Introducción

La actividad de pabellón se caracteriza porque todo ocurre en forma apresurada; sin embargo, no hay que olvidar que cualquier cosa que no funcione bien va en desmedro del paciente y también constituye un riesgo para el personal, razón por la cual es muy importante que todo el equipo esté revisado y chequeado.

Dentro de los equipos importantes de pabellón está el equipo de rayos, que consume una cantidad importante de energía, el electrobisturí y la lámpara, que consumen menos energía, pero cuyo funcionamiento afecta a los usuarios o pacientes. Si se detecta un problema en cualquiera de estos equipos, debe ser retirado de inmediato del lugar de la cirugía y llevado a mantención para ser revisado.

Electrocirugía

El electrobisturí es el implemento que requiere mayor flujo de corriente, de modo que, si no se emplea de manera adecuada, existe un riesgo mayor.

Uno de los riesgos más frecuentes al trabajar en pabellón, es la exposición a la electricidad. Es importante saber que en electrocirugía se trabaja con electrofijadores de frecuencias mayores a 100 Khertz, siendo ésta la frecuencia mínima que se entrega con el electrobisturí; los equipos actuales manejan frecuencias de 200 Khertz, acercándose muchas veces a los 550, que es la frecuencia de radio. Mientras más antiguo el equipo, más interferencias va a producir en el pabellón.

La corriente eléctrica siempre busca el camino de menor resistencia y llegar a tierra, concepto general que se aplica para cualquier equipo que utilice radiofrecuencia. Desde hace alrededor de 15 años está establecido que los equipos de cirugía deben estar aislados de tierra, es decir, la corriente debe generarse desde el equipo y volver al equipo; no existe una corriente que vaya a pabellón.

En los equipos más antiguos la corriente sí va a tierra, y si el pabellón no está aislado, puede producirse interferencia con la máquina de anestesia, con el segundo cirujano, con la auxiliar que entra y sale de pabellón, etc. Por lo tanto, es necesario revisar la antigüedad del equipo, las instalaciones del pabellón, etc.

Tipos de generadores de corriente

Dentro de la electrocirugía, los electrogeneradores pueden producir dos tipos de energía: monopolar o bipolar. En la monopolar, existe un electrodo activo y un electrodo de retorno, pero que siempre está activo. El paciente se puede quemar en la placa o sector del electrodo de retorno, ya que la corriente que se genera en el electrodo activo viaja hacia el electrodo de retorno y vuelve al equipo.

El circuito bipolar es más seguro, porque la corriente viaja sólo entre los dos extremos del instrumento, de los cuales, un extremo es activo y el otro es de retorno, o sea, en este caso no es necesario utilizar electrodo de retorno. Desde hace alrededor de tres años y medio, en Estados Unidos se está privilegiando el uso de elementos bipolares en pabellón, por ser mucho más seguros, según distintas investigaciones. Por esto, diferentes compañías están desarrollando instrumental bipolar más que monopolar.

Dentro del tema seguridad, es importante recordar que el electrodo de retorno es activo, por lo que necesita tener un circuito de interrogación, es decir, que cuando el electrodo está mal adherido al paciente o la calidad de contacto con la piel es deficiente, se debe avisar al equipo que no está cerrado el circuito, lo que se puede corregir cambiando el electrodo o mejorando la posición del electrodo de retorno.

Existen equipos modernos, fabricados por distintas compañías, que cuentan con sistemas de seguridad como el REM (Return Electrode Monitoring) , entre otros, que avisan al equipo y éste de desactiva en forma inmediata. Si esto no ocurre, se corre el riesgo de que el electrodo de retorno haga puente o esquina en cualquiera de los sitios de la placa y queme al paciente; por eso es importante que el electrodo de retorno corresponda al equipo que se está empleando. No se deben utilizar electrodos metálicos ni placas metálicas o de caucho, porque ninguno de ellos avisa al equipo cuando está mal ubicado.

Problemas de seguridad en electrocirugía

Es muy importante considerar la cercanía del electrodo de retorno con el electrodo activo. Como norma general de electrocirugía, se debe colocar el electrodo de retorno lo más cerca posible del electrodo activo, es decir, del sitio quirúrgico, considerándose adecuada una distancia promedio de 15 cm.

