Intervenciones psicol�gicas eficaces para el afrontamiento de procedimientos m�dicos dolorosos en oncolog�a pedi�trica: revisi�n te�rica

Salas, M.; Gabald�n , O.; Mayoral , J.L.; Guerrero , R.; Albisu ,  J.; Amayra, I.

doi:10.5867/medwave.2003.08.2779

Enfermer�a

Medwave 2003 Sep;3(8):e2779 doi: 10.5867/medwave.2003.08.2779

Intervenciones psicol�gicas eficaces para el afrontamiento de procedimientos m�dicos dolorosos en oncolog�a pedi�trica: revisi�n te�rica

Effective psychological interventions for coping with painful medical procedures in pediatric oncology: theoretical review

M. Salas Arrambide , O. Gabald�n Poc, J.L. Mayoral Miravete , R. Guerrero Pereda , J. Albisu Andrade , I. Amayra Caro

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Resumen

Los ni�os con enfermedades cr�nicas tienen que padecer numerosos y repetidos procedimientos m�dicos dolorosos. Las intervenciones psicol�gicas han conseguido buenos resultados en el tratamiento de este tipo de dolor pedi�trico y resultan ser un buen complemento para las terapias f�sicas y farmacol�gicas, aunque este tipo de intervenciones no se han aplicado de manera sistem�tica en la pr�ctica pedi�trica. En este art�culo se revisan algunos trabajos de investigaci�n sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estr�s, del dolor y de la ansiedad asociados a procedimientos m�dicos en la poblaci�n oncol�gica pedi�trica. Se exponen los posibles beneficios derivados de este tipo de intervenciones, adem�s de sugerencias para la realizaci�n de procedimientos m�dicos dolorosos utilizando t�cnicas cognitivo-conductuales.

Palabras clave: Procedimientos m�dicos dolorosos. Ni�os. Terapia cognitivo-conductual. Psicooncolog�a pedi�trica.

Introducci�n

El enfoque psicol�gico m�s com�nmente utilizado para el tratamiento del dolor, el estr�s y la ansiedad asociados a procedimientos m�dicos dolorosos ha sido el cognitivo-conductual (1,6).

El componente conductual tiene como objetivo modificar las conductas del ni�o o del adulto que inician, mantienen o aumentan el dolor. El componente cognitivo tiene como objetivo que los ni�os se centren en im�genes o pensamientos de manera que no atiendan a sensaciones como el dolor en su intensidad usual, debido a que la concentraci�n selectiva bloquea o disminuye la percepci�n dolorosa activando sistemas de supresi�n del dolor end�geno (7).

Las intervenciones psicol�gicas cognitivo-conductuales suelen estar compuestas por modelado filmado, respiraci�n, imaginaci�n, distracci�n, ensayo conductual, relajaci�n y refuerzo contingente con la utilizaci�n de t�cnicas de afrontamiento; componentes derivados del Pack de Intervenci�n Cognitivo- Conductual (8) desarrollado en un estudio pionero sobre el tratamiento psicol�gico del estr�s en ni�os oncol�gicos que eran sometidos a procedimientos m�dicos dolorosos.

A continuaci�n, se expone una revisi�n de las investigaciones m�s importantes realizadas en torno al tratamiento cognitivo-conductual del estr�s asociado a procedimientos m�dicos dolorosos en oncolog�a pedi�trica.

Esta revisi�n se llev� a cabo utilizando las bases de datos Medline y Psicodoc, y b�squedas en Internet, centr�ndose en las publicaciones desde el a�o 1983 hasta el 2002, con el objetivo de tener una informaci�n exhaustiva sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estr�s, el dolor y la ansiedad asociados a procedimientos m�dicos dolorosos en oncolog�a pedi�trica, para el dise�o de un protocolo de investigaci�n emp�rica sobre este tema para una tesis doctoral en psicooncolog�a pedi�trica (tablas 1 a 3).

