Estudio comparativo de la aplicaci�n de dos protocolos de anticoagulaci�n terapeutica

Sierra, Concepci�n; Mu�oz, Amparo; Peir�, Amparo

doi:10.5867/medwave.2004.03.2713

Enfermer�a

Medwave 2004 Abr;4(3):e2713 doi: 10.5867/medwave.2004.03.2713

Estudio comparativo de la aplicaci�n de dos protocolos de anticoagulaci�n terapeutica

Comparative study on the implementation of two therapeutic anticoagulation protocols

Concepci�n Sierra Talamantes, Amparo Mu�oz Izquierdo, Amparo Peir� Andr�s

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Resumen

En el tratamiento del infarto agudo de miocardio con heparina no fraccionada (HNF), seg�n protocolo que aplica, controla y administra enfermer�a, la dosis se ajusta, seg�n el peso del paciente y, posteriormente, seg�n los valores del tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT).
En un estudio previo realizado se identific� que los pacientes afectos de IAM y tratados con tromboliticos m�s HNF se encontraban incorrectamente anticoagulados en un n�mero elevado de casos y que, adem�s, en casi la mitad de los mismos aparec�an efectos adversos, lo cual inst� a modificar el protocolo de heparina habitual para testarlo en otro grupo de pacientes.
El objetivo del presente estudio consisti� en evaluar la eficacia o no de un segundo protocolo modificado.
Se realiz� un estudio transversal entre dos grupos de pacientes diagnosticados de IAM y tratados con trombolitico m�s HNF, pero con distintos protocolos de administraci�n: 1 (habitual) y 2 (modificado). Se estudi� su influencia en el correcto nivel de anticoagulaci�n y la aparici�n de efectos adversos.
Las variables estudiadas fueron: los valores de la coagulaci�n y los efectos adversos consecuencia del tratamiento con heparina. Los datos se procesaron en un paquete estad�stico SPSS 9.0.1.
Los resultados mostraron que en los pacientes tratados con el protocolo 1 s�lo el 15�38% se encontraba correctamente anticoagulado, siendo la incidencia de efectos adversos del 46%. Los pacientes que siguieron el protocolo 2 estuvieron correctamente anticoagulados en el 45�45% de los casos, siendo la incidencia de efectos adversos de 9%.

Palabras clave: Anticoagulaci�n, heparina, tiempo parcial trombloplastina activada, trombol�tico, efectos adversos, cuidados enfermer�a.

Introducci�n

La administraci�n de Heparina no fraccionada (HNF) asociada a tratamiento trombolitico intravenoso, en el tratamiento del IAM ha sido y continua siendo motivo de controversia, pero estudios retrospectivos han demostrado una disminuci�n de la mortalidad a los treinta d�as (2,3).

La administraci�n del trombolitico se realiza al ingreso del paciente instaurando simult�neamente tratamiento con HNF en perfusi�n continua a raz