Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Las palabras “sano” y “enfermo” forman parte de las voces de nuestra cultura. Expresiones como “estoy bien, estoy sano” o “estoy enfermo, no me encuentro bien”, son de uso común en nuestro medio. Además de expresar sensación subjetiva de bienestar o de malestar, en ocasiones, también se usan para describir partes del cuerpo, mecanismo fisiológicos, el control de las reacciones emocionales y el funcionamiento mental, así como las actitudes y motivaciones humanas.
Sin embargo, la percepción que tienen los individuos, la sociedad y los sistemas políticos sobre la salud, ha variado a través de los tiempos y en los últimos años ha habido grandes cambios respecto al concepto de salud y los factores que la favorecen o empeoran.
La salud siempre ha sido valorada y buscada a través de la historia de la humanidad; pero a pesar de su importancia, se ha probado que es algo difícil de definir y, por tanto, de describir y medir con precisión. Hasta tiempos no muy lejanos, la salud se definía como una ausencia de enfermedad y no como un estado en sí mismo.
Durante siglos la enfermedad se fue explicando sucesivamente a través de distintas teorías: demoníaca, mítica, humoral, microbiana, etc. Para la teoría demoníaca primitiva, el dolor, la enfermedad y la muerte eran causados por espíritus malignos; la actuación curativa consistía en ofrecer sacrificios y ofrendas para aplacar los entes maléficos. El uso de amuletos o sustancias que alejaban a los demonios, lo eran a modo de prevención del mal.
En Grecia había dioses medicinales (Esculapio), que producían curas milagrosas en los templos. Pero a partir Hipócrates la tradición médica griega se caracteriza por su objetividad en la observación y registro de síntomas, a la vez que se desliga de lo mítico y de lo divino. Según Hipócrates los elementos esenciales del cuerpo humano eran cuatro: flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra. De la alteración en los mismos provenían las enfermedades. La teoría de los cuatro humores dominó durante mucho tiempo, llegando hasta un siglo después de la Edad Media.
En Europa y durante la época de la epidemia de cólera (1828-1838), se acentuó la idea de la contaminación junto con el temor al enemigo invisible y sutil que acababa con las vidas de las gentes en cualquier momento y en los sitios más inverosímiles. La idea de contaminación se basaba en emanaciones y pestilencias que estaban en el aire.
En la segunda mitad del siglo XIX, los trabajos de Pasteur y Koch, avivan la esperanza de un posible dominio sobre la enfermedad, a través del hallazgo del germen que la origina y que se circunscribe a la etiología de causa única. No obstante, a la par, surgirían voces discrepantes como la del epidemiólogo Von Pettenkoffer, quien sostenía que las causas del cólera eran la ignorancia, la miseria, el hacinamiento y la insuficiencia del saneamiento ambiental.
A pesar de estas ideas, la teoría microbiana avanza y el desarrollo de la bacteriología y la quimioterapia, alcanza el éxito en el combate de la enfermedad. Era esta la gran preocupación de los colectivos humanos y no tanto la salud. Así pues, podemos decir que hasta mediados del siglo XX la concepción de la salud fue biologicista y definida a partir de la enfermedad. (1)
En la actualidad, la salud es un bien muy valorado y deseado en nuestra sociedad. (Sobre todo, se hace hincapié en la salud física: “cuerpos danone”). Se ha descartado totalmente la idea de que la pérdida de la salud sea el resultado de la acción de un agente concreto y hace tiempo que se aborda el concepto desde la teoría de la multicausalidad del binomio salud-enfermedad. Hoy se reconoce que la salud es el producto de causas diversas y entremezcladas: biológicas, ambientales, sociales, sanitarias, económicas... Resulta difícil desarrollar una lista exacta de los factores que intervienen en la salud en la que la mayoría de las personas estuvieran de acuerdo. Y aunque “la palabra salud se utiliza especialmente para referirse al estado de hallarse libre de dolor o enfermedad física’, también se emplea para referirse a la integridad de la mente y del espíritu”, como sostiene Orem (1993). (2)
Dar mucha importancia a los sentimientos subjetivos, daría gran trascendencia al componente psicológico de la salud y relegaría la condición física y también a la social a un papel secundario y viceversa.