Estudios sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estr�s procedimental en oncolog�a pedi�trica Estudios de Jay et al Jay et al (8) fueron pioneros en investigar un programa de intervenci�n psicol�gica cognitivo-conductual para reducir el estr�s en ni�os oncol�gicos sometidos a procedimientos terap�uticos dolorosos.

El pack cognitivo-conductual constaba de 5 componentes (respiraci�n, refuerzo, imaginaci�n, ensayo conductual y modelado filmado) y se aplic� a 5 ni�os con leucemia, derivados por mostrar una ansiedad extrema ante los procedimientos m�dicos.

Este programa obtuvo reducciones significativas en las puntuaciones de estr�s y eliminaci�n de la restricci�n f�sica para realizar las aspiraciones medulares y punciones lumbares, demostrando la eficacia de la intervenci�n psicol�gica y asentando las bases para futuras investigaciones.
En un segundo estudio (9), compararon la eficacia de la intervenci�n cognitivo-conductual y de un tratamiento farmacol�gico (administraci�n oral de 0,30 mg/kg de valium 30 min antes del procedimiento) para la reducci�n del estr�s durante aspiraciones de m�dula. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a diferentes condiciones experimentales (tratamiento cognitivo-conductual, farmacol�gico y grupo control de atenci�n m�nima).

Los resultados mostraron que el estr�s, el dolor y la tasa card�aca disminuyeron de manera significativa en el grupo de terapia cognitivo-conductual. En los ni�os tratados con valium, no se observ� disminuci�n significativa del estr�s, dolor o frecuencia card�aca; pero s� de la presi�n diast�lica.

Ni�os y padres valoraron la terapia cognitivo-conductual como m�s �til que el empleo de valium o el grupo control.

Los resultados de una investigaci�n posterior (10) indicaron que la combinaci�n del programa de intervenci�n cognitivo-conductual y de valium oral (0,15 mg/kg), era m�s beneficiosa que la sola intervenci�n cognitivo-conductual, para reducir el estr�s durante aspiraciones medulares y punciones lumbares.

Por �ltimo, compararon la terapia cognitivo-conductual con anestesia general (Halothane � ) en pacientes de oncolog�a pedi�trica sometidos a aspiraciones medulares (11). Los resultados indicaron que los ni�os tratados con halotano manifestaron menor estr�s durante la fase anticipatoria que los ni�os tratados con terapia cognitivo-conductual, sin encontrar diferencias en el autoinforme del dolor en las diferentes condiciones. Los autores no proporcionaron datos sobre la conducta del ni�o en la fase de encuentro y recuperaci�n de la aspiraci�n medular. Las enfermeras apreciaron m�s estr�s en los ni�os tratados con halotano que en el grupo bajo terapia cognitivo-conductual.

Se apreciaron una variedad de efectos secundarios en los ni�os tratados con halotano, incluyendo s�ntomas de ajuste conductual en las siguientes 24 h de la aspiraci�n medular. No obstante, los padres esperaban que la anestesia fuera m�s eficaz, manifestando su preferencia por esta intervenci�n una vez finalizado el estudio.

Estudios de Manne et al Manne et al (12) utilizaron una intervenci�n psicol�gica cognitivo-conductual con ni�os oncol�gicos, de entre 3 y 9 a�os de edad, que precisaban restricci�n f�sica para la pr�ctica de procedimientos m�dicos dolorosos.

Los ni�os eran sometidos a inyecciones para obtener muestras sangu�neas, administraci�n de quimioterapia, hidrataci�n, anest�sicos, etc.

Los pacientes y sus padres fueron asignados a un grupo de intervenci�n conductual o a un grupo control. La intervenci�n conductual inclu�a distracci�n de la atenci�n, respiraci�n, refuerzo positivo contingente con la cooperaci�n y la implicaci�n de los padres, entren�ndolos para la gu�a conductual del ni�o. En el grupo control se ped�a a los padres que hicieran lo que considerasen �til para reducir el estr�s del ni�o.