Mientras más lejos está el electrodo, más potencia pierde el equipo, porque la distancia que debe recorrer entre el electrodo activo y el de retorno es mayor, lo que hace que la energía se disipe. Esto obliga a aumentar la potencia o a ejercer una presión mayor con el electrodo activo sobre el tejido, aumentando la dispersión térmica y el riesgo de daño del paciente.

Por lo tanto, el electrodo de retorno debe estar cercano al electrodo activo, porque a medida que el electrodo de retorno se aleja, a una misma potencia la intensidad es menor, siendo necesario subir la primera.

También existen equipos que tienen una ventana de seguridad de 25%, o sea, cuando se despega la placa más de un 25%, se activa el sistema de seguridad. En otros equipos la ventana de seguridad es mayor, de 30 a 35%, y se puede ajustar.

El electrodo de retorno no se debe colocar sobre articulaciones, escaras, prominencias óseas o zonas de presión, porque la presión hace que la placa se deshidrate con mayor rapidez; de modo que, si el equipo no tiene un sistema de seguridad o la placa no está dividida, el paciente puede salir bien de su intervención, pero quemado.

Otro accidente que ocurre con cierta frecuencia es la división de la corriente, que siempre busca el camino de menor resistencia o una vía alterna de salida, por lo tanto, al tocar al paciente durante el procedimiento se pueden producir sitios alternativos de quemadura. Si algún implemento toca al paciente, o si éste es obeso y no se le separan las rodillas, por ejemplo, o si el electrodo se encuentra en una extremidad y el paciente toca con ésta una región de su cuerpo contralateral, se puede producir una quemadura alterna, que es más frecuente de lo que se piensa.

Están también las quemaduras por SG, por falla de aislamiento del monitor o del mismo SG. Lo lamentable de esto, es que se pesquisa después de la cirugía.

Otro problema frecuente de ver en las cirugías laparoscópicas, es el acoplamiento capacitivo. Para evitarlo, los ingenieros recomiendan utilizar trócares 100% plásticos o metálicos, pero no híbridos, porque en los primeros el calor se disipa a través de toda su superficie. Si hay fallas de aislamiento del trócar, se produce daño.

El otro problema es que los cirujanos utilizan más la función de coagulación que la de corte, y la primera requiere un voltaje mayor, casi el doble, por lo que el riesgo de emitir chispas o de quemar sitios alrededor del trócar es mayor.

Los equipos trabajan con tres tipos de onda: corte, mezcla y coagulación. Si se realiza un corte con la forma coagulación, el tejido se quema; en cambio, si se utilizan las formas corte puro o mezcla, se realiza corte del tejido con cierto grado de hemostasia. Se recomienda el uso de la función de corte más que de coagulación.

En pabellón también se puede producir el contacto del electrodo activo con otro conductor, como por ejemplo, una pinza, en el momento en que el cirujano trata de llegar más abajo o de realizar hemostasia de un vaso. Si toma la pinza y se hace el contacto, el cirujano se quema; si se hace sobre los dedos, la corriente pasa primero por los dedos y luego avanza hacia el tejido; si lo hace bajo los dedos, baja hacia el tejido y luego sube hacia los dedos, por lo que, independientemente del sitio, se va a quemar igual.

Es importante recordar que los guantes no están diseñados para aislar de la corriente eléctrica, además de que se pueden romper. Si se hace coagulación y no corte con la pinza, hay un mayor riesgo de quemadura, porque la coagulación tiene un voltaje mayor.

Por ésta y otras razones, las empresas están trabajando en el desarrollo de elementos bipolares, como el sellador de vasos, con el cual se aprovecha el colágeno y la elastina de los vasos y tejidos para sellar de manera permanente. Este implemento es un bipolar modificado, no usa placa, es más seguro, más rápido, elimina el uso de clips e incluso de sutura; es lo último que ha aparecido.

Desde el año 2001 se está trabajando en la capacitación de los cirujanos, pero también es importante que los enfermeros tengan conocimientos sobre este tema.

Cuando los cirujanos se capacitan para utilizar la electrocirugía, suelen quedar, por mala información, con el concepto de que es más seguro ir coagulando, porque así el paciente pierde menos sangre. Sin embargo, como norma de seguridad se recomienda lo contrario, o sea, usar sólo corte, ya sea puro o mezcla, con bajo voltaje, pero no coagulación, porque el uso de un voltaje alto en un ambiente cerrado puede ocasionar combustión si el hook o el trócar están mal aislados.

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