El concepto de salud hoy se entiende en un sentido amplio e integral; y no como un valor absoluto sino relativo, y sujeto a múltiples contingencias. Es un concepto dinámico, que está ligado a las condiciones de vida de los grupos sociales, a las ideas de cada época y de las condiciones ambientales. (3) También está ligado a los avances científicos y a la evolución de las culturas. El significado preciso de la palabra “salud” será entendido de modo distinto en uno u otro grupo social, como lo va a ser también entre unas u otras personas, estando condicionado por su marco social. De tal manera, las actitudes de la población respecto a la salud, han ido cambiando en la medida que se operan cambios en los valores sociales. Y estos han posibilitado que el concepto no sólo se centre en lo curativo de antaño, sino que hoy se consideren aspectos tales como el entorno, los factores de riesgo, los estilos de vida, la educación sanitaria y todo cuanto contribuya a su promoción, fomento y prevención.
Por otro lado, hoy, la salud es entendida como un derecho que tiene el ciudadano, derecho a su protección, que reconoce la Constitución Española en su artículo 43, y que desarrolla ampliamente la Ley General de Sanidad. Este derecho significa que el ciudadano está en posición legítima de exigir una responsabilidad a los profesionales sanitarios.
Antes de definir la salud tal como la entendemos en la actualidad, vale la pena recordar los conceptos que establecieron los expertos hace algunos años. Así, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1946, formuló una definición e identificó tres dimensiones de salud: "Estado de completo bienestar mental, físico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia".
René Dubos, microbiólogo francés, en el año 1959 dice: "Los términos salud y enfermedad carecen de significado a menos que sean definidos en relación con una cierta persona que funciona en un ambiente social y físico determinado". (4)
En el Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana (1976), se aceptó la definición de que: La salud es aquella manera de vivir que es autónoma, gozosa y solidaria.
Por su parte, Caba afirma que “...el concepto de salud es inseparable de la paz y de la amenaza de guerra, de la eliminación de la pobreza y de la marginación, de la conservación del medio ambiente, de la reducción del desempleo. La salud y la enfermedad no deben concebirse como conceptos estrictamente biológicos e individuales y se deben formular como procesos condicionados por determinadas circunstancias sociales y económicas". (5)
Milton Terris, detractor de la definición de la OMS, viene a decir que la salud tiene dos aspectos: uno subjetivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro objetivo que implica "la capacidad para la función". (6) Sobre esta base, propone eliminar la palabra "completo”, ya que la salud como la enfermedad no es un valor absoluto; señalando que existen distintos grados de salud, como hay distintos grados de enfermedad, e incluir el aspecto objetivo, la capacidad de funcionar. Así, la definición de Terris: "Estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionar y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades", siendo operativa, se observa el inconveniente de no considerar la enfermedad en su estado precoz, sin tener en cuenta las que pueden no producir síntomas, ni limitar la capacidad de funcionamiento.
Por su parte San Martín sostiene que el enfoque de la OMS, siendo prospectivo y dinámico, es difícilmente alcanzable por todas las sociedades. (3)
Por otro lado, podemos decir que el enfoque positivo que la OMS da al concepto de salud ha hecho que en los últimos treinta o cuarenta años, se desarrolle una nueva cultura de la salud en la que se han ido desarrollando modelos explicativos que permiten integrar las complejas interacciones de los factores biológicos, psicológicos y sociales. El modelo ecológico es un caso de nuevo enfoque que, apoyado en el desarrollo de la Ecología Humana, nos explica la salud desde el proceso adaptativo del hombre a su complejo medio físico y social.
Como bien dice Hernán San Martín: "Nos ha costado siglos para darnos cuenta que nuestro bienestar biológico, social y mental, que la salud y la enfermedad, no son meros accidentes en nuestra vida, ni tampoco premio o castigo que nos caen del cielo, sino que corresponden a situaciones ecológicas, económicas y sociales bien precisas que nosotros mismos, a través de nuestra historia, hemos provocado". (7)
Dubos, en 1959, presenta la salud y la enfermedad no como meros acontecimientos biológicos, sino como fenómenos en que lo cósmico, lo vital, lo histórico y lo biográfico individual y colectivo aparecen en una insoluble unión, en un marco de estructuras sociales definidas, entendiendo la salud como "el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones de este medio". (4) Esta es una definición que tiene la virtud de no oponer la salud a la enfermedad como pasa con otras definiciones.
