Revista Biomédica Revisada Por Pares
En esta conferencia se presentará un resumen de la historia y la fisiología del dolor relacionado con la cirugía, así como un enfoque preventivo del manejo del dolor agudo postoperatorio. Se incluye la descripción del funcionamiento de una unidad de dolor.
El opio, uno de los primeros fármacos usados para controlar el dolor, apareció 3000 años AC, permitiendo el manejo anestésico de algunas intervenciones. Posteriormente apareció la acupuntura, y en 1800 se efectuó la primera cirugía bajo anestesia general, que consistió en una mezcla de éter con un opioide.
En 1900 se aplicó la primera anestesia raquídea, y en 1965 se empezaron a investigar las bases neurofisiológicas de las vías de conducción y se conceptualizó el dolor, que antes de eso se relacionaba con el alma o con las emociones, no con una situación física.
Las unidades de dolor aparecieron durante la década de los 70 en los Estados Unidos y en Europa.
El dolor agudo se refiere a una experiencia emocional, sensorial, relacionada con un daño tisular real y potencial, que es de duración breve, de intensidad mayor al comienzo y que evoluciona hacia la remisión. El dolor agudo tiene un inicio y un fin, a diferencia del dolor crónico.
Se distinguen dos tipos de dolor agudo: permanente, que es el que presenta el paciente de manera habitual, en reposo, relacionado con las funciones básicas; incidental, que se presenta en relación con procedimientos o intervenciones de enfermería, levantarse, acostarse, etc.
El estímulo doloroso activa nociceptores, que están relacionados con la transducción; luego, el estímulo viaja por un nervio periférico hacia el asta posterior de la médula espinal, donde están las sustancias que modulan el dolor, participan en su activación, eliminación o analgesia parcial. Por último, la percepción se realiza en el sistema nervioso central, donde están las estructuras talamocorticales que van a interpretar el dolor y enviar una respuesta final, por ejemplo, de evitación.
El dolor se debe prevenir para evitar complicaciones, ya que hay evidencias de que causa alteraciones fisiológicas:
La persistencia de cualquiera de estas alteraciones condiciona una alteración en el postoperatorio, la estadía y el costo aumentan.
La valoración del dolor se puede hacer mediante distintos métodos. En el dolor agudo hay que preguntarse cuándo, dónde y cuánto duele, hacia adónde se irradia el dolor y cómo se alivia; actualmente no basta con que el paciente diga que duele mucho o poco, debe valorarse cuánto, con las herramientas disponibles, y después se debe registrar para medirlo con posterioridad y observar la tendencia después de la intervención.
Los fármacos más utilizados son los antiinflamatorios no esteroidales (AINE); cada uno tiene sus beneficios, pero en dolor agudo se debe administrarlos por vía endovenosa; los de mayor eficacia son el ketorolaco y el ketoprofeno. Sin embargo, hay que tener cuidado con el uso de los AINE, porque no están exentos de riesgo; se debe usarlos con precaución en pacientes con alteraciones gastrointestinales, disminución de la función renal o alteraciones de la coagulación. Se les utiliza con frecuencia en dolor leve y moderado.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), son AINE que disminuirían los riesgos mencionados, pero pueden presentarlos. El inconveniente de estos fármacos nuevos es que aún no se pueden administrar por vía endovenosa, sólo existen comprimidos orales, vía a la cual no se puede acceder en muchos postoperados inmediatos dentro de las primeras horas.
La elección de cualquiera de ellos, depende de su disponibilidad en el lugar de trabajo; lo importante es saber que suelen tener efectos adversos y emplearlos de la manera debida, con la dosificación correcta en cada caso. La idea es indicarlos, no en caso de dolor, sino según horario: por ejemplo, ketorolaco, una ampolla cada seis horas; ketoprofeno, 100 mg cada ocho horas, etc.
Los opioides son otra arma terapéutica disponible para el control del dolor agudo. La morfina es el opioide más utilizado, el más conocido y de más fácil empleo, pero hay numerosas alternativas. Están indicados en dolor moderado a intenso. Los opioides en general actúan a nivel central; los AINE actúan a nivel periférico y central. Requieren titulación y dependen del dolor que se va a tratar.
Con respecto a los anestésicos locales, su objetivo es bloquear la conducción sensitiva y motora, para obtener un buen control del dolor en el postoperatorio, pero no están indicados en todos los pacientes. La lidocaína es un anestésico de acción rápida; la bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína son de acción prolongada.
El concepto más moderno en el dolor agudo es el de la analgesia controlada por el paciente (PCA). Cualquiera de los fármacos mencionados se podría administrar de esta manera. Esta técnica permite la autoadministración de analgésicos en el postoperatorio de cirugías mayores, con dolor moderado o intenso, mediante un dispositivo computarizado y una bomba de infusión.
Los opioides endovenosos o peridurales se programan en dosis fraccionadas, que se repiten a intervalos cortos de tiempo. El objetivo es utilizar analgésicos potentes en la menor dosis posible y en forma continua, para mantener o conseguir un nivel analgésico eficaz.
