Introducción

En Chile, en 50% de los pacientes que tienen infartos con supradesnivel del segmento ST se realiza terapia de reperfusión, ya sea trombolisis o angioplastía; el otro 50% no recibe ninguno de estos tratamientos, lo que es muy grave, porque esta patología tiene una alta mortalidad. Se espera que con el plan AUGE esto cambie en forma importante. El objetivo de la terapia de reperfusión, ya sea angioplastía o trombolisis, es recuperar el flujo del vaso ocluido; al abrir el vaso se rescata el músculo amenazado, disminuye el tamaño del infarto, mejora la función sistólica, se reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y mejoran las probabilidades de que el paciente tenga una buena calidad de vida posteriormente.

Lo único que se necesita para indicar la trombolisis es la anamnesis, el electrocardiograma (ECG) y el examen físico; no se necesita radiografía, ecografía ni enzimas, porque el tiempo es músculo y mientras más se retrase el inicio de la terapia trombolítica en un paciente que la necesita, menos vasos se abrirán y habrá mayor riesgo de mortalidad e insuficiencia cardíaca. En este contexto, es importante recordar el concepto tiempo puerta-aguja, que es el tiempo transcurrido desde que el paciente llega a la puerta del hospital hasta que se le administra el trombolítico, es decir, desde que ingresa al servicio de urgencia hasta que el equipo de salud decide efectuar angioplastía o trombolisis. Idealmente este tiempo no debería ser mayor de 30 minutos, pero en los sistemas públicos es de alrededor de 60 minutos.

La trombolisis está incluida en el plan AUGE, lo que significa que el tratamiento se debe efectuar en el primer centro en el que consulta el paciente, para lo cual, dicho centro debe contar con ECG (sea convencional o transmisible), monitor, desfibrilador, carro de paro y un equipo compuesto por médico, enfermera y técnico, todos capacitados para efectuar el manejo del síndrome coronario agudo y el soporte vital básico y avanzado. Esto, porque es posible que baste con iniciar la terapia trombolítica y trasladar después al paciente a un centro de alta complejidad, pero también puede ocurrir que el paciente se complique y presente hemorragia, fibrilación o paro cardíaco, eventos que sólo pueden ser manejados exitosamente por personal capacitado.

Fundamentos de la trombolisis

El uso de trombolíticos mejora la sobrevida en aquellos pacientes con menos de 12 horas de evolución y que tienen elevación persistente del segmento ST, mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o un bloqueo de rama izquierda (BRI) presumiblemente nuevo. No se benefician de la terapia trombolítica los pacientes que tienen infradesnivel del segmento ST; en ellos, esta terapia sólo agrega riesgo.

Los dos estudios importantes que iniciaron la era de la terapia trombolítica fueron el estudio GISSI, en 1986, en el que se demostró que la administración de estreptoquinasa a pacientes que estaban cursando un infarto con supradesnivel, disminuía en forma importante la mortalidad. El segundo estudio, el ISIS 2, de 1988, fue importante porque comprobó los beneficios de la estreptoquinasa, pero además demostró que la administración de heparina también disminuía la mortalidad en forma importante.

En el GISSI, la mortalidad total en los pacientes a los que se administró estreptoquinasa fue de 10%, con un p significativo con respecto al placebo; la mortalidad estuvo directamente relacionada con el tiempo de demora en iniciar la terapia trombolítica, es decir, el tiempo que transcurre desde que el paciente inicia los síntomas hasta que es atendido por el médico y se le efectúa la indicación del trombolítico. En el ISIS 2, los pacientes que recibieron heparina tuvieron una mortalidad de 10,7% a los 35 días, o sea, casi igual que el beneficio observado con estreptoquinasa; de ahí la importancia de administrar la heparina en forma rápida a los pacientes que están cursando un infarto con supradesnivel. Los pacientes que recibieron estreptoquinasa más heparina tuvieron 8% de mortalidad a los 35 días.

Características de los trombolíticos

Una característica importante de los trombolíticos es la especificidad a la fibrina, según la cual, estos fármacos se clasifican en dos categorías, fibrina específicos y fibrina no específicos. Dentro de los no específicos está la estreptoquinasa, que actúa en forma indirecta, ya que necesita ser activada por el plasminógeno para comenzar a lisar el trombo, a diferencia de los fibrina específicos, que son los trombolíticos de última generación, los que se unen específicamente a la fibrina y esto activa el plasminógeno.

