Resumen

Introducción

Los sistemas de vigilancia epidemiológica han permitido conocer los principales problemas de infecciones intrahospitalarias (IIH) del país. La implementación de estos sistemas contribuyó a la disminución de las IIH, previniendo las infecciones que se transmiten entre pacientes y miembros de los equipos de salud y disminuyendo los costos asociados a las IIH (1), que son complicaciones frecuentes y severas de la atención en salud, tanto pública como privada, considerándose como uno de los mejores indicadores para la evaluación de la calidad de la atención (1).

Las IIH no se distribuyen al azar, pues existen condiciones o factores que favorecen su aparición; los tipos de factores de riesgo dicen relación con: huésped, ambiente físico y atención hospitalaria, siendo éste último el factor más relevante por la factibilidad de intervención, (o sea, es modificable) (1). La epidemiología de las IIH ha demostrado que además de los factores de riesgo propios del huésped, los factores de la atención son de mayor importancia, especialmente los relacionados con procedimientos invasivos (1, 2). En virtud de lo anteriormente expuesto es que se han implementado sistemas de prevención y control de IIH, en los centros de salud del país y el extranjero. Los antecedentes obtenidos de programas activos de prevención y control de IIH en países desarrollados, con tasas entre 3 y 5 %, han resultado efectivas en la disminución de las cifras hasta en un 30%, con una relación costo-beneficio altamente favorable (2).

En Chile, las tasas de infecciones de herida operatoria limpia (IHOL), que forma parte de las IIH, en los servicios quirúrgicos de los hospitales del sistema público, en los últimos 4 años, presentan una tendencia a la disminución progresiva, siendo el estándar nacional para los años 97, 98 y 99, de 1%, disminuyendo el año 2000 a 0,8% (1). A nivel local, en el hospital regional Temuco, la tasa de IHOL, desde el año 1997 ha mostrado una disminución mantenida, encontrándose bajo el estándar nacional. En el año 2000, la cifra de los Servicios Quirúrgicos del Hospital Regional de Temuco fue de 0,6 %, siendo el estándar nacional de 0,8% (3).

Ya que el diagnóstico epidemiológico es obtenido principalmente de la vigilancia epidemiológica, se desarrolló un sistema para efectuar este tipo de vigilancia en las cirugías odontológicas, basado en las normas propuestas por el MINSAL (2), en el pabellón ambulatorio de la clínica odontológica docente asistencial de la Universidad de la Frontera, Temuco, donde se realizan intervenciones quirúrgicas de carácter electivo, de mediana y menor complejidad, sabiendo que tasas bajo lo esperado pueden ser sugerentes de deficiencias en la vigilancia epidemiológica, y que para avalar estos resultados se necesitaría un estudio de prevalencia. Sin embargo, no se encontraron estándares nacionales para su comparación y tampoco pudimos obtener el % de sensibilidad del sistema implantado (1).

El siguiente trabajo tiene por finalidad evaluar la efectividad de la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica de herida operatoria limpia de acuerdo a las normas de IIH, propuestas por el MINSAL, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ambulatorias en el pabellón antes mencionado. Este estudio se realizó en 90 pacientes sometidos a cirugía en dicho recinto, con el fin de conocer la prevalencia de las IIH en estas intervenciones, monitoreadas por un sistema de vigilancia desarrollado en esta unidad.

Material y método

Este estudio se realizó en 90 intervenciones quirúrgicas odontológicas de carácter electivo, que incluyeron cirugías periodontales, extracción de tercer molar incluido y/o semi incluido, exodoncias múltiples, cirugía preprotésica, apicectomía, quistectomía, cirugía de tejidos blandos, cirugía implante, drenaje de abscesos y otros. Estos procedimientos fueron realizados por cirujanos dentistas como primer cirujano; como segundo cirujano, participaron indistintamente cirujanos dentistas o alumnos de cuarto y quinto año de la carrera de Odontología de esta casa de estudio.

En el marco de la implementación y puesta en marcha de un sistema de vigilancia epidemiológica, se desarrollaron e implementaron las normas de funcionamiento del pabellón odontológico y el sistema de vigilancia activa, basadas en normas de control de IIH ministeriales. Para controlar la aplicación de las normas implementadas durante el presente estudio, se revisaron y establecieron normas de esterilización y desinfección y de preparación preoperatoria del paciente con cirugía oral, preparación de la zona operatoria e indicaciones e instrucciones postoperatorias. También se definieron los roles, quedando la aplicación y supervisión del sistema de vigilancia activa, a cargo de una enfermera universitaria, con el apoyo del personal auxiliar que colabora en este quehacer.

La difusión de las normas del uso del pabellón se realizó a través de varias estrategias. Se publicó un manual de procedimientos y normas en pabellón odontológico; se realizaron cursos de capacitación de académicos y personal auxiliar; se crearon registros propios de la unidad, fichas de pabellón y fichas de control postoperatorio y se implementó el programa de orientación de usuarios de pabellón. Previo a la realización del acto quirúrgico, cada miembro del personal y del equipo quirúrgico debe aprobar con un mínimo de 80% este programa; si no cumple con este puntaje mínimo de aprobación, no podrá formar parte del equipo quirúrgico y deberá repetir el programa de orientación. Los contenidos están incorporados en la formación del recurso humano odontológico, a través de los contenidos educativos que son incluidos en asignaturas de introducción a la clínica y en la formación clínica de la carrera de Odontología de nuestra universidad.