Los resultados mostraron que el estr�s y el dolor del ni�o, y la ansiedad de los padres, disminuyeron con la intervenci�n cognitivo-conductual, y que los beneficios del tratamiento se mantuvieron a lo largo de tres procedimientos m�dicos. Adem�s se redujo la utilizaci�n de la restricci�n f�sica. El autoinforme del dolor del ni�o y las valoraciones del estr�s del ni�o por parte de las enfermeras no se vieron afectados de manera significativa por la intervenci�n.

En una investigaci�n posterior (13) estudiaron una intervenci�n psicol�gica cognitivo-conductual en 35 ni�os oncol�gicos y sus padres. En esta investigaci�n, las enfermeras ten�an un rol de gu�a conductual, estimulando a los padres a que guiaran al ni�o durante la administraci�n de inyecciones. La intervenci�n psicol�gica consist�a en la instrucci�n a los padres sobre gu�a conductual del ni�o, distracci�n atencional, respiraci�n y reforzamiento positivo.

Para distraer su atenci�n se utiliz� un globo durante el procedimiento m�dico. La respiraci�n consist�a en que el ni�o soplara el globo mientras los padres contaban las respiraciones con lentitud. Se pidi� a los padres que comenzaran con la gu�a conductual cuando llegaran a la sala de espera. El reforzamiento positivo consist�a en premios contingentes con la cooperaci�n del ni�o (estar quieto durante el procedimiento y utilizar el globo).

Los resultados indicaron que los padres utilizaron la gu�a conductual aprendida y que esta gu�a conductual era eficaz para distraer al ni�o. Adem�s, la distracci�n estaba asociada a que el ni�o llorase menos durante el procedimiento m�dico.

Tres factores se asociaban a la utilizaci�n del globo por parte del ni�o: el tipo de gu�a conductual, la edad del ni�o y el nivel de estr�s inicial del ni�o. Adem�s, se comprob� que la tasa y el tiempo de los esfuerzos de gu�a conductual eran importantes.

Ciertos tipos de gu�a conductual eran m�s eficaces que otros. La gu�a conductual espec�fica (mandatos para que el ni�o utilizara el globo) predec�a mejor la utilizaci�n del globo por parte del ni�o que la gu�a conductual general (di�logo sobre el globo o sobre los premios).

La edad del ni�o tambi�n era un factor importante, ya que los ni�os m�s peque�os rechazaban la utilizaci�n del globo durante el procedimiento m�dico y aumentaba el llanto en este grupo de edad cuando los padres guiaban al ni�o.

Los ni�os que mostraban m�s estr�s en la fase inicial del procedimiento m�dico, rechazaban la intervenci�n, aunque dada la alta correlaci�n entre el estr�s del ni�o y la edad de �ste era dif�cil determinar si el nivel de estr�s en s� mismo era un factor determinante para la utilizaci�n del globo por parte del ni�o.

Aunque no fuese un objetivo espec�fico de la intervenci�n, se hall� que la gu�a conductual por parte de los padres estaba asociada con la actividad del ni�o no referida al procedimiento m�dico, as� como con la utilizaci�n del globo. Al estar asociada la actividad del ni�o no referida al procedimiento m�dico (distracci�n) con menos llanto, parece ser que una mayor utilizaci�n de la distracci�n tiene efectos beneficiosos.

Estudios de Kazak et al Kazak et al (14,15) compararon un tratamiento combinado (terapia psicol�gica y farmacol�gica), con tratamiento farmacol�gico y con un grupo control, para reducir el estr�s de ni�os con leucemia durante procedimientos m�dicos dolorosos (aspiraci�n de m�dula �sea y punciones lumbares).

El protocolo farmacol�gico consist�a en sedaci�n con midazolam (0,05-0,40 mg/kg) y administraci�n de morfina (0,10-0,20 mg/kg), y se recomienda la utilizaci�n de una crema t�pica anest�sica. Las dosis iniciales de morfina y midazolam fueron 0,1 y 0,05 mg/kg, respectivamente. Se utilizaron posteriormente dosis adicionales de morfina y/o midazolam para conseguir una sedaci�n adecuada. Ambos grupos recibieron la misma medicaci�n.