La capacidad de producir una reacción antigénica en el paciente va a depender del origen del trombolítico. La estreptoquinasa deriva de una proteína del estreptococo, por lo tanto produce una reacción inmunológica, que puede ir de leve a grave, con hipotensión, taquicardia, sudoración y fiebre. No se han descrito reacciones tipo shock anafiláctico, pero son reacciones importantes en el momento del manejo del paciente y son complicaciones que obligan a tener mucho cuidado cuando se administra el medicamento; desde el punto de vista de enfermería, esto significa que hay que estar al lado del paciente por lo menos una hora.

Los trombolíticos de última generación, que se producen mediante técnicas de DNA recombinante (mutantes del t-PA), como reteplase, lanoteplase y tenecteplase, como son “humanos” no producen reacciones. Esto es importante cuando se inicia trombolisis en un paciente y a los tres días vuelve a presentar síntomas de infarto con supradesnivel; si en ese paciente se administró estreptoquinasa, no se va a poder volver a utilizar, porque se puede desencadenar una reacción importante; el tenecteplase se puede utilizar varias veces, pero el costo es mucho mayor.

En cuanto a la forma de administración, existen dos formas, la fácil y la complicada. La complicada es la de la estreptoquinasa, que está incluida en el plan AUGE y requiere de una infusión controlada, ojalá con bomba, para que pase en alrededor de 30 minutos, porque a velocidades mayores el paciente se hipotensa y si la infusión es muy lenta, es posible que no se alcancen los niveles necesarios para abrir la arteria. Los trombolíticos de última generación se administran en bolo. En cuanto a la farmacocinética, la estreptoquinasa tiene una vida media de 90 minutos, que se considera alta, y su efecto dura entre 24 y 36 horas. En cambio, la vida media del tenecteplase es de 5 minutos y no se conoce cuánto tiempo dura, pero tiene una vida media corta. El costo es muy diferente en ambos fármacos.

Objetivos de la fibrinolisis

Los principales objetivos de la fibrinolisis son: reducir el tiempo de oclusión de la arteria coronaria culpable; conseguir una rápida reperfusión, de óptima calidad; y prevenir la reoclusión, luego de una fibrinolisis exitosa. Los estudios efectuados en pacientes con infarto supradesnivel, que cumplen con los criterios para recibir una terapia de reperfusión, demuestran que cuando se elige la trombolisis el tiempo es fundamental, ya que la mortalidad es de 5% entre 0 y 2 horas y de 14% a las 4 horas; en cambio, cuando se elige la intervención coronaria percutánea, el tiempo “no importa”. Mientras más rápido se abra la arteria que está produciendo el infarto, se producirán menos arritmias y menos dilatación e insuficiencia cardíaca, por lo tanto, la calidad de vida del paciente, cuando se recupere, va a ser mejor. En cambio, si pasan más de seis horas, la recuperación miocárdica será escasa o nula. La mortalidad intrahospitalaria también depende del flujo coronario a los 90 minutos después de la trombolisis; mientras más se abre la arteria, menor mortalidad.

Los pacientes que más se benefician con la terapia trombolítica son los que tienen bloqueo de rama izquierda, seguidos por los pacientes que tienen infarto de pared anterior y lateral. Tal como se dijo anteriormente, los pacientes que no se benefician con la terapia trombolítica son los que tienen infradesnivel; a ellos sólo les agrega riesgo, sangran más, mueren más y la arteria queda abierta.

Recomendaciones para el uso de trombolíticos

Las situaciones en las que se debe decidir el uso de trombolíticos se han agrupado en clases, de las cuales, la clase IIa no se tratará en esta exposición.

Clase I: significa que esos pacientes se benefician con la terapia trombolítica. Como ya se dijo, corresponde a los pacientes que tienen un dolor típico, de más de 30 minutos de duración, y en el ECG presentan elevación del segmento ST, en las primeras 12 horas, sin contraindicaciones absolutas ni relativas.

Clase IIb: son las contraindicaciones relativas, es decir, las situaciones en que el paciente es candidato para la trombolisis, pero presenta alguna condición que hace que se deba evaluar muy bien el riesgo versus el beneficio de la terapia; por ejemplo, en un paciente con infarto agudo de miocardio que ingresa hipertenso, la literatura establece que no se debería efectuar trombolisis, aunque se normalice la presión, porque existe mayor riesgo de hemorragia y de accidente cerebrovascular, debido al daño vascular previo causado por la hipertensión de base. En el caso del paciente que usa tratamiento anticoagulante oral, no hay acuerdo. Las contraindicaciones relativas son: presión arterial sistólica mayor de 180 mmHg; presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg (si las cifras son menores a 180/110 mmHg, luego del tratamiento rápido podrán utilizarse los agentes trombolíticos); punción arterial no compresible dentro de los 14 días; menstruación activa o lactancia; resucitación cardiopulmonar prolongada (mayor de 10 minutos) en las 2 a 4 semanas previas; ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes; uso corriente de anticoagulantes orales en dosis terapéuticas (INR mayor de 2); e historia de hipertensión crónica severa.