Por su parte, Iván Illich afirma que: "Salud es, después de todo, una palabra cotidiana que se usa para designar la intensidad con que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus condiciones ambientales". (8) Esta definición incluye la noción del equilibrio de las fuerzas vitales, la armonía, la autonomía y la responsabilidad en el proceso de adaptación al medio ambiente.
San Martín dice, en 1985, que "la salud es una noción relativa, que reposa sobre criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica, mental y social) y que aparece como un estado de tolerancia y compensación físico, psicológico, mental y social fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo y/o por su grupo, como la manifestación de un estado mórbido". (3)
Así pues, el concepto de salud tenemos que entenderlo de manera amplia e integral y, además, como el equilibrio y la adaptación del individuo para mantener la armonía consigo mismo, con los demás y con el medio ambiente en el que vive; como una manera de vivir que suponga el desarrollo de la potencialidad humana, que permita el goce pleno y armonioso de sus facultades, para disfrutar un bienestar individual y para participar en el progreso común.
Sin embargo, la adaptación necesita de un proceso dinámico en el medio que nos rodea (natural y social, económico y cultural), condicionado por variados y múltiples factores que influyen en el estado de salud. Los diversos factores o determinantes que condicionan el nivel de salud de las personas (que nunca se deben considerar aisladamente, sino en constante interacción), según Lalonde, (9) son los siguientes:
Todas estas variables, las biológicas en menor medida, pueden ser modificables por acciones conjuntas de los pueblos: comunidad, grupos. Si bien hay que resaltar que son los factores sociales los que predominan en nuestro tiempo histórico, en la configuración de la salud de la población. De tal manera que la salud de la población depende, en parte, de la forma en que las acciones políticas condicionan el medio y crean aquellas circunstancias que favorecen la confianza en sí, la autonomía y la dignidad para todos; especialmente de los débiles, los pobres, los transeúntes, los enfermos mentales... Los niveles de salud, en consecuencia, serán óptimos cuando el ambiente favorezca una capacidad de enfrentamiento autónoma, personal y responsable.
Por cuanto acabamos de ver, el estado mental también forma parte de la evaluación del estado de salud de cualquier sujeto. Porque, sin duda, no se puede ostentar un nivel óptimo de salud y un deficitario estado mental. Por tanto, el concepto de “salud mental” va implícito en el concepto de salud y además como algo indisociable.
En cualquier caso, la salud y, por tanto, la salud mental, desde una perspectiva actual, se contempla como un proceso dinámico, por el cual todas las personas -a lo largo de la vida- atravesamos por diferentes períodos en los que el grado de salud varía dentro de ese proceso continuo: salud?enfermedad.
Mucha gente piensa en la “enfermedad” mental cuando escuchan la expresión “salud mental”. No obstante, salud mental es mucho más que la ausencia de trastorno mental. La salud mental es un don que todos queremos poseer, independientemente de si lo designamos o no con ese nombre. Cuando hablamos de felicidad, tranquilidad, goce o satisfacción, casi siempre nos estamos refiriendo a la salud mental.
La salud mental tiene que ver con la vida diaria de todos. Se refiere a la manera como cada uno de nosotros nos relacionamos con otros en el seno de la familia, en la escuela, en el trabajo, en las actividades recreativas, en el contacto diario con nuestros iguales y, en general, en la comunidad. Comprende la manera en que cada uno armoniza sus deseos, anhelos, habilidades, ideales, sentimientos y valores morales con los requerimientos para hacer frente a las demandas de la vida.
Según la Federación Mundial para la Salud Mental (10), la salud mental tiene que ver con:
No existe una línea divisoria que separe con precisión a la persona mentalmente sana de la que no lo está. En verdad, existe toda una gama de grados de salud mental y no hay una característica singular que pueda tomarse aisladamente como evidencia de que se la posee. Por otra parte, tampoco la ausencia de uno de esos atributos puede admitirse como prueba de “enfermedad” mental. Más aún, nadie mantiene durante toda su vida las condiciones de una “buena” salud mental.
