Revista Biomédica Revisada Por Pares
El aspecto humano se puede analizar desde varios puntos de vista, como el de la humanización (palabra que aparece en varios contextos), la entrega de alimentos, la habitación, etc. En el ámbito de la atención de salud o de la entrega de servicios, se puede ver como la personalización, que está muy relacionada con la individualidad de las personas, y todos estos términos, humanización, personalización e individualidad, tienen que ver con el trato entre los componentes del equipo quirúrgico y entre éstos y el paciente.
Al efectuar una revisión bibliográfica de las áreas relacionadas con este tema, lo primero que se encuentra son las necesidades básicas, que el paciente quirúrgico ve absolutamente amenazadas y esto se acompaña de la angustia de no saber qué va a pasar. Esas necesidades se ven reflejadas en:
Los pacientes responden de distintas maneras cuando sus necesidades se ven amenazadas. Es frecuente que la situación les produzca un quiebre o crisis de tal magnitud, que al observar situaciones similares, posteriormente, recuerden para siempre lo que les pasó en la operación, con lujo de detalles (el techo de los pasillos, del pabellón, etc).
Esta respuesta es variable, pero en general no tiene que ver con los sentimientos de fondo, tal como ocurre con los niños pequeños cuando le dicen a un adulto “no te quiero”, lo que no significa que ésa sea la realidad, sino que es sólo la reacción, la rabia que sienten en ese momento; por lo tanto, es importante recordar que el comportamiento del enfermo quirúrgico no necesariamente refleja sus sentimientos, especialmente cuando manifiestan mucha rabia durante toda su estadía hospitalaria. Un ejemplo es el de un paciente que reclamó porque, al ser trasladado a pabellón, todos le decían “déme su bracito, páseme la manito, le voy a apoyar la cabecita, la piernecita”, hasta que este señor explotó porque sentió que, si era diabético y le iban a amputar la pierna, cómo podían tratarlo como si fuera una “cosita”. Entonces, es importante ponerse en el lugar del enfermo y darse cuenta de que siente miedo a lo desconocido y frustración, porque no hubo más alternativa que la cirugía, que implica una pérdida de su indemnidad.
Otros pacientes lo toman con mucha dignidad, consideran que es un paso más en su vida y mantienen una postura de temor, pero con dignidad, asumiendo la enfermedad sin “derramar una lágrima”; es otro tipo de respuesta. Otros tienen mucha fortaleza y esperanza en el futuro, mientras que otros manifiestan mucha inseguridad, miedo a “quedarse” en la anestesia, etc.
Los mecanismos de defensa que aparecen como respuesta a la alteración de la vida cotidiana van a depender de la personalidad, la que a su vez depende de factores genéticos, y de todo lo aprendido durante el crecimiento y desarrollo de la persona. Un médico que estuvo muy grave contaba que, cuando comenzó a recobrar la conciencia, estando todavía conectado al respirador, su única preocupación eran las cuentas pendientes que dejaba a su familia; cada vez que volvía a tener contacto con la realidad, volvía a preocuparse de que su esposa tendría que pagar la casa y la universidad de sus hijos; a una mamá, lo que más le interesa es lo que va a pasar con sus hijos, quién los va a cuidar en el futuro; y a otras personas, en el momento de una cirugía programada se le vienen a la memoria las situaciones que han dejado pendientes, como por ejemplo, declararle al cónyuge que aún lo ama.
Las expectativas de los pacientes con respecto a lo que les espera en el pabellón son muy variables; cuando se les pregunta a distintos tipos de enfermos lo que se imaginan, salvo que ya conozcan el ambiente quirúrgico, dan distintas versiones sobre los colores, olores y sensaciones que esperan encontrar y, obviamente, la imagen de uno mismo y su autoestima también influyen mucho en los mecanismos de defensa; se ha estudiado mucho acerca de lo que pasa en las grandes cirugías, como la cirugía oncológica, de mamas, de próstata, etc, que son más dolorosas y difíciles de asumir, en términos de la imagen que el paciente proyecta para la intervención y lo que ocurrirá después de ésta.