La intervenci�n psicol�gica era individualizada, bas�ndose en la edad del ni�o y en su capacidad de concentraci�n en est�mulos concretos o abstractos. Se utiliz� el juego orientado al exterior (pompas de jab�n, videojuegos, libros musicales, cuentos, etc.) con ni�os menores de 6 a�os. Con ni�os mayores de 6 a�os se aplicaron intervenciones externas y/o abstractas como imaginaci�n guiada, contar o respirar.

En el grupo control, todos los pacientes recibieron alg�n tipo de ayuda farmacol�gica, aunque las dosis y medicaci�n variaban. Tambi�n contaron con apoyo psicol�gico, pero sin utilizar intervenciones espec�ficas para el estr�s procedimental.

Padres y enfermeras proporcionaron datos sobre el estr�s del ni�o mediante una escala tipo Likert de 7 puntos, y no se utilizaron los autoinformes del ni�o, porque la amnesia atribuible al midazolam pod�a alterarlos. Tambi�n se evalu� el estr�s de los padres utilizando el cuestionario Perception of Procedures Questionnaire (PPQ) (16).

Los resultados indicaron un menor estr�s del ni�o en el grupo de intervenci�n combinada antes y durante el procedimiento m�dico. Durante la fase previa del procedimiento m�dico, el estr�s del ni�o disminuy� en el grupo de intervenci�n combinada y aument� en el grupo de intervenci�n farmacol�gica. Tambi�n se encontr� una asociaci�n inversa entre la edad del ni�o y el estr�s, siendo factores predictivos del estr�s del ni�o: la edad, el grupo experimental y la dificultad t�cnica del procedimiento m�dico. La ansiedad de los padres disminuy� en los grupos de intervenci�n combinada y de intervenci�n farmacol�gica en comparaci�n con el grupo control.
Estudios derivados de la investigaci�n explicativa de Blount et al

Bas�ndose en estudios explicativos de las reacciones de los ni�os oncol�gicos ante procedimientos m�dicos dolorosos (17-19), Powers et al (20) estudiaron la eficacia de una intervenci�n psicol�gica en 4 ni�os con leucemia (3-5 a�os de edad), que ten�an que recibir inyecciones intravenosas e intramusculares cada 7-14 d�as.

La intervenci�n psicol�gica consisti� en ense�ar a los ni�os a centrarse en actividades de distracci�n, como el juego o la conversaci�n, antes de los procedimientos, y a utilizar la respiraci�n activa y estrategias de contar durante �stos. Se ense�� a los padres a estimular actividades de distracci�n antes del procedimiento y a guiar la utilizaci�n de las estrategias de respiraci�n y de contar durante el procedimiento. Se llev� a cabo un entrenamiento intensivo consistente en modelado, role-playing y ensayo de las habilidades de afrontamiento de ni�os y padres, en 2-4 sesiones de 45 min de duraci�n. Esto se sigui� de un entrenamiento de promoci�n del mantenimiento que implicaba un breve ensayo de las habilidades previamente aprendidas durante 2 o 4 sesiones de 15 min de duraci�n. El entrenador no estaba presente para guiar a los padres o ni�os durante el procedimiento.

Los resultados indicaron que padres y ni�os aprendieron y emplearon las estrategias para superar la prueba m�dica y disminuy� el estr�s. Las enfermeras informaron una mayor cooperaci�n del ni�o a lo largo de las sesiones de intervenci�n.

No todos los ni�os y padres mantuvieron el cambio conductual todo el tiempo despu�s del entrenamiento. Esto sugiere que algunos padres y ni�os pueden necesitar un entrenamiento m�s intensivo de seguimiento y esfuerzos de promoci�n del mantenimiento.

En un estudio posterior, Blount et al (21) utilizaron una intervenci�n psicol�gica cognitivo-conductual en 3 ni�os con leucemia, de entre 4 y 7 a�os de edad, que ten�an que pasar por procedimientos m�dicos dolorosos (aspiraciones medulares y punciones lumbares).

Se ense�� a ni�os y padres a utilizar la distracci�n y la respiraci�n profunda durante fases espec�ficas del procedimiento m�dico.

