Presentación

El Centro de Diagnóstico de la Universidad Católica abrió sus puertas en 1981 y en ese momento, dentro del personal de enfermería que allí trabajaba surgió la inquietud por determinar cuál iba a ser la contribución particular de las enfermeras en la atención ambulatoria. Como este centro había sido organizado por médicos, las enfermeras hacían las típicas actividades de delegación médica, que son los procedimientos terapéuticos y diagnósticos, pero existía la necesidad de lograr el desarrollo del máximo potencial de las enfermeras para entregar atención integral a los usuarios de la atención ambulatoria. En este contexto, la vinculación con la escuela de enfermería era muy importante para conseguir el objetivo de formar una generación de enfermeras con una especificidad.

En esos tiempos, en los Estados Unidos se estaba desarrollando un movimiento para fomentar el autocuidado; así fue como, en 1983, recibimos fondos de la Fundación Kellogs para desarrollar el Proyecto de impacto educativo en el autocuidado de pacientes ambulatorios, cuyo logro principal fue incorporar la educación para el autocuidado como hilo conductor de la atención de enfermería. A esas alturas, todavía la educación del autocuidado se separaba de la actividad clínica de las enfermeras, o sea, éstas educaban y después hacían procedimientos; pero ya estaba presente la idea de buscar la forma de incorporar el concepto de autocuidado al quehacer profesional, no sólo mediante la educación, sino con otros elementos dirigidos a promover cambios de conducta en los usuarios.

Dentro de este trabajo se dedicaron muchas horas al desarrollo de materiales educativos, y así surgió un boletín que se publicaba todos los meses, llamado Boletín de educación para el autocuidado. Como no había literatura en español, se revisaba todos los meses lo que se publicaba sobre autocuidado en la literatura norteamericana y se hacían resúmenes, que luego se analizaban en reuniones clínicas para conversar la forma de adaptar estos conceptos y incorporarlos al quehacer profesional.

Entre los años 1985 y 1989, la Fundación Kellogs entregó un financiamiento importante a la idea de incorporar el autocuidado en la atención de salud, ya que no era suficiente que las enfermeras incorporaran el autocuidado en la atención de enfermería. Así se logró que el autocuidado se introdujera en el Centro de Salud de la Universidad Católica como foco de la atención ambulatoria, desde la selección de personal, capacitación, procedimiento y formas de organizar las salas de espera, incorporar actividades educativas, trabajar en equipos interdisciplinarios, etc. La escuela de enfermería comenzó, en ese momento, a hacer un esfuerzo sistemático para incorporar el concepto de autocuidado en su currículo.

Una de las metas más importantes era lograr un cambio en la relación entre el profesional y el usuario, pasando desde una relación distante, a una relación amistosa, horizontal y cálida. El boletín de educación para el autocuidado se transformó en una revista que se publicaba bimestralmente, se comenzaron a generar publicaciones nacionales sobre el tema, y éste se fue incorporando paulatinamente en las temáticas de la atención de salud. La consulta EPA (Educación Para el Autocuidado), que fue una gran innovación, nació de la idea de que la educación en autocuidado separada de la práctica de enfermería no tenía gran utilidad. El personal del área pediátrica fue pionero en este aspecto, ya que desarrolló consultas EPA para madres que trabajan, para nanas, para lactancia materna, para prevención de accidentes y también en el área de los pacientes crónicos. Poco a poco esta forma de trabajo fue siendo aceptada por el equipo médico, que era muy reticente el inicio; sin embargo, el respaldo financiero de la Kellogs nos entregó suficiente autonomía para introducir estos cambios y buscar el mejor camino para ayudar a nuestros usuarios a mejorar sus conductas en salud, con el concepto, en palabras del Dr. Sotelo, de que “no basta con ayudar a los demás”.

En 1989 se terminó el apoyo de la fundación Kellogs para el tema del autocuidado y entonces, la Escuela de Enfermería ofreció acoger el programa y creó la oficina de promoción de autocuidado, que existe hasta hoy, para continuar con las labores de capacitación de los equipos de salud y de los usuarios y para entregar asesorías y apoyar a instituciones para implementar el modelo. En ese tiempo el Dr. Giaconi era el jefe en el Centro de Diagnóstico, luego fue ministro de salud e impulsó el concepto de autocuidado a nivel nacional.

