Introducción

Esta exposición tiene como objetivo analizar y discutir respecto a algunos mitos dentro del Pabellón Quirúrgico. Se enfocará principalmente en el control de infecciones intrahospitalarias (IIH), debido a que constituye una de las áreas donde se concentran mayormente conductas y conceptos que pueden caer en la categoría de mitos.

Vamos a entender por mitos a prácticas que se realizan con un propósito determinado donde no se ha documentado que sean útiles para esos propósitos. En el caso de control de IIH, se consideran mitos a prácticas que se realizan con el fin de prevenir y controlar IIH que no han estado relacionadas ni directa ni indirectamente con este fin.

Desde el punto de vista operacional, podemos clasificar a los mitos en inocuos y negativos. Los mitos inocuos a pesar de no ser efectivos para el propósito que son utilizados, no producen daño en los pacientes y sólo constituyen en general problemas de costo debido a que se destinan recursos en prácticas inefectivas. Un ejemplo de lo anterior, es el uso de cubre-calzado o botas en pabellón quirúrgico que no se relacionan a la disminución de IIH pero tampoco las aumentan.

Los mitos negativos en cambio constituyen prácticas que potencialmente o documentadamente se asocian a aumento de riesgo de IIH. Estos mitos pueden llevar al equipo de salud a realizar prácticas inefectivas y a la vez peligrosas o a no realizar medidas comprobadamente efectivas en la prevención de IIH en una localización determinada. Por ejemplo el control estricto de la glicemia en el intra-operatorio, a pesar que hay suficiente evidencia de su utilidad en la prevención de la infección de la herida operatoria (IHO) en cirugías seleccionadas, en algunos hospitales ni siquiera se conoce esa evidencia.

Los mitos, entendidos de esta forma, producen un aumento innecesario de los costos de la atención en los sistemas de salud que de por sí tienen recursos reducidos, y además pueden afectar la seguridad del paciente y por ese motivo deben ser reconocidos y enfrentados.

Un estudio de costo realizado en el Hospital Carlos Van Buren (comunicación personal Dr. Patricio Nercelles) demostró que la eliminación de medidas inefectivas en su mayoría relacionadas con pabellón quirúrgico tales como profilaxis quirúrgica por más de 24 horas, uso de escobillas para el lavado de manos quirúrgico, desinfección del instrumental previo al lavado (que antes se llamaba descontaminación química), uso de botas en pabellones y uso de ropa estéril en neonatología permitió un gran ahorro de recursos en el año 2004.

En el tema de seguridad del paciente, los mitos cobran especial relevancia cuando por realizar prácticas inefectivas o dejar de realizar prácticas efectivas se compromete el pronóstico del paciente o éste adquiere complicaciones o enfermedades que no estaban presentes al ingreso y fueron adquiridas como consecuencias de la atención hospitalaria. Tal como ustedes saben, la seguridad del paciente quirúrgico ha sido una preocupación permanente de los equipos dentro de los pabellones.

Un artículo publicado en febrero de 2000 en British Medical Journal mostró que cada año mueren en los hospitales norteamericanos 100.000 pacientes a causa de errores prevenibles de la atención, tales como las reacciones adversas graves a medicamentos, muchas de ellas producidas en el ámbito quirúrgico. Lo anterior demuestra que si no existen medidas activas para prevenir este tipo de complicaciones, sin duda que la seguridad del paciente estará comprometida.

Mitos en prevención de errores y seguridad del paciente

Cuando se cometen errores, en general se tiende a culpar a las personas individualmente y se toman medidas punitivas en contra de estas personas. Sin embargo, ha sido ampliamente demostrado que personas incompetentes no explican más del 1% del problema y el restante 99% reflejan acciones realizadas por personas que tratan de hacer bien su trabajo en establecimientos o sistemas que no han organizado adecuadamente los procesos para prevenir los errores y mejorar la seguridad del paciente.