En muchos centros, aún se administra una o media ampolla de morfina cada 12 horas o en caso de dolor, por lo que el paciente debe sentir el síntoma para recibir la morfina de nuevo, hasta lograr una analgesia adecuada. Esto significa que en algún momento pasa a un nivel de sedación mayor, vuelve a bajar y siente de nuevo un dolor intenso, y nunca llega a un nivel terapéutico normal.
La analgesia tipo PCA permite que el paciente esté despierto y sin dolor en el postoperatorio, con administración de dosis bajas de opioides. La bomba para el control del dolor es monocanal y usa una solución analgésica, la que pasa por un computador programado.
Las ventajas de está técnica son que el paciente se autoadministra el medicamento de manera segura, si se le enseña bien; disminuye la ansiedad del paciente y la necesidad de opioides; disminuyen las complicaciones del postoperatorio; y se reduce el tiempo de atención de enfermería. Los inconvenientes son que exige personal adiestrado y que los equipos e insumos pueden ser más costosos; lo anterior es discutible, porque duran más que otros insumos de menor costo.
La analgesia endovenosa controlada por el paciente consiste en la autoadministración de opioides sistémicos, morfina fundamentalmente, aunque también se emplea Demerol y fentanilo. En la indicación de cada paciente se debe considerar lo siguiente:
Lo ideal es programar estas bombas en infusión continua, más la dosis de autoadministración. El equipo para la analgesia endovenosa se compone de un computador cuya pantalla muestra la dosis de opioide administrado; una caja de seguridad donde va el envase con la solución analgésica preparada; la salida hacia el paciente, conectada a una vía venosa; y el control remoto, que maneja el enfermo.
La analgesia peridural tipo PCA es similar a la anterior, pero utiliza la administración de una mezcla de opioides y anestésicos locales en el espacio peridural, por medio de un catéter, en forma continua o intermitente. El lugar de instalación del catéter depende de la cirugía que se realice (torácica, abdominal general o abdominal baja), pero para que sea eficaz debe estar cercano al sitio de la incisión quirúrgica, ya que es una técnica regional, no sistémica.
También existe la PCA en plexo, técnica analgésica que utiliza sólo anestésicos locales en forma continua, durante 24 a 48 horas. Se emplea principalmente en postoperados con cirugías de extremidades, hombros, rodillas. Por ejemplo, la PCA interescalénica, consiste en un catéter ubicado en las inmediaciones del plexo braquial, útil en cirugía de hombros a nivel del cuello, y la PCA femoral, con un catéter que se instala en la zona inguinal de los pacientes. Estas técnicas regionales puras disminuyen los efectos adversos de los fármacos mencionados, pero están limitadas a cirugías muy locales.
La elección del tipo de analgesia que se va a usar en una cirugía determinada depende de los recursos disponibles y de la técnica anestésica empleada. Según estos factores, se debe administrar la mínima dosis necesaria para lograr analgesia, porque todos los fármacos tienen efectos adversos.
Las soluciones analgésicas que se usan son mezclas. La base de la analgesia multimodal es mezclar varios fármacos o varias técnicas analgésicas, para obtener los beneficios de cada una y disminuir los riesgos. El uso de soluciones analgésicas en el manejo del dolor agudo exige preparar y mantener analgésicos en existencia y estupefacientes, aspecto que no es menor, por su control y manejo.
Es necesario formular protocolos de concentraciones, para tener uniformidad en la administración de estos fármacos, que son potencialmente peligrosos, no para manejar a todos los pacientes por igual, sino para reducir el riesgo al mínimo y administrar analgesia segura.
La mayoría de las unidades de dolor actuales manejan uno o dos protocolos para cada una de las vías de administración que se usan. Se preparan estas soluciones y se administran a los pacientes con programaciones distintas, pero la morfina está preparada siempre de la misma manera, en la Clínica Las Condes, por ejemplo, lo que elimina la posibilidad de error.
Es necesario utilizar técnicas asépticas en la preparación de las soluciones, conservar e identificar cada una de ellas con mucho rigor. En la Clínica Las Condes, la preparación de estas soluciones está delegada a la farmacia, bajo campana de flujo laminar, con lo que disminuye el riesgo de contaminación.
Con respecto al manejo del dolor, se definen dos estratos de responsabilidad en enfermería: las enfermeras especialistas en dolor y la unidad de recuperación, que es la continuidad de las enfermeras del dolor, y las enfermeras del cirujano, que manejan a los pacientes postoperados en cualquier área.
En la actualidad, el dolor se considera el quinto signo vital. En 2001, la Joint Commission, organización de acreditación de hospitales en los Estados Unidos y Europa, definió que el dolor es uno más de los signos vitales, por lo tanto, cada vez que se controla frecuencia cardíaca, temperatura, presión arterial y frecuencia respiratoria, se debe evaluar el dolor.
Además, está definido que todos los postoperados deben recibir un tratamiento programado y eficaz de control de dolor. En Chile aún no se ha llegado a ese punto, pero en algunos centros la evaluación de dolor ya forma parte de los registros básicos de enfermería de las unidades de cuidados especiales.