En la respuesta a la crisis participan, además de los mecanismos de defensa, los sistemas de adaptación. La naturaleza humana es muy sabia y ha dado al ser humano distintas herramientas para acomodarse a lo que ocurre en su entorno, incluyendo cambios fisiológicos y psicológicos; esto se aprecia mejor en los niños, que pueden decir que no tienen miedo, pero cuando llegan a las puertas del pabellón y ven gente vestida de otra manera, se pegan a la madre y se hace difícil conquistarlos para que entren con una persona desconocida.
La adaptación tiene que ver con factores individuales, dados por la personalidad; algunas personas se quedan dormidas si las dejan esperando más de cinco minutos en el preoperatorio, aún sin premedicación; otras lloran, les dan ganas de ir al baño, les da frío o tiritan. Existe una amplia gama de maneras de adaptarse, tanto en lo fisiológico como en lo psicológico, que tiene que ver con:
Es más difícil adaptarse a una enfermedad grave que se presenta en forma súbita, porque no es lo mismo operarse de una cirugía programada (y deseada, como la cirugía plástica), que ser operado de urgencia o por un diagnóstico grave e inesperado, como ocurrió en el caso de un jefe de radiología, en el que se descubrió un tumor mientras probaba un escáner (debiendo ser intervenido rápidamente) y en el caso del periodista Hernán Olguín, que descubrió su cáncer gástrico haciendo pruebas en uno de sus programas.
Un síntoma muy importante para toda la gente que trabaja en esta área es la ansiedad, que se manifiesta por aumento del apetito, dificultad para tragar, sensación de nudo en la garganta, etc. La ansiedad es un proceso que produce muchas alteraciones fisiológicas que incumben directamente al paciente quirúrgico; por ejemplo, aumenta la dificultad en la inducción de la anestesia y aumenta la presión arterial, a tal grado que a veces es necesario administrar medicamentos antihipertensivos. Lo más importante es que un paciente ansioso va a tener mucho más dolor en el postoperatorio que un paciente con poca ansiedad, la que, además, distorsiona la percepción del tiempo, alargando exageradamente los tiempos de espera.
Una vez revisadas las alteraciones del comportamiento de las personas frente a la crisis que significa la intervención quirúrgica, a continuación se propondrán algunos elementos concretos para prevenir y manejar estas alteraciones.
Antiguamente se entendía por ambiente a la planta física, la doble puerta, la circulación por las áreas del pabellón, el color, el revestimiento, etc.; pero eso pasó a segundo plano. Lo importante es precisar si el ambiente es modificable o no, para no perder tiempo en elaborar un programa y presentarlo al director del hospital, jefe de servicio, gerente del área o a la autoridad que corresponda, con planos y todo, y ahí recién saber que no se pueden modificar los pabellones, porque eso no está en los planes de la empresa o del hospital. En ese caso, se debe optimizar el uso del ambiente disponible, por ejemplo, cambiando la distribución de sus elementos.
Las enfermeras deben participar en la remodelación de los pabellones, cuando ésta ocurra. Actualmente, tanto en el área pública como privada, siempre se solicita la opinión de las enfermeras en esta materia y se las invita a participar en comités formados por arquitectos, constructores civiles, ingenieros, médicos, etc.; el ideal es llevar una propuesta concreta y especifica, evitando la tentación de caer en lo anecdótico.
A las personas adultas les cuesta modificar las conductas y tienden a aferrarse a la forma tradicional de hacer las cosas, pero teniendo clara la importancia de lograr determinados cambios, éstos se pueden lograr. Varias conductas se pueden modificar en el área quirúrgica:
La acogida del paciente debe ser cálida y personalizada. En pabellón los pacientes suelen ser llamados por el diagnóstico, el nombre del médico o la intervención (“la vesícula”, “la safenectomía”, o “la rodilla”), o sea, no se llama a una persona con nombre y apellido, sino a un órgano, lo que evidentemente atenta contra las necesidades básicas del paciente.
Los comentarios son parte de la actitud; es frecuente que, en el mismo lugar por donde entra el paciente, haya una secretaria pidiendo información, un auxiliar que viene a entregar un medicamento o un técnico que comenta que el equipo ya se reparó, etc.; todo eso fluye de una manera normal para nosotros, pero no para el enfermo, al que no se toma en cuenta.