Los métodos tradicionales para mejorar la seguridad del paciente, tales como tener procesos y protocolos escritos y personal capacitado han resultado insuficientes para esos efectos, por lo que en la actualidad se recomienda un enfrentamiento activo que significa contar con sistemas de vigilancia de errores que detecten y determinen la magnitud del problema, y el diseño de programas de intervención específicos.

Constituye un mito por lo tanto el creer que para prevenir los errores bastan estrategias aisladas tales como cursos de capacitación o auditoría de casos con acciones punitivas. La realidad es que se requiere evaluar y rediseñar constantemente los procesos de atención, facilitando el desempeño de las personas y eliminando las posibilidades de error. Lo anterior significa que en prevención de errores se debe ser proactivo y no reactivo, es decir, se deben detectar y eliminar las causas antes que se produzcan los problemas. Si ocurre un error se debe considerar como un evento centinela, que indica que existen fallas en los procesos.

La experiencia de un hospital donde un paciente fue intervenido con una caja sin esterilizar refleja lo anterior. Al analizar el proceso se encontró que el pabellón no estaba listo, la arsenalera fue presionada para preparar la mesa rápidamente, la pabellonera estaba nerviosa porque la había retado la supervisora, que a su vez había sido recriminada por el jefe de pabellón a raíz del atraso; la caja fue traída por una alumna en práctica, al abrirla no se revisaron los controles y la pabellonera detectó el problema sólo al terminar la cirugía, momento en el que se constató que la alumna había tomado una caja de material no esterilizado.

Claramente en la experiencia anterior, hubo fallas en los procesos y normativas locales para el manejo de material estéril. Una acción reactiva frente a este caso sería considerar que el hecho se produjo porque la alumna, la pabellonera y la arsenalera son irresponsables y no cumplen bien sus funciones, y tomar medidas disciplinarias individuales contra estas personas. Sin embargo, este tipo de acción no va a mejorar los procesos, no va a evitar nuevos errores ni va a mejorar la calidad de la atención ni la seguridad del paciente, porque la organización local permitió que este error fuera cometido.

En cambio, una acción proactiva consistiría en tomar este hecho como un indicador de una falla global de los procesos y la estrategia no estaría destinada a medidas disciplinarias sino que a identificar estas fallas y rediseñar los procesos para que no se vuelvan a producir, definiendo los tiempos máximos de espera, planificando los horarios de manera realista y verificando los protocolos y la supervisión de su cumplimiento.

Para concluir el tema de la seguridad del paciente, es importante tener claro que todos cometemos errores y que éstos, generalmente, se cometen sin tener conciencia de ello, no por mala voluntad, irresponsabilidad o pereza. Se debe recordar que los sistemas que dependen de la perfección humana nunca van a ser perfectos, porque los humanos no lo somos. A pesar de lo anterior, la mejoría de los procesos definitivamente puede contribuir a disminuir los errores estableciendo políticas y condiciones para este fin.

Mitos en control de infecciones en pabellón quirúrgico

Existe una serie de mitos relacionados con control de infecciones dentro del pabellón que se han arrastrado en el tiempo tanto en prácticas anestésicas como en las intervenciones quirúrgicas, en el ambiente y salud del personal, originando en esos ámbitos una serie de medidas inefectivas.

El primer mito es considerar que el programa de control de infecciones en el pabellón quirúrgico tiene como único objetivo la prevención de la infección de la herida operatoria (IHO). La infección de la herida operatoria es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía, pero existen otras complicaciones infecciosas que también son importantes. En grupo de trabajo del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), cuya información preliminar fue presentada en el año 2003, se encontró que la tasa de infecciones globales en cirugía era 8,4% y que la tasa de infección de herida operatoria era solamente 1%. Las otras infecciones relacionadas con la cirugía eran neumonía, infección urinaria y bacteremia, entre otras. Por lo anterior, el programa de control de infecciones en el pabellón no puede estar dirigido sólo a prevenir infección de la herida operatoria, sino que debe considerar todos los procedimientos invasivos que se hacen dentro de éste, y proponer medidas dirigidas a prevenir las infecciones en todas las localizaciones asociadas con el acto operatorio.