Entre las características de las personas mentalmente sanas se encuentran las siguientes:
1. Están satisfechas consigo mismo.
2. Se sienten bien con los demás.
3. Son capaces de satisfacer las demandas que la vida les presenta.
Sostiene Bárbara S. Jonson (11) que las sociedades definen los términos salud y enfermedad según sus creencias y valores. Cuando una persona es capaz de llevar a cabo su rol en la sociedad y su conducta se adapta al entorno, decimos que la persona está sana; cuando no se cumplen las responsabilidades de rol y la conducta es de falta de adaptación, decimos que la persona está enferma.
La cultura tiene una gran influencia en estas determinaciones acerca de la salud y la enfermedad. Una conducta que es aceptable en un grupo cultural puede no ser tolerada por otro grupo.
Menninger, citado por Johnson, definía la salud mental como “la adaptación de los seres humanos a los demás y al mundo que les rodea con un máximo de eficacia y felicidad”.
Sin embargo, tenemos que insistir en que no existe una definición de salud mental aceptada a nivel general; y a la vez que, varios autores sostienen, de modo general, que la salud mental se relaciona con la conducta del individuo.
Johnson dice que la salud mental supone un dominio de las áreas de la vida relacionadas con el amor, el trabajo, el juego e incluso con la felicidad. Entre los componentes de la salud mental se encuentran los siguientes:
Muchos aspectos de la vida de la personas, según Johnson, son signos indicativos de salud mental. Algunos de ellos son:
El humor puede ser un mecanismo de afrontamiento y un indicador de salud mental, ya que sugiere la capacidad para reírse de los propios problemas y equivocaciones.
También ha descrito Johnson otras características de las personas mentalmente sanas:
1) Flexibilidad Psicosocial: La flexibilidad es la capacidad de la personalidad para recuperarse fácilmente o adaptarse a situaciones y acontecimientos difíciles o dolorosos y para movilizar recursos de afrontamiento y energías.
Existen estudios sobre esta Flexibilidad Psicosocial, acerca del por qué algunas personas sucumben al estrés y a la adversidad, mientras que otras escapan al daño producido por ellos.
Los investigadores proponen que los “procesos protectores” reducen el efecto de las situaciones de riesgo (como un acontecimiento amenazante), reducen las reacciones negativas provocadas por el encuentro con la propia situación de riesgo, favorecen la autoestima y la autoeficacia a través de relaciones seguras y de apoyo. La protección reside en las formas en que los individuos perciben y se enfrentan a los cambios de la vida y afrontan las circunstancias vitales estresantes.
2) Libertades. Según Satir y otros autores, las personas mentalmente sanas muestran ciertas “libertades” en su conducta:
3) Ánimo. Éste es una circunstancia de la personalidad que se ha identificado en individuos sanos. Se ha propuesto que el ánimo permite a las personas sometidas a grandes niveles de estrés permanecer sanas y resistir a las enfermedades y trastornos. Los tres componentes del ánimo son:
4) Equilibrio en la vida. Las personas mentalmente sanas luchan por conseguir el equilibrio en sus vidas. Para establecer el equilibrio entre los aspectos físicos, espirituales, emocionales y sociales de la vida, se debe prestar atención a las necesidades y objetivos y tener determinación para llevarlas a cabo. A menudo un aspecto de la vida de la persona domina los demás en detrimento de su propia salud. Por ejemplo, los adultos con muchas ocupaciones se encuentran a menudo tan enfrascados en la lucha diaria del trabajo y del cuidado de sus hijos y de la casa que olvidan atender sus propias necesidades de ejercicio, ocio o renovación espiritual.
Por otra parte, retomando las aportaciones de la Federación Mundial para la Salud Mental (FMSM), en su primera andadura (1947), definió la salud mental como sigue:
“La salud mental es el estado que permite el desarrollo óptimo de cada individuo en el orden físico, intelectual y afectivo, en la medida en que es compatible con el desarrollo de otros individuos”
“Es deber de la sociedad permitir a sus miembros ese desarrollo, asegurando a la vez el desarrollo de la sociedad misma, dentro de la tolerancia debida a las demás sociedades”.