Entregar seguridad al enfermo es importante. La persona que toma la camilla y lleva al paciente hasta la sala quirúrgica habitualmente es un auxiliar de servicio o auxiliar de sala y, en el preoperatorio, en el ámbito del pabellón quirúrgico, es a este auxiliar a quien el enfermo le pregunta ¿“ Me irá a doler mucho, se irá a demorar, usted sabe cómo es este doctor, hace frío en el pabellón, quién le va a contar a mi señora”? A veces el paciente cree que está hablando con alguien muy entendido, porque tiene buena dicción y le contesta con seguridad, que es lo que busca el paciente ante la incertidumbre que lo acosa.
La individualización del paciente es importante. Se tiende a pensar que el sistema informático lo hace todo, que basta con que la identificación del paciente esté escrita y verificar que coincide la ficha con el examen y quizás con otro elemento del paciente, pero siempre es más seguro y le da más confianza al paciente el hecho de mencionar su nombre y apellido.
A medida que mejoran los perfiles de los cargos, gracias a la capacitación y evaluación permanentes, los profesionales van mejorando su liderazgo dentro del equipo y van inculcando en éste el concepto de que el paciente es nuestro quehacer esencial. Sin embargo, dentro del pabellón tenemos otro cliente, que es el cirujano, que también va en búsqueda de un servicio y quiere encontrar todo lo que necesita y a la hora señalada, es decir, también exige que se le entregue un servicio oportuno y completo.
Cuando se pregunta a los pacientes sobre lo que más les importa, mencionan los siguientes valores:
El deber profesional de todas las personas que trabajan en los pabellones es garantizar la seguridad del paciente, que no la exige verbalmente, pero la espera.
Los programas de acreditación, que existen en todas las instituciones, están diseñados con este objetivo, porque, si bien es cierto que cada persona debe ser responsable en su quehacer, las instituciones son garantes de la seguridad de los pacientes, a través de sus procedimientos.
La entrevista preoperatoria es muy importante, en la práctica, para la seguridad del paciente, ya que asegura el conocimiento previo de éste, al ser aplicada al paciente y al adulto responsable que lo acompaña. Es una entrevista absolutamente formal, a cargo de un profesional, que dura un tiempo definido, contempla un registro detallado, de estructura conocida y que finaliza con una entrega de contenido, en la cual se le resume al paciente lo que se sabe de él y cómo se clasifica su caso y se le da la interconsulta, si así lo amerita, para el anestesista. Este instrumento debería ser considerado también en el ámbito hospitalario, no solamente a nivel ambulatorio, porque es un elemento clave para reducir la ansiedad de los pacientes; si a un niño se le ha explicado lo que va a pasar, se la han mostrado algunos elementos que se van a utilizar y se le ha indicado que se presente con su video preferido, para ponerlo cuando llegue o al despertar, va a llegar mucho más relajado.
Los registros previos, intra y postoperatorios también son importantes para la seguridad, sean escritos o computacionales. Los registros son una constancia de lo que está pasando, la hora en que está pasando y cómo se dio la prestación, para lo cual, deben ser permanentes (no pueden hacerse a una hora sí y a otra no) y sistemáticos (deben hacerse en todos los pacientes, sean programados o de urgencia). Los registros se pueden tabular, definiendo previamente los elementos y el objetivo de estas tabulaciones; y además se deben evaluar permanentemente, porque siempre se parte con formularios muy extensos, para que no falte ningún detalle, pero esto debe irse recortando, eliminando las partes que nunca se llenan, hasta llegar a un registro fácil de hacer, que no constituya un problema agregado.
Los registros se deben revisar por lo menos una vez al año y deben ser modificados cuando sea necesario; por ejemplo, el registro de recuperación de anestesia en el postoperatorio es diferente en un paciente ambulatorio y en un paciente hospitalizado, aunque lo ideal es que sean lo más similares posible; por ejemplo, las cirugías generales y las ginecológicas no pueden ser iguales, pero la estructura general de los registros del área quirúrgica debe ser más o menos la misma, porque eso ayuda en el momento de tabular o de hacer una investigación acerca de un reclamo o una investigación científica, o para tomar alguna decisión. Sólo deben existir las diferencias necesarias, como por ejemplo, en una cirugía ginecología estará toda la información del recién nacido, no así en una cirugía general.