La oficina de promoción de salud se incorporó en la Escuela de Enfermería, con lo que se logró una integración entre esta escuela, el Centro de Diagnóstico y el Hospital Clínico, que hasta entonces habían tenido divergencias en sus agendas de trabajo. Con la oficina de promoción de salud se comenzó a trabajar en conjunto para atender las solicitudes en esta materia, que eran muchas y que provenían no sólo de Chile, sino de toda latinoamérica.

Entre 1989 y 1991, la fundación Kellogs volvió a entregar apoyo, esta vez a un proyecto que se llamó Liderazgo de enfermería para la atención primaria, de corte más académico, dentro del cual surgieron programas de capacitación a distancia mediante E learning, como un curso de autocuidado para la salud dirigido a enfermeras y un diplomado de liderazgo de enfermería para la atención primaria. Esto permitió desarrollar distintas formas para hacer llegar la filosofía del autocuidado a todos los rincones de Chile.

Entre 1995 y 1997, Cecilia Campos, como autora principal, ganó un proyecto FONDECIT, que es muy difícil de conseguir para las enfermeras (de hecho, fue el primer proyecto FONDECIT para enfermeras) llamado “Efectos de un modelo de atención de salud integral basado en autocuidado, en una población materno infantil”. Ella y su equipo lograron evaluar este modelo en la práctica, con el objetivo de aplicarlo en forma sistemática en el sector público.

En 1997 se creó, en uno de los centros de salud de la Universidad Católica, un centro de enfermería para la atención infantil, que existe hasta ahora y que ha logrado generar programas de autocuidado infantil, con apoyo telefónico complementario a la atención médica tradicional, además de generar espacios para articular la asistencia con la docencia e investigación y fomentar el trabajo interdisciplinario, que en este momento se considera fundamental. Es muy importante incorporar a todos los profesionales de la salud en este trabajo: no se puede exigir a los pacientes que hagan una síntesis interdisciplinaria si los profesionales no son capaces de hacerla.

Entre 1997 y 1998 se desarrolló un modelo interdisciplinario de atención para adultos mayores en uno de los centros de salud de la Universidad Católica, y a través de esto se logró incorporar a Fonasa algunas prestaciones de enfermería, que existen hasta ahora, para el autocuidado de adultos mayores. Los pacientes podían comprar bonos para atenciones grupales con énfasis en autocuidado, entregadas en este centro y acreditadas por Fonasa.

Entre 1999 y 2004 tuvimos la oportunidad de conocer a Annete O’Connor y su grupo de la Universidad de Ottawa, quienes desarrollaron el modelo denominado Academic Health Decision Support Network para educar a las personas para que tomen las mejores decisiones en salud, es decir, para que desarrollen el autocuidado en salud. Con el apoyo de estos autores se inició el proyecto “Elecciones y decisiones en salud: una alianza profesional/usuaria con transferencia tecnológica canadiense chilena” (DECIDE), que incluyó una fase de trabajo colaborativo con otras escuelas de enfermería del país para incorporar el marco conceptual y la tecnología de apoyo a la toma de decisiones en salud en la formación de los futuros profesionales. Este trabajo permitió desarrollar un modelo de educación continua semipresencial en “apoyo a la toma de decisiones en salud” dirigido a mujeres de bajos recursos, que se implementó en la comuna de la Pintana; además se logró efectuar transferencia tecnológica a seis escuelas de enfermería del país, que desarrollaron proyectos locales. El marco conceptual de Ottawa se ha incorporado en el currículo de muchas escuelas de enfermería.

Posteriormente, bajo la influencia del rector Dr. Pedro Rosso, se desarrolló el proyecto “UC Saludable”, que ha funcionado en forma permanente desde entonces y en la actualidad es un programa de rectoría, con presupuesto específico anual, que ha logrado cambar las políticas universitarias en el sentido de lograr que los alumnos, profesores y funcionarios tengan una mejor calidad de vida. Actualmente se está terminando de escribir una guía para Universidades Saludables, de modo de compartir los principios generales de una universidad promotora de la salud con las demás universidades chilenas y de América Latina.