Destacando la importancia del equilibrio entre el Yo con el medio ambiente y fundamentalmente con la sociedad, Fromm (12) distingue un aspecto individual de la salud mental que sería una vivencia de felicidad, de bienestar de la persona, y otro aspecto de consideración social en relación con el estatus y rol de la persona.
Para Soddy (12), la salud mental es lo siguiente: “sujeto sano que reacciona sin esfuerzo doloroso a la vida. Sus ambiciones quedan en el cuadro de las realizaciones posibles. Hay una noción justa de su capacidad y su realidad. Es capaz de ayudar y aceptar ayuda”. En esta definición, además de la idea de la felicidad y equilibrio, hay una concepción más dinámica, que incluye el sentido de apreciación de la realidad, muy importante al analizar el criterio de salud mental.
Así pues, sostienen Megías y Serrano que la salud mental “se manifiesta por un equilibrio dinámico de la personalidad, la integración, siempre renovada a tendencias contradictorias que permiten establecer relaciones significativas entre el individuo y el mundo, que a la vez preserva la identidad del Yo y favorece la adaptación al medio”. Y por otra lado, dicen: “La salud mental, lejos de ser la ausencia de enfermedades y problemas mentales y psíquicos, es por el contrario la percepción y conciencia de ellos y la posibilidad personal y/o colectiva de tratar de solucionarlos, de modificarlos, de intervenir sobre ellos”. (13)
Por su parte Vasco dice que “la salud mental aporta nuevos elementos para la reflexión en la medida que introduce las variables de las posibilidades al nivel individual y/o social”. (14)
Por otra parte, desde la perspectiva holística, según Ugalde y Lluch (15), una persona está sana cuando:
Si entendemos la salud como “equilibrio”, entre el hombre y su medio, está claro que no es una cuestión estática, permanente, ni definitiva, sino que tiene que ir adecuándose continuamente a las condiciones del medio tanto como a las condiciones internas de las personas, ya que ambas (condiciones externas e internas) son cambiantes permanentemente.
No olvidemos, en este sentido, que cada uno de nosotros somos seres únicos, somos individualidades sumergidas, subsumidas en un conjunto, único, por un lado, y común, por otro, de circunstancias vitales. Cada uno de nosotros tenemos una “filosofía de la vida” y tenemos una “forma de ser o estar” en el medio que nos ha tocado vivir.
El “proceso de vivir” del ser humano es muy complejo, es el resultado de múltiples interacciones, de múltiples relaciones consigo mismo y con el mundo circundante; y, por tanto, cualquier intento de definición resulta, necesariamente, simplista. Describir y delimitar los componentes que intervienen en la vida humana no es tarea sencilla, dado que los procesos vivenciales de los actores sociales son tremendamente complejos.
Sostiene Serrallonga (16), que cada cultura posee un conjunto de características antropológicas merced a las cuales decide quién está “cuerdo” y quién está “loco”. Se usarán criterios médicos, sociológicos, estadísticos, etc., pero ninguno de ellos por sí solo dará la auténtica dimensión de la salud. Si a esta situación añadimos el polimorfismo etiopatogénico de los trastornos mentales podemos concluir, sin temor a errar, que es difícil hallar una correcta definición de lo que es la salud mental.
Finalmente, podemos decir que la salud se concibe como un concepto biopsicosocial, ya que hace referencia a una visión total que conlleva la unidad de cuerpo, mente y espíritu y las relaciones que la persona establece con los demás y con el medio ambiente.
López, González y García sostienen que “la salud en el terreno mental implica que los sentimientos, intereses, motivaciones, actitudes y valores de la persona maduran y cambian durante un período de vida en el que se relaciona con otras personas y con el medio ambiente; que manifiesta flexibilidad y estabilidad en habilidades de adaptación, desarrolla tareas apropiadas a su tiempo y edad y cumple sus roles con el máximo de efectividad y satisfacción”. (17)
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Autor:
Germán Pacheco Borrella[1]
Citación: Pacheco G. Crucial aspects of mental health. Medwave 2003 Sep;3(8):e2774 doi: 10.5867/medwave.2003.08.2774
Fecha de publicación: 1/8/2003
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