Clase III: son pacientes a los que la terapia agrega riesgo y no entrega ningún beneficio. Son los que están cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST y que cumplen todos los criterios para la trombolisis, pero que tienen alguna condición que les impide recibir esta terapia; en ellos se debe recurrir a otro método de reperfusión (angioplastía). Las condiciones que se consideran como contraindicaciones absolutas son: trauma reciente, cirugía mayor o trauma cefálico en las últimas dos a cuatro semanas; hemorragia gastrointestinal en el último mes; úlcera péptica activa dentro de los tres últimos meses; infección estreptocócica recientemente demostrada (para estreptoquinasa, usar tP); diátesis hemorrágica o enfermedad hepática crónica con hipertensión portal; alergia conocida a la estreptoquinasa; tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 días y 2 años previos; accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico dentro del año previo; embarazo; tumor cerebral conocido; y sospecha de disección aórtica.

Para cada situación, los diferentes centros establecen el tiempo durante el cual queda contraindicada la trombolisis; en el caso de la cirugía o traumatismo reciente, en los Estados Unidos el temor al riesgo médico legal es tal, que si un paciente que tiene indicación de trombolisis sufre un traumatismo, por ejemplo, una caída, en el trayecto hacia la UCI, se le suspende inmediatamente la terapia.

La efectividad de la trombolisis se evalúa mediante los criterios de reperfusión, que son: a los 90 minutos de iniciada la infusión, reducción del dolor mayor de 50% para valores basales de 5/10 en la escala de dolor, o la desaparición total si los valores iniciales son 4 o menos; descenso de la sumatoria del segmento ST en 50% del valor basal; presencia de onda T negativa a las 24 horas; incremento significativo de la CPK total, mayor al doble del valor basal (del ingreso).

La complicación más frecuente es el sangrado menor, generalmente por punciones, equimosis, hematomas, etc., pero la que más se teme es el accidente vascular hemorrágico. Frente a este riesgo, es importante evitar al máximo las punciones, haciendo sólo las que son estrictamente necesarias; lo mismo se aplica para la instalación de catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales y líneas arteriales. Entre las cosas que no se deben hacer, nunca se debe preparar el medicamento antes de que llegue el paciente, antes de tomar un ECG en la unidad donde se va a realizar la trombolisis o antes de hacer el examen físico, porque el paciente se puede caer y desarrollar un hematoma que luego se puede complicar con el tratamiento. Tampoco se debe preparar el medicamento antes de revisar las contraindicaciones y el protocolo de manejo.

Las ventajas de la trombolisis son: existe mucha experiencia sobre su uso, está avalada por una gran cantidad de estudios; disminuye la mortalidad en forma efectiva; es más fácil de realizar que la angioplastía; deja abierta la posibilidad de cambiar de método de reperfusión, es decir, si la trombolisis fracasa, se puede recurrir a la angioplastía. Las desventajas son que la tasa de permeabilidad es baja, no se puede conocer el flujo real, aunque existan criterios de reperfusión, tiene contraindicaciones y tiene complicaciones hemorrágicas.

La angioplastía primaria es el método de elección en el infarto agudo de miocardio en pacientes de alto riesgo clínico y/o alto riesgo hemorrágico, siempre que el centro en el que se atienden estos pacientes tenga resultados conocidos y aceptables y el procedimiento esté disponible durante las 24 horas del día; o sea, es muy útil cuando existen contraindicaciones para la trombolisis y cuando el paciente está en shock cardiogénico, siempre que el tiempo estimado para llegar al centro e insuflar el balón sea menor de 90 minutos. Si un paciente sufre un infarto en Rancagua y se va a trasladar al Hospital de la Universidad Católica, en Santiago, para someterse a una intervención coronaria percutánea, se le debería efectuar trombolisis, si es posible.

Desde el punto de vista de enfermería, los desafíos son: establecer un manejo protocolizado; agilizar el ingreso del paciente; y preparar adecuadamente al personal, porque el éxito de la terapia depende de la oportunidad del diagnóstico, de modo que el tiempo es fundamental.

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