El terapeuta acompa�� a las familias a la sala de tratamiento m�dico, dando m�nimas indicaciones para que los padres guiaran al ni�o. Se utilizaron juguetes, cuentos y libros de colorear para estimular interacciones de distracci�n entre los padres y el ni�o (durante el intervalo que transcurr�a desde que el ni�o entraba a la sala de tratamiento hasta que comenzaba el procedimiento) y globos para las t�cnicas de respiraci�n.

Se repitieron el role-paying , la retroacci�n (feedback) y los premios hasta que los ni�os y los padres utilizaron de manera correcta las t�cnicas aprendidas y el ni�o ces� de estar tenso cuando se le tocaba en la espalda con un supuesto equipo m�dico durante el juego m�dico.

Los resultados mostraron que las habilidades adquiridas por padres y ni�os mejoraron las conductas de �stos y estas mejoras se mantuvieron en dos de los tres participantes. Las conductas de estr�s disminuyeron en la primera sesi�n tras la intervenci�n en los tres participantes y esta disminuci�n se mantuvo en dos participantes.

Otros estudios

Dahlquist et al (22) fueron los primeros investigadores que estudiaron la aplicaci�n de la intervenci�n psicol�gica cognitivo-conductual en procedimientos m�dicos que no fueran aspiraciones medulares o punciones lumbares en tres adolescentes oncol�gicos con una edad comprendida entre 11 y 14 a�os, y que recib�an quimioterapia intravenosa cada 1-4 semanas.

La intervenci�n cognitivo-conductual constaba de varios componentes: informaci�n (sobre reacciones fisiol�gicas, quimioterapia espec�fica y pensamientos asociados con el estr�s durante la quimioterapia), relajaci�n muscular progresiva, respiraci�n, imaginaci�n, autoafirmaciones positivas y refuerzo contingente con la utilizaci�n de las t�cnicas de afrontamiento aprendidas.

Los resultados indicaron disminuciones en las puntuaciones de estr�s despu�s de la intervenci�n psicol�gica.

Algunos autores (23,24) han estudiado la relaci�n entre algunas facetas del temperamento del ni�o y la eficacia de las intervenciones psicol�gicas para el tratamiento del dolor, el estr�s y la ansiedad asociados a procedimientos m�dicos dolorosos en poblaci�n oncol�gica pedi�trica.

Broome et al (23) estudiaron las relaciones entre la intervenci�n cognitivo-conductual, temperamento, estr�s y autoinformes de dolor en ni�os y adolescentes sometidos a punciones lumbares.

La intervenci�n consist�a en ense�ar al ni�o y a sus padres t�cnicas de relajaci�n, distracci�n e imaginaci�n. Se proporcionaba un v�deo que mostraba las t�cnicas, un folleto a los padres explicando c�mo utilizarlas con su hijo y una cinta apropiada para cada nivel evolutivo, con instrucciones y m�sica para practicar t�cnicas de relajaci�n e imaginaci�n en casa.

Los resultados indicaron que con la intervenci�n psicol�gica se produjo una disminuci�n del dolor y de las puntuaciones de estr�s del ni�o.

La faceta de temperamento humor positivo era la �nica de todas las caracter�sticas de temperamento evaluadas, relacionada con la frecuencia de utilizaci�n de las t�cnicas cognitivo-conductuales, la comodidad al utilizarlas y la eficacia percibida de la intervenci�n.

La eficacia de la pr�ctica de las t�cnicas cognitivo-conductuales, informada por los padres, estaba significativamente correlacionada con disminuciones en el autoinforme de dolor, as� como con los informes de los padres de la intensidad de dolor del ni�o.

Otras variables significativamente relacionadas con disminuciones en los informes de dolor de los padres durante el per�odo de 5 meses fueron: frecuencia de pr�ctica del ni�o/adolescente y de los padres, comodidad de los padres con las t�cnicas y eficacia percibida en las t�cnicas por parte de los padres.