A las enfermeras básicas se les pide que controlen el nivel de dolor. Para evaluarlo hay diversos métodos; el de uso más habitual es la evaluación verbal numérica, en que el enfermo califica su dolor en un rango de 0 a 10 ó de 0 a 100.
También está la escala visual análoga, en que el enfermo coloca una barra en una graduación de color, similar a un termómetro, cercano al dolor intenso o a la ausencia del dolor; por el reverso tiene una graduación numérica que permite definir, por ejemplo, que el paciente tiene un dolor 4 sobre 10. Ese registro debe anotarse.
Con los pacientes pediátricos se emplean escalas pictográficas de dolor, de acuerdo al semblante del niño; en el anverso de la regla también hay una escala numérica que permite evaluar y cuantificar el dolor.
La analgesia se debe ser monitorizar. En el caso de los opioides se debe evaluar la sedación, ya que estos fármacos no están exentos de reacciones adversas; para ello se elige la escala que sea más fácil y se debe controlar los efectos adversos: náuseas, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria, que son los cuatro efectos que producen los opioides y que hay que detectar.
Es importante medir la frecuencia respiratoria en estos enfermos, ya que es el único indicador que podría prevenir sobre una depresión respiratoria. No se les pide a las enfermeras que controlen además la presión arterial, sólo la frecuencia respiratoria. Cada uno de estos efectos va unido a un protocolo de tratamiento.
La frecuencia de monitorización está definida en una hoja de control de dolor y depende de la técnica analgésica que se utiliza. Los pacientes se trasladan a su habitación con el formulario de registro de la unidad del dolor, en el cual se especifica qué hacer frente a eventos importantes y adónde se debe llamar.
El manejo eficaz de la analgesia exige continuidad. La unidad está definida para mantener un manejo eficaz las 24 horas del día; todas las enfermeras están capacitadas, aunque en distintos niveles.
La analgesia de este tipo se inicia en la unidad de recuperación. La enfermera de esta unidad tiene sistema de cuarto turno y está capacitada igual que las enfermeras del dolor. Ella cumple un papel asistencial relacionado con la evaluación del dolor, de la sedación, de la eficacia del tratamiento, de la dosis analgésica disponible y de los efectos adversos; programa las bombas, revisa catéteres y vías venosas, prepara soluciones analgésicas, si es necesario, y programa las bombas PCA. Estas enfermeras están en un nivel superior a las de piso.
El éxito del manejo depende de la educación. Cada enfermera puede organizar la analgesia para que sea más eficaz. En la Clínica Las Condes, se separan las enfermeras tratantes de las de la unidad de recuperación.
Se debe confeccionar formularios estandarizados o agregar el ítem de control de dolor en los registros habituales, y se debe diseñar pautas y normas claras de monitorización y de manejo de complicaciones, y establecer las funciones y responsabilidades de cada uno.
La evaluación debe ser periódica, no sólo de día ni de lunes a viernes. Los equipos que se utilizan deben ser confiables, porque hay muchas bombas de control de dolor. La atención debe ser continua, con personal disponible, equipos y manejo eficaz las 24 horas del día y con calidad asegurada.
Es necesario que las vías de comunicación sean eficaces. Debe haber retroalimentación con las personas que están en contacto con los pacientes, las que deben contar con formas adecuadas de comunicarse, y debe haber un médico residente y una enfermera a cargo, que tendrían que resolver los problemas dentro de un plazo razonable.
Es importante preguntarle al paciente qué le parece el tratamiento que está recibiendo. En la Clínica Las Condes se realizan encuestas, una vez finalizada la terapia, y se obtiene la opinión del paciente con respecto a la calidad de la atención recibida, las personas que participaron y la calidad de la analgesia, en relación con la técnica utilizada. Cada cierto tiempo se revisan estas encuestas y, según los resultados, se mantienen o reformulan las pautas; o sea, se trabaja en conjunto con el paciente como con el cirujano.
Por ejemplo, un paciente sometido a cirugía de hombro, que va a salir de alta al día siguiente, debe recibir analgesia limitada e irse a su casa sin ningún efecto adverso por la analgesia; para esto se debe mantener una comunicación fluida entre el equipo quirúrgico y el paciente.
Es importante recordar que lo que más temen los pacientes, frente a una cirugía, es la anestesia y el dolor postoperatorio. La mayoría de los cirujanos aún piensan que lo que hacen no duele o duele poco, o que tiene que doler así, pero lo importante no es nuestra idea del dolor, sino cómo lo percibe el paciente. Hoy se sabe que los niños y neonatos sienten el dolor de la misma forma que los adultos.
El manejo indebido del dolor postoperatorio se relaciona con un aumento de complicaciones, aumenta el costo de la salud y la duración de la estadía hospitalaria; luego es fundamental evaluar y registrar la intensidad del dolor y la eficacia de la analgesia, de manera rutinaria y sistemática, considerando que este síntoma es el quinto signo vital.
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Expositora:
Elizabeth Echeverría[1]
Citación: Echeverría E. Pain management in preventing complications. Medwave 2004 Jun;4(5):e2751 doi: 10.5867/medwave.2004.05.2751
Fecha de publicación: 1/6/2004
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