Introducción

A continuación se mostrará la labor que se realiza en el Programa de Diabetes del Centro Médico San Joaquín, de la red de la Universidad Católica, programa que está subdivido en tres secciones: Podiatría, que es una podología especializada; Educación, que puede ser individual o grupal; y Gimnasia Asistida.

Epidemiología

Se estima que 5% de la población son diabéticos, lo que correspondería a alrededor de 750.000 habitante; 90% de ellos son diabéticos tipo 2 y constituyen la mayoría de los pacientes que se atienden en este programa, y 5% son portadores de diabetes tipo 1.

Se sabe que entre 5% y 10% de los diabéticos necesitan una amputación en algún momento de su vida y que la diabetes es la primera causa de amputaciones no traumáticas en el mundo. De estos casos, 50% sufrirán una nueva amputación dentro de los tres años siguientes y alrededor de 50% de los pacientes fallecerán después de la amputación de una de sus extremidades.

En los Estados Unidos, donde 5,2% de la población son diabéticos, 15% de los que padecen esta enfermedad presentan pie diabético, lo que obliga a realizar más de 50.000 amputaciones por año; se rehabilitan completamente menos de 30% de ellos. En Chile no se dispone de estadísticas confiables, pero habría un alto porcentaje de ocupación de camas de hospital por esta causa, ya que las amputaciones mayores y menores en diabéticos son muy frecuentes y constituyen la principal causa de hospitalización prolongada.

La mortalidad de las amputaciones llega a 15%; 35% de los amputados usarán prótesis; sólo 50% de ellos se pueden catalogar como autosuficientes en lo básico, con rehabilitación óptima, a los dos años. Por otra parte, 40% a 50% de los diabéticos tienen su extremidad contralateral amputada, o le será amputada durante los cuatro años siguientes, por lo que la amputación y la rehabilitación representan el máximo costo social y económico para este grupo de pacientes.

Programa de podiatría

Los objetivos del programa de podiatría son reducir la incidencia de ulceraciones en los pies y bajar las tasas de hospitalización por pie diabético y de amputaciones. En este programa se utiliza la pauta que confeccionó el Ministerio de Salud de Chile, la que otorga un puntaje determinado a distintos aspectos. Por ejemplo, la úlcera o amputación previa da 30 puntos, la enfermedad vascular da 15, la neuropatía 20, etc.

Se utiliza una ficha de evaluación del paciente, diseñada por la Universidad Católica, en la que se consignan los años de evolución de la diabetes, dato muy importante, ya que sobre los 10 años comienzan a aparecer las complicaciones; igual que la escolaridad, porque de ella depende el tipo de educación que se va a entregar. También se registra el hábito de fumar, que influye de manera deletérea en la irrigación de los pies, la glicemia y la hemoglobina glicosilada, que permiten determinar el grado de control metabólico del paciente, y detalles del examen físico como la temperatura; el estado de los fanerios; la hidratación y coloración de la piel; la presencia de deformidades y de hiperqueratosis y su ubicación; y las características de los pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores.

Un aspecto importante es la exploración del reflejo aquiliano o rotuliano, cuya ausencia indica neuropatía; lo mismo que la sensibilidad, que se evalúa con monofilamento y diapasón en el primer ortejo, en la cabeza del primer metatarsiano y en el quinto metatarsiano. Con dos puntos ausentes, se considera hecho el diagnóstico de neuropatía.
Finalmente se evalúa el rubor dependiente de la gravedad, que consiste en elevar la extremidad, con lo que se pierde la coloración rojiza, y se determina si al bajar la pierna el rubor tarda más de 20 segundos en reaparecer.

La ficha del Ministerio, junto con la que diseñó la Universidad Católica, permite definir el riesgo del paciente y clasificarlo como alto, si tiene más de 20 puntos, intermedio, con 10 a 19 puntos, y bajo, con 0 a 9. Con esta valoración de riesgo se puede hacer una educación diferenciada, que significa mejorar el impacto y la cobertura. En los pacientes de bajo riesgo se optimiza el control metabólico, con el objeto de mantener la glicemia de ayuno de 12 horas entre 70 y 110; la de dos horas después de haber comido, hasta 140; y la hemoglobina glicosilada, en un máximo de 6,5.

El ejercicio es fundamental; se recomienda caminar 30 minutos tres veces por semana, sin detenerse, además de disminuir o abolir el hábito tabáquico. También se educa con respecto a las precauciones que se deben tener con los pies, las uñas y el calzado.

En los pacientes de alto riesgo, lo central es capacitarlos para efectuar el autoexamen diario de los pies, para consultar precozmente por úlcera y para reconocer los signos de infección de una úlcera. Según el la evaluación del pie, se determinó que el riesgo de úlcera era alto en 32 pacientes, intermedio en 16 y en el riesgo era bajo riesgo. Los dos primeros recibieron educación especial en la prevención de la úlcera; al grupo de bajo riesgo se le educó solamente en el cuidado de los pies.

Ejercicio

El ejercicio es uno de los pilares básicos del tratamiento de la diabetes; por eso, en conjunto con una profesora de educación física de la Universidad, se creó un programa especial en el que se trabaja a 70% de la capacidad cardiovascular, se controla el hemoglucotest y la presión arterial antes y después del ejercicio, y el pulso, tres veces durante la clase. Se ha demostrado que la glicemia post ejercicio disminuye en 50%.

Este programa se realiza dos veces por semana, pero, para que sea eficaz debe ser periódico; por eso se insiste en que los pacientes lo realicen en su casa, además de caminar lo más posible. Cada tres meses se mide la hemoglobina glicosilada para ver si ha mejorado el control glicémico, comparándola con la que se tomó antes de iniciar el programa. Todos los pacientes que ingresan a este programa deben traer una evaluación médica y un certificado que apruebe la realización de actividad física.

Educación

El tratamiento médico es muy importante, pero la educación es fundamental, y este aspecto compete especialmente a las enfermeras. Las materias educativas se entregan mediante un ciclo de charlas en grupo realizadas por un equipo multidisciplinario, en marzo, junio, octubre y diciembre, en las que se exponen los principales temas de la diabetes: generalidades, alimentación, ejercicio, cuidado de pies y manejo del estrés.
En forma individual se realiza el programa de educación para el autocuidado, en el cual se enseña acerca de la insulinoterapia.

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