Chen et al (24) estudiaron el temperamento sensible al dolor como variable predictora del estr�s procedimental y de la respuesta al tratamiento psicol�gico dirigido a reducir el estr�s del ni�o oncol�gico durante punciones lumbares.

Los resultados indicaron que niveles m�s altos de sensibilidad al dolor estaban asociados con niveles m�s altos de ansiedad y dolor, antes de y durante la punci�n lumbar. Los an�lisis preliminares indicaron que la sensibilidad al dolor modera los efectos de la intervenci�n para el estr�s. Los ni�os m�s sensibles al dolor y que no recibieron intervenci�n psicol�gica mostraron un aumento en el nivel de estr�s a lo largo de varias punciones lumbares. En contraste, los ni�os que eran m�s sensibles al dolor y que recibieron intervenci�n psicol�gica mostraron una mayor reducci�n del estr�s a lo largo del tiempo.

Se propuso la utilidad de la variable sensibilidad al dolor en el �mbito de la oncolog�a pedi�trica para derivar eficazmente a los ni�os vulnerables al dolor a una intervenci�n psicol�gica para el tratamiento del estr�s asociado a procedimientos m�dicos dolorosos.

Conclusi�n

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del estr�s, la ansiedad y el dolor asociados a varios procedimientos m�dicos en oncolog�a pedi�trica y cada vez son m�s numerosas las instituciones que recomiendan su utilizaci�n y un aumento de la investigaci�n en este �mbito (25-30).

En la Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del Dolor en Oncolog�a Pedi�trica (28) se establecieron los principios para tratar el dolor y la ansiedad asociados a los procedimientos m�dicos dolorosos en oncolog�a pedi�trica, principios reiterados en las Pautas de Pr�ctica Cl�nica para tratar el dolor asociado a procedimientos m�dicos dolorosos (29).

Instituciones reconocidas internacionalmente (25-30) recomiendan la combinaci�n de enfoques farmacol�gicos que proporcionen analgesia y sedaci�n y enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del dolor, el estr�s y la ansiedad asociados a procedimientos m�dicos dolorosos, ya que las intervenciones psicol�gicas no son suficientes para controlar el dolor ocasionado por algunos procedimientos como las aspiraciones medulares o punciones lumbares (31).

Todos los ni�os con c�ncer deber�an beneficiarse de los conocimientos y de la variedad de intervenciones para el tratamiento del dolor existentes hoy en d�a. La ciencia ha progresado con rapidez en esta �rea, proporcionando una mejor comprensi�n de la naturaleza del dolor pedi�trico, as� como de nuevas t�cnicas de tratamiento. No obstante, muchos ni�os oncol�gicos no obtienen los beneficios de los conocimientos actuales o de las t�cnicas novedosas. Es responsabilidad de todos los miembros del equipo multidisciplinar implicados en los cuidados del ni�o oncol�gico expander los conocimientos sobre las estrategias de tratamiento del dolor y aplicar estas t�cnicas en la pr�ctica cl�nica diaria. Hasta que no se eliminen las barreras que impiden un tratamiento �ptimo del dolor en el ni�o oncol�gico, se negar� una mejor calidad de vida al ni�o con c�ncer (32).

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda del Gobierno Vasco, a trav�s de una beca del Programa de Formaci�n de Investigadores del Departamento de Educaci�n, Universidades e Investigaci�n (BFI01.16 Mod. AE), concedida a la primera autora del mismo.

Correspondencia
Dra. M. Salas Arrambide. Universidad de Deusto. Facultad FICE. Despacho 213-D. Apartado 1. 48080 Bilbao. Espa�a.

Correo Electr�nico: msalas@euskalnet.net

(1) Departamento de Psicolog�a. Universidad de Deusto.
(2) Cl�nica del Dolor. Hospital Donostia. Bilbao. Espa�a.
(3) Servicio de Pediatr�a. Hospital Donostia. Bilbao. Espa�a.
(4) Departamento de Psicolog�a. Universidad de Deusto.

Anales de Pediatr�a Volumen 59 - N�mero 01 p. 41 - 47
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