La tasa de infecciones de herida operatoria limpia se obtuvo de la revisión del 100% de las fichas de control postoperatorio, incluyendo el primer y segundo control postoperatorio, de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en el pabellón.

Resultados

Las 90 intervenciones quirúrgicas con herida operatoria limpia, realizadas desde Abril a Diciembre de 2001, se distribuyeron de la siguiente forma: 58 cirugías periodontales, 28 cirugías orales y 4 cirugías de implante. Los datos se presentan en la tabla I.

Tabla 1. Distribución numérica y porcentual, de intervenciones quirúrgicas con herida operatoria limpia, según tipo de cirugía, año 2001

La distribución de las cirugías realizadas, en este período, según tipo de cirugías, en orden decreciente, es: cirugías periodontales, cirugías orales y cirugías de implante, con tiempos quirúrgicos muy variables, que fluctuaron entre 30 minutos y 3 horas (Figura 1). La duración del acto quirúrgico más frecuente es de una hora, con un 29% del total de las intervenciones estudiadas, siendo el mayor tiempo operatorio de 3 horas, lo que representa un 3% de los casos revisados.

Figura 1. Distribución de casos según tiempo operatorio.

Las cirugías se distribuyen según sexo, en 56 mujeres y 34 hombres; mayoritariamente estos pacientes son adultos jóvenes y adolescentes, como se puede apreciar en la tabla II.

Tabla II. Distribución numérica y porcentual de intervenciones quirúrgicas con herida operatoria limpia, según grupo etáreo, año 2001.

En 32 pacientes se usó terapia antibiótica, sin protocolo establecido, con diferentes medicamentos, posologías, inicios de terapias y tiempos de duración de éstas, de acuerdo a lo indicado por cada equipo quirúrgico (Tabla III). La antibioprofilaxis fue usada en tan sólo 27% de los casos estudiados, sin un protocolo definido, incluyéndose diferentes antibióticos.

Tabla 3. Distribución numérica y porcentual de intervenciones quirúrgicas con herida operatoria limpia según uso de antibioprofilaxis, año 2001.

En los 90 casos estudiados se aplicó estrictamente el sistema de vigilancia activa. Todos los alumnos que participaron como ayudantes aprobaron el programa de orientación del pabellón. Durante cada una de la intervenciones se cumplió cabalmente con la técnica aséptica. La preparación preoperatoria del paciente fue realizada en todos los casos según protocolo. Los controles postoperatorios se realizaron en 100% de los pacientes, sin embargo, el tiempo del primer control fue muy variable y no se ajustó a lo propuesto.

En ninguna de las 90 intervenciones quirúrgicas ambulatorias, de carácter electivo, con herida operatoria limpia, realizadas en nuestra unidad (meses de abril a diciembre, año 2001), se produjo infección postoperatoria, por lo que se logró una tasa de 0% en infecciones de herida operatoria.

Discusión

La obtención de una tasa de 0% de IHOL indicaría que el cumplimiento estricto de un protocolo puede conllevar estos resultados, aun considerando que el total de las intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período son menores y/o de mediana complejidad. Debemos mencionar también que la población del estudio es preferentemente joven, sin patologías concomitantes, junto con considerar que son intervenciones quirúrgicas electivas.

Sin embargo, no podemos dejar de mencionar que un factor que puede incidir en el aumento de la tasa de infección son los prolongados tiempos operatorios, todo ello ocasionado por la actividad académica docente; por lo tanto, aunque en nuestro estudio se obtuvo esta tasa de 0%, podemos asegurar que ello no es un indicador de deficiencias en la vigilancia epidemiológica (3). Creemos que al haber actuado en forma sistemática y estricta en el ambiente físico y la atención del paciente, nuestros resultados concuerdan con lo expresado por diferentes autores, en el sentido que es el factor más modificable (1, 3), y los resultados se evidencian con las estas tasas obtenidas.

Sin embargo, el análisis de los datos refleja el hecho de que los segundos controles postoperatorios se realizaron entre el 5º y 15º día, lo que no permitió un control tan estricto de la evolución postoperatoria. Por ello, se asumió que al no observarse complicaciones en los primeros controles, realizados antes de las 48 horas de evolución, ni producirse una consulta espontánea anterior, no se presentaron complicaciones y/o procesos infecciosos postquirúrgicos, lo que se corroboró en la tardía y poco uniforme segunda evaluación post quirúrgica.

Con los resultados de este trabajo podemos concluir que al implementar una estricta aplicación y control de las normas de IIH, se puede lograr en este tipo de cirugía un muy alto porcentaje de efectividad, especialmente en los que se refiere a cirugías orales menores.

Llama la atención y será motivo de otro estudio, la poca coincidencia en la utilización de antibioprofilaxis.

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