La antibioprofilaxis tiene como objetivo mantener un nivel de antimicrobianos durante la intervención quirúrgica y ha probado ser efectiva en la reducción de la infección de la herida operatoria, especialmente en cierto tipo de cirugías (limpias contaminadas e implantes) si se utilizan drogas y dosis apropiadas, en el momento apropiado. Hasta ahora, la droga que ha mostrado ser más efectiva en la mayoría de las intervenciones es cefazolina, 1gramo al inicio de la intervención. Es un mito considerar que cualquier dosis y en cualquier momento va a tener el mismo efecto.

Otro mito es considerar que la anestesia no tiene relación con las infecciones asociadas a la cirugía. Existen trabajos que demuestran que la trasgresión de la técnica aséptica en el manejo de las drogas anestésicas puede contribuir a infecciones del torrente sanguíneo y de la herida operatoria, de modo que la supervisión de la técnica aséptica durante la anestesia debe ser tomada en cuenta en todos los programas de control de infecciones.

Por otra parte, existen evidencias de estrategias que han demostrado disminuir la IHO que se relacionan directamente con el manejo anestésico. Un ejemplo de lo anterior es el control estricto de la glucosa durante el acto operatorio; anteriormente se pensaba que esto era importante sólo en los pacientes diabéticos, pero actualmente se ha demostrado que en cirugías de alta complejidad esta medida reduce significativamente los riesgos de infección de la herida operatoria. El control de la temperatura en el área anestésica es otro elemento importante. Se ha demostrado que la hipotermia durante el acto operatorio afecta no solamente al sistema inmunitario del paciente, sino también aumenta el riesgo de infección de la herida operatoria.

El lavado quirúrgico de manos está lleno de mitos, como por ejemplo que se deben utilizar cepillos, que debe durar 20 minutos, que se deben levantar las manos, etc. Se sabe que el cepillado remueve parte de la epidermis, incrementa la descamación de la piel, incrementa el recuento microbiano, cambia la flora, induce dermatitis y aumenta la abrasión de la piel, de modo que puede, potencialmente, aumentar el riesgo de infección de la herida operatoria. Analizando los microoorganismos eliminados después de un lavado con o sin cepillo, se ha visto que la reducción bacteriana es exactamente la misma. Los 20 minutos que debe durar el lavado, según la tradición, no tienen una justificación clara, porque lo que se persigue es el contacto del agente con la piel, el que se puede lograr perfectamente en sólo 2 minutos. En un estudio clínico aleatorio en el que se comparó el uso de alcohol gel con el lavado de manos convencional, se encontró que la tasa de infección fue exactamente igual, mientras que la adherencia fue mejor en el grupo con alcohol.

También existen mitos relacionados con ambiente y ropa de pabellón y su asociación con IHO. Las superficies de pabellón nunca se han asociado a IHO, no hay ninguna manera de que los microorganismos de las superficies (paredes, suelo, mesas, etc.) lleguen a la herida quirúrgica si alguien no los transporta, por lo tanto, lo único importante con respecto a las superficies es mantenerlas limpias; no existe ningún estudio publicado en la literatura que indique la necesidad de utilizar desinfectantes en ellas, para reducir las infecciones de la herida operatoria.