El conocimiento de los riesgos potenciales asociados a la cirugía general y de cada especialidad, tanto en relación a las intervenciones como a las tecnologías que se van incorporando, es también muy importante en términos de seguridad. Algunos de estos riesgos son muy conocidos, como por ejemplo:
La asignación de responsabilidades a cada miembro del equipo, una vez que se han precisado los riesgos, es fundamental. Se debe determinar quién va a chequear los equipos, quién va a estar en la posición del enfermo, quién va a chequear la limpieza del área operatoria, quién va a verificar que después de la limpieza no quede una cantidad de antiséptico que pueda producir una úlcera por efecto químico, quién se va a preocupar de que el lápiz con que se está efectuando el registro no quede debajo de la cara del paciente por una cantidad de horas, etc. Estableciendo el chequeo de todos los elementos del pabellón se pueden prevenir los riesgos, de acuerdo a la experiencia y a lo que está descrito, en relación a cada una de las cirugías.
Se deben cumplir los programas de mantenimiento; aunque el programa esté comenzando, sea incompleto o esté mal hecho, “porque lo hizo un ingeniero que no sabe mucho de mantenimiento”, o un técnico de equipos médicos que tampoco sabe y no preguntó, cualquier programa que esté vigente se debe hacer cumplir enérgicamente y debe haber un apoyo de la jefatura correspondiente, en términos de liberar de responsabilidad a las personas que hicieron todo lo posible, frente a eventuales fallas por variables que no dependieron de ellos. Por eso es bueno tener los registros escritos, para poder hacer el alegato correspondiente.
Se debe incorporar el concepto de incidente en lugar de accidente, porque el incidente es antes del accidente; la experiencia, tanto chilena como internacional, indica que lo importante es notificar en forma detallada cualquier incidente, porque eso hace que sea tomado en cuenta; además, debe haber una centralización de las notificaciones, donde se filtren y se decida en cuáles se va a intervenir. Por ejemplo, si se produce un incidente en el pabellón que consiste en que se echa a perder el calefactor, no se puede equilibrar la temperatura y al llamar a mantenimiento no se encuentra a nadie, porque es de madrugada, si eso no queda registrado en ninguna parte, lo único que va a aparecer después es la neumonía del paciente y las licencias médicas del personal que trabajó en ese pabellón; en cambio, si se notifica el desperfecto y se registra con detalle todo lo que ocurrió, es más probable que se pueda evitar que se repita.
También se pueden notificar eventos, como por ejemplo, la arsenalera decide no hacer contabilidad de inicio del instrumental y de las agujas, porque es una cirugía endoscópica, y al terminar la cirugía falta la perilla del endoscopio y hay que buscarla por todas partes, la mesa, el suelo, el paciente, incluso con radiografías; esto se debe notificar para poder aprender del error y no emprender una acción punitiva con la gente que lo ha cometido. Si al entrar al pabellón se ve una cámara endoscópica, que cuesta al rededor de 11 millones de pesos, debajo de un pedal, hay que buscar al responsable, pero no para castigarlo, sino para señalarle su error.
El manejo de los reclamos, tanto de los cirujanos como de los pacientes, no es fácil. Cuando alguien reclama, el personal se siente agredido, siente que todos sus esfuerzos no valen nada y se siente pésimo, porque se hizo todo lo posible para que la cirugía saliera bien.
El hecho de mantener el programa de capacitación y entrenamiento es vital para la seguridad del paciente, de modo que debe hacerse en forma permanente, explicando al personal que este programa de capacitación obedece a una necesidad del servicio y que se relaciona con la responsabilidad y el aspecto legal. En este aspecto, siempre se debe considerar al personal nuevo. Una enfermera demora entre cuatro a seis meses en estar capacitada o entrenada para quedarse sola asistiendo en la cirugía, cuando el entrenamiento ha sido eficaz, o sea, se necesita un período largo; por eso los programas de capacitación tienen que ser permanentes y se debe hacer todo lo posible para que la gente permanezca en su lugar de trabajo.
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Expositora:
Cecilia Bravo[1]
Citación: Bravo C. To be human in the operating room?. Medwave 2005 Oct;5(9):e2683 doi: 10.5867/medwave.2005.09.2683
Fecha de publicación: 1/10/2005
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