Epidemiología

En Chile, una cada diez muertes es causada por la isquemia miocárdica; por otra parte, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Chile y en el mundo. Los cambios culturales, el estilo de vida y factores como tabaquismo, obesidad, sedentarismo y estrés aumentan la probabilidad de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM). Los adultos mayores son los más expuestos a este riesgo y en la población chilena la proporción de este grupo etario está aumentando progresivamente. A esto se agrega el hecho de que existe una falta de equidad en el diagnóstico y tratamiento a lo largo del país; no es lo mismo estar en Santiago o en ciudades que cuentan con centros hospitalarios de alta complejidad, que en lugares alejados de esos centros. Todos estos cambios estructurales, sumados al aumento de la expectativa de vida y a la inequidad en salud, van a aumentar cada vez más el riesgo de IAM en Chile.

En la población chilena, 8% de las muertes son causadas por el IAM y de los pacientes afectados, 30% fallece antes de ingresar a un servicio médico de urgencia, por lo que los servicios hospitalarios han ido implementando cada vez más tecnología para enfrentar este problema. En la literatura se describe que entre 5 y 20% de los pacientes que consultan en los servicios de urgencia lo hacen por dolor torácico y en 50% de ellos se diagnostica un síndrome coronario agudo, pero en menos de la mitad de estos pacientes se confirma finalmente ese diagnóstico (alrededor de 40%), lo que ocasiona muchas hospitalizaciones innecesarias; por otra parte, alrededor de 8% de los pacientes que tienen un síndrome coronario agudo son dados de alta sin que éste se diagnostique. De los pacientes hospitalizados, 10 a 15% fallecen, la mayoría por disfunción ventricular y arritmias; otra estadística indica que fallecen entre 4 y 10% por reinfarto, insuficiencia cardíaca o arritmia propiamente tal. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad se ha reducido en 40%.

Diagnóstico

El IAM es una condición letal, en la que siempre se trabaja contra el tiempo, porque hay una estrecha relación entre la rapidez de la reperfusión (es decir, del destape de la arteria coronaria afectada), la sobrevida y la posibilidad de volver a hacer vida normal; por lo tanto, el diagnóstico rápido y preciso es fundamental para la reperfusión precoz y es precisamente en este punto en el que se produce la mayor cantidad de errores.

En la actualidad, el primer contacto con el paciente que sufre un infarto se produce, casi siempre, en el servicio de urgencia, aunque muchas ciudades o lugares tienen acceso a las unidades móviles, pero el tratamiento no se inicia en éstas, como tampoco en los SAPU o unidades periféricas o rurales de urgencia, sino que esto se hace a nivel hospitalario, por el alto riesgo de eventuales complicaciones (arritmias, extensión del infarto, etc.).

En dos tercios de los casos es evidente que el paciente está cursando un infarto, porque presenta el cuadro clínico característico de dolor anginoso en reposo, de más de 20 minutos de duración, síntomas neurovegetativos, náuseas, palidez, sudoración fría y compromiso general. El electrocardiograma (ECG) sería el indicador más preciso de lo que está ocurriendo, pero se requiere que exista supradesnivel al menos en dos derivaciones contiguas, y está sujeto a muchos errores de interpretación. En 34% de los pacientes restantes los síntomas no son tan evidentes, y aquí es donde está el problema, ya que algunos se van sin diagnóstico a sus casas o no son tratados como infarto.

Es importante recordar que el IAM se puede presentar como dolor en las extremidades superiores, irradiado a cuello o epigastrio; se han descrito casos en que se ha diagnosticado un abdomen agudo y el paciente ha caído en paro mientras esperaba los exámenes, demostrándose el IAM en la necropsia; en los ancianos y diabéticos, cuyo número se está incrementando cada vez más en Chile, el infarto suele ser silente, es decir, sin dolor, o se puede manifestar por fatiga o insuficiencia cardíaca de comienzo brusco; finalmente, es cada vez más frecuente ver IAM en pacientes jóvenes, generalmente asociado a consumo de cocaína. Un infarto es una área de tejido que se empieza a necrosar porque deja de recibir oxígeno debido a la oclusión de la arteria coronaria correspondiente; para que este infarto sea evidente en el ECG debe comprometer por lo menos el 15% de la zona muscular. Este examen no da por sí solo el diagnóstico, pero ayuda mucho.

El infarto es una urgencia médica por definición, de modo que la atención debe ser inmediata; la demora constituye un grave error, que cobra miles de vidas al año y puede ocurrir en la sala de espera, en la primera consulta, por error en el diagnóstico inicial o mientras se esperan los exámenes para afinar el diagnóstico. En la evaluación inicial del infarto se deben considerar elementos importantes, como la edad; hoy en día se ve más en pacientes jóvenes, pero la mayoría de los afectados siguen siendo los adultos mayores, que suelen tener patologías agregadas; la presión arterial también es importante, así como la frecuencia cardíaca y la localización del infarto, porque no es lo mismo un IAM que abarque una área mayor o que comprometa tejido éxitoconductor, que uno más pequeño ubicado en una zona apical, por ejemplo.

Las técnicas de diagnóstico adicionales son la observación evolutiva del ECG y la ecocardiografía, que es especialmente útil cuando se presentan bloqueos de rama izquierda que no permiten ver bien o enmascaran el supradesnivel; en esos casos, la ecografía puede mostrar zonas aquinésicas. También es útil la determinación seriada de marcadores de necrosis, como las enzimas CPK y CKMB, que son las más comunes, y las troponinas, que son de inicio mucho más precoz y duran hasta diez días después del infarto. La mioglobina es menos específica.

Factores pronósticos en el IAM

El mal pronóstico del infarto estará dado principalmente por la disfunción del ventrículo izquierdo, además de otras variables como la edad (mayor de 70 años), que generalmente implica la presencia de otras enfermedades, como por ejemplo: la insuficiencia renal; el reinfarto, que implica que hay menos zonas que se puedan rescatar; la diabetes mellitus; la hipotensión asociada a taquicardia, que implica falla de bomba; la elevación aislada de la presión arterial sistólica y la hipertensión combinada sistólica y diastólica; la mayor extensión del IAM; la localización anterior; la insuficiencia cardíaca aguda o shock cardiogénico, que tiene una gran mortalidad; el sexo femenino, que tendría el doble de mortalidad que el sexo masculino; los bloqueos de rama, que se asocian especialmente a compromiso de la pared anterior; y el compromiso de la función eléctrica.

En 25% de los infartos que no son diagnosticados ha habido una incorrecta interpretación del ECG; por lo tanto, hoy en día es importante la visualización directa, en red, vía telemedicina. En otros países lo envían los paramédicos desde la ambulancia o el domicilio y una vez que les llega la respuesta van haciendo la terapia trombolítica en el camino al hospital, ya que el tiempo es músculo. Por otra parte, la magnitud de la masa necrosada condiciona la aparición de insuficiencia cardíaca y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. La clasificación funcional de Killip de los pacientes con infarto de miocardio, que se basa en el grado de insuficiencia cardíaca, tiene muy buen valor pronóstico; en el grado I de Killip (sin insuficiencia cardíaca) la mortalidad a los 30 días es de 5%; en el grado II (insuficiencia cardíaca moderada, congestión pulmonar basal, disnea, oliguria y galope), es de 10%; en el Killip III (insuficiencia cardíaca grave, edema pulmonar agudo), sube a 40% y en el grado IV (shock cardiogénico), la cifra llega a 90%.

Por lo tanto, ante un paciente tan complejo es fundamental iniciar el tratamiento en forma precoz, sin olvidar detalles importantes, como el reposo absoluto y tranquilizar al paciente y a sus familiares, ya que hoy en día las personas solicitan que se les explique todo y no consultan solos, sino que se debe atender a la familia. El monitoreo es muy importante y actualmente la tecnología ayuda mucho en este aspecto; se debe efectuar monitoreo no invasivo de la presión arterial. Se debe indicar régimen cero durante las primeras 12 horas, ya que el paciente generalmente está con sensación de ahogo y se puede complicar al tratar de tragar. Estos pacientes también reciben terapias trombolíticas y otros elementos, por lo tanto se debe considerar el contexto completo.

El IAM en el AUGE

En Chile, a partir del año 2004, el AUGE se propuso el desafío de reducir la morbimortalidad por IAM. Para lograr este objetivo, en la unidad de cuidados intensivos no se han agregado mayores elementos nuevos. Lo más importante radica en lo que se está haciendo hoy en día a nivel de los SAPU y las unidades periféricas y rurales, adonde llegan inicialmente estos pacientes; es allí donde debe existir un consenso sobre la forma de tratamiento y tener claro el protocolo AUGE, que garantiza oportunidad y calidad en la atención. Con el paso de los años se deberán evaluar las implicancias legales de no entregar atención de calidad en forma oportuna y de la falta de personal capacitado.

Para que el paciente afectado por esta enfermedad, de alto riesgo vital, en la que el tiempo es músculo, logre salvar su vida y pueda retomar sus actividades normales, es importante actuar en forma precoz y bien definida. El éxito dependerá de que todas las personas involucradas en este ámbito asuman la responsabilidad de evitar retrasos o errores en el diagnóstico. Para ello, todos los miembros del equipo de salud deben adquirir mayor competencia en las técnicas de manejo, e incluso, de diagnóstico, ya que en algunos lugares las enfermeras hacen las ecocardiografías. Además, se debe mejorar constantemente la calidad de la relación con el paciente y la competencia clínica en el manejo del IAM.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.