Entre 2004 y 2005, con el apoyo de la universidad de Ottawa y la CASE (Case Western Reserve University), de Estados Unidos, una institución muy prestigiosa en investigación, se obtuvieron fondos para hacer un estudio de factibilidad y aceptabilidad de un servicio de apoyo telefónico para el autocuidado. Con esta información se consiguieron, a fines del año 2004, fondos de FONDEF (Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico) para desarrollar un modelo de atención telefónica que se llamó MATS (Modelo de atención telefónica en Salud), dirigido a apoyar la toma de decisiones para el autocuidado de personas con diabetes tipo 2. El programa piloto para probar la eficiencia del MATS se está llevando a cabo en el Centro de Salud San Jerónimo y el Centro de Salud Bernardo Leighton, ambos de Puente Alto, con la participación del área salud de la Corporación Municipal de Puente Alto, el ENTEL Call Center, el Ministerio de Salud, el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente y la Universidad de Ottawa de Canadá. Es un proyecto interprofesional e intersectorial que busca introducir esta innovación en el sistema público y privado de salud.

Lecciones aprendidas

Cualquier innovación causa impacto en el personal de salud, en la institución y en los usuarios y hay que estar preparados para administrar los cambios que la innovación produce en estos tres niveles.

Ya se ha hablado acerca de los cambios que hay que lograr en los usuarios, pero se debe destacar la importancia de la participación activa en todas las decisiones que competen al propio usuario. En ese sentido, el modelo ha logrado superar la reticencia del usuario, que al principio se negaba a efectuar algunas acciones, como tomarse la temperatura o colocar el recolector de orina a su hijo, pero hoy día entiende que es una forma de prepararse para cuidarse mejor en su casa. La gran palabra es empoderado: los usuarios deben reconocer que saben más que el personal de salud en muchos aspectos y por lo tanto, deben interactuar con el equipo de salud y participar activamente en la toma de decisiones, ya que en última instancia, conservar su salud dependerá de sus propias acciones.

En cuanto a la lección aprendida a nivel del personal de salud, específicamente de las enfermeras, se produjo un gran empoderamiento, gracias al hecho de manejar recursos e información y tener acceso a múltiples contactos. Las enfermeras se empoderaron, aumentaron su visibilidad, mejoraron su capacidad de gestión, tuvieron acceso a información relevante y oportuna, aumentaron sus expectativas y aspiraciones para desempeñarse como profesionales autónomos, accedieron a nuevos proyectos y nuevas fuentes de financiamiento y aumentaron su poder en la institución, produciendo desequilibrios. Si no se reconoce esto y no se administran estos cambios, puede haber un choque con la organización, con el consiguiente fracaso; de hecho, en este proceso algunas personas perdieron sus espacios dentro de las instituciones. Pero hubo una gran ganancia de liderazgo para el personal de enfermería, en el área de autocuidado.

En relación a las instituciones, es importante evaluar los facilitadores y las barreras y es muy importante no cerrar los ojos, mirar si la institución es flexible o no, si tiene apertura a los cambios, si está dispuesta a asumir riesgos que siempre conllevan os proyectos. Se debe evaluar si existe interés por innovar, si hay líderes y grupos de poder, cómo es el clima laboral, cómo son los sistemas de comunicación formal e informal, qué cambios va a producir un determinado proyecto en el servicios de salud.

Para que la idea se acepte, es fundamental planificar una estrategia comunicacional. Para lograr el compromiso explícito de las autoridades, se debe lograr que las instituciones y los estamentos que participan en un proyecto de este tipo, lo consideren como algo propio, porque si lo ven como un proyecto de los otros, va a fracasar. Se debe buscar un lenguaje compartido entre los economistas, las enfermeras y los médicos, para que se sienta que el proyecto se desarrolla en conjunto, de modo que los éxitos y fracasos sean compartidos. Los flujos de comunicación deben ser bidireccionales, claros, expeditos y oportunos.

Es fundamental reconocer la importancia de las alianzas estratégicas; si nosotros no hubiéramos tenido el apoyo de la OPS, la Kellogs y otras instituciones financieras y de salud de otros países, es probable que hubiésemos tenido un fracaso rotundo en nuestra institución. Todo proyecto promotor de cambio produce resistencia y es importante reconocer esto y trabajar en consecuencia.

También se debe recordar que el interlocutor en salud más reconocido en Chile y en América Latina es el médico; el status social de la profesión influye en la credibilidad y en la velocidad con que se pueden promover los cambios, por lo tanto, se debe reconocer que es el status social de la enfermera es inferior y que los logros le van a costar más que a los médicos, tanto por su profesión como por el hecho de que ésos suelen ser hombres. Se debe recordar también, que el prestigio se construye muy lentamente, que es muy fácil de destruir y que los cambios sociales son lentos; y que compartir el poder amplía el campo de influencia y diversifica los tipos y fuentes de recursos. No conviene trabajar con un modelo de escasez, se debe elegir un modelo de abundancia y de generosidad.

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