndose en una masa gelatinosa fácil de retirar al momento de la curación. Como apósito secundario se utilizará uno tradicional o espuma hidrofílica adhesiva, con una frecuencia de cambio de 3 días.
• Herida similar a la anterior, con exudado escaso: se utiliza como apósito primario el hidrogel más tull y un apósito secundario tradicional, con un cambio cada 3 días.
• Úlcera con exudado moderado: la primera opción es aplicar un alginato como apósito primario.
• Úlcera infectada, con tejido necrótico o esfacelo moderado a abundante: se debe utilizar como apósito primario carbón activado más plata o plata más carboximetilcelulosa, ya que la plata es bactericida y el carbón absorbe mucha secreción. Como apósito secundario se utiliza el tradicional o espuma hidrofílica y la frecuencia de la curación es cada 24 horas.
• Herida con 50% o más de tejido necrótico o esfacelo, con exudado abundante: se utilizará un apósito hiperosmótico, que es un apósito mixto de alta capacidad de absorción, debido a su elevada concentración de sodio; como apósito secundario se utiliza un apósito tradicional. La frecuencia de la curación debe ser cada 24 horas, con un máximo de 3 días. El apósito hiperosmótico debe ser utilizado por periodos cortos, no más allá de 3 días y con cambios diarios. No se debe utilizar espuma hidrofílica adhesiva como apósito secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apósito primario.
• Herida grado 3, con tejido necrótico o esfacelo y exudado escaso: se utiliza como apósito primario hidrogel más tull y como secundario, un apósito tradicional. La frecuencia de la curación es cada 3 días. En estos casos también se puede usar hidrogel en láminas y en ese caso no es necesario agregar tull.
• Herida grado 4, con tejido necrótico o esfacelo y exudado moderado a abundante: se debería utilizar carbón activado con plata o carboximetilcelulosa con plata como apósito primario. Como apósito secundario, un apósito tradicional o espuma hidrofílica adhesiva. La frecuencia del cambio es cada 24 horas por presentar secreción abundante.
• Herida grado 5, con tejido necrótico o esfacelo moderado o abundante: se utiliza como apósito primario el carbón activado más plata o la carboximetilcelulosa con plata. Como apósito secundario se utiliza el tradicional o la espuma hidrofílica adhesiva y la frecuencia del cambio es cada 24 horas.
• Herida grado 5, con 50% o más de tejido necrótico o esfacelado con exudado abundante: se utiliza un apósito primario hiperosmótico y como secundario, uno tradicional. La frecuencia de las curaciones es cada 24 horas.
• En paciente con certeza de amputación: sólo se deberá realizar una curación tradicional, con aseo con suero fisiológico y pincelación con antiséptico tópico, sea povidona o clorhexidina, para luego cubrir con apósito pasivo y derivar; no se debe dejar la extremidad al aire por la posibilidad de empeorar la infección.
• Cuando la extremidad tiene posibilidades de recuperación se deben usar todos los esquemas disponibles y extremar los esfuerzos para evitar la amputación.

Lectura recomendada

Edmunds H, Williams G, Welch C. External fistulas arising from the gastro-intestinal Tract. Annals of Surgery. 1960; 152: 445–469.

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