En cuanto al manejo del aire dentro de los pabellones quirúrgicos, las recomendaciones que surgen de estudios antiguos demuestran que el número de partículas suspendidas en el aire pueden estar relacionadas con IHO y que el uso de aire ultralimpio disminuyó la infección de la herida operatoria, en implantes traumatológicos en los años 60. El aire filtrado a 15 recambios por hora mantiene bajo el recuento de partículas en un pabellón vacío y el flujo laminar o aire ultralimpio lo reduce aún más. Además, existe evidencia microbiológica que los recambios de aire y el aire filtrado disminuyen el recuento bacteriano dentro del pabellón en general sin cambios en las tasas de IHO. Los estudios que concluyeron la asociación de aire ultralimpio e IHO, no pudieron ser reproducidos cuando se instauró la antibioprofilaxis en esas cirugías. En todo caso es importante considerar que el número de partículas existentes dentro de un recinto quirúrgico es directamente proporcional al número de personas que deambulan en él, por lo que si éste fuera un factor de riesgo, probablemente lo más racional es limitar el ingreso al pabellón quirúrgico

En cuanto a la esterilización, desde el siglo XIX, época en la que Lister y Pasteur sentaron las bases de la técnica aséptica, existen evidencias que la esterilización previene las infecciones de la herida operatoria. En épocas posteriores se ha demostrado que en hospitales donde no existen programas para garantizar la calidad del material estéril, tales como procesos centralizados o supervisión permanente respecto a su manejo, las tasas de infección de herida operatoria son más altas. De aquí la importancia de asegurar la calidad del material estéril.

En ese sentido, otro mito es considerar que la esterilización flash puede utilizarse como método de esterilización de rutina. Esta tecnología procesa materiales sin empaque y en tiempos cortos. Es insegura como método de rutina puesto que no es posible validar todas las etapas del proceso de esterilización y por la posibilidad de recontaminación durante el traslado. Se debe recordar que la esterilización es un proceso y cada una de sus etapas es fundamental en el resultado final. Las etapas del proceso de esterilización son: lavado que tiene como objetivo eliminar la materia orgánica; inspección, que asegurará la ausencia de materia orgánica y el funcionamiento del material, el empaque, que protege el material hasta el momento de uso; e indicadores que comprueban que los parámetros del método de esterilización utilizado se cumplieron. La esterilización flash sólo permite asegurar el tiempo de procesamiento y por eso puede usarse solamente en situaciones de urgencia extrema y en un artículo único del cual depende la vida del paciente y no es posible reemplazarlo. Este tipo de esterilización no es aceptado actualmente, ni por recomendaciones internacionales ni por la norma chilena, como un método de esterilización de rutina.

Otro mito tiene relación con la ropa quirúrgica. A la fecha no se ha demostrado en estudios bien diseñados que el material con el que se confecciona la ropa quirúrgica pudiera tener un beneficio en cuanto a la IHO. La ropa desechable puede tener ventajas en cuanto a su impermeabilidad, comodidad y precio pero no se ha relacionado con reducción de las tasas de IHO. En una búsqueda sistemática se encontraron 73 estudios publicados entre 1985 y 2005; casi todos eran estudios microbiológicos, sólo 4 estaban relacionados con la infección de la herida operatoria y el resto con propiedades del material. Los estudios microbiológicos demostraron que estas prendas eran mejor como barrera porque eran más impermeables, y en algunos casos eran mejor aceptadas por el personal, pero los 4 estudios de IHO no mostraron diferencias significativas en las tasas,

En cuanto a la ropa de circulación dentro del pabellón, no existe ningún estudio que relacione el uso, tipo de ropa o tipo de lavado, con la IHO. El gorro es una medida económica que podría reducir la diseminación de partículas y la gente se ve más ordenada, pero tampoco existen estudios que demuestren que su uso se asocia a menor tasa de infecciones. El uso de botas nunca se ha asociado a la infección de la herida operatoria y su única razón de uso es la protección del personal frente a exposición a fluidos. Todas las recomendaciones sobre esta medida se basan en impresiones personales. Los microorganismos de la orofaringe no se pueden aislar a más de un metro del paciente, por lo tanto, la idea que el uso de mascarilla en los pasillos de los pabellones o lejos al campo quirúrgico permite prevenir infecciones, también es un mito.

Resumiendo los temas del ambiente, se debe disminuir el tránsito de personas dentro del pabellón, tener un sistema de ventilación para reducir las partículas, mantener las superficies limpias, usar una tenida especial dentro del pabellón, más bien por un tema disciplinario, usar mascarillas cerca del campo quirúrgico y utilizar ropa indemne, independientemente del material.

Mitos con respecto a la salud del personal

Este tema se refiere a lo que hacemos nosotros, como prestadores de salud, por proteger la salud del personal que trabaja dentro del pabellón quirúrgico El principal mito es pensar que la salud del personal es siempre buena y que no requiere protección específica. En un estudio que hizo el Ministerio de Salud en el año 2000, se encontró que 65% de los funcionarios del sistema de salud de Chile desconoce la ley de accidentes del trabajo, 59% considera que no tienen ningún lugar de descanso y que las jornadas son largas y laboriosas y 45% refiere que deben tomar sus colaciones apurados, de pie y en el mismo lugar de trabajo, porque no existen lugares para la alimentación o porque no tienen tiempo de ir a ellos.

En el pabellón quirúrgico existe una gran cantidad de riesgos para el personal. Los riesgos más comunes a que puede estar expuesto el personal de pabellón son los biológicos, por exposición a sangre (VIH, hepatitis B y C); químicos tóxicos por exposición a desinfectantes de alto nivel y gases anestésicos; accidentes, como caídas y golpes; riesgos ergonómicos, por estar de pie muchas horas o trasladar artículos pesados; psicológicos, por la presión, la responsabilidad y la exposición a condiciones ambientales como calor, falta de luz natural, etc. La Acreditación de Hospitales en IIH que realiza el Ministerio de Salud desde 1990, ha demostrado que existen actividades esporádicas, pero no programas bien estructurados en prevención de riesgos relacionados a IIH en el personal.

Un programa de salud del personal debe contar con responsables de su cumplimiento; exámenes de salud al personal, un sistema de vigilancia a exposiciones laborales y supervisar que exista protección ambiental. En la acreditación de hospitales en IIH, las principales fallas que se han detectado son que no hay responsables; no hay vigilancia a exposiciones laborales; no se utilizan elementos de protección; existe baja cobertura de inmunizaciones y falta de seguimiento y manejo del personal infectado.

Para concluir, quiero destacar que las prácticas inefectivas son conocidas, están escritas, se tratan en congresos y se discuten ampliamente en reuniones científicas (uso de botas, procedimientos especiales para cirugía contaminada, uso de cepillos, uso de mascarilla para circular en pasillo o uso rutinario de desinfectantes en superficies) por lo que el hecho que se sigan realizando depende de decisiones locales. Los mitos ocultos que corresponden a prácticas efectivas o inefectivas que se desconocen implican desarrollar un área de reflexión y tener conciencia que hay áreas que desconocemos y que deberíamos conocer.

La persistencia de prácticas inefectivas y mitos se traduce en aumento de los costos, pérdida de credibilidad y aumento de riesgos para los pacientes en algunos casos, por lo que deben ser conocidos e identificados.

Es indispensable tener la mente abierta a los cambios y establecer un plan de mejoramiento continuo de la calidad. Un conocido pensamiento dice: “Tú tienes que ser el primero en realizar los cambios que quieres ver en el mundo”. Debemos preguntarnos qué estamos haciendo para mejorar la seguridad de la atención, si en nuestra realidad existen todavía mitos en las prácticas de atención, si hacemos cambios fundamentados, si tenemos indicadores de calidad y sistemas de vigilancia de errores y efectos adversos, si tenemos programas de supervisión de las prácticas y si tenemos un programa de salud laboral.

También es un mito pensar que la tecnología por sí misma mejora la calidad; hoy tenemos acceso a una gran cantidad de novedades tecnológicas, pero si las prácticas no son adecuadas, su sola presencia, en general no producirá cambios en la calidad de la atención ni en la seguridad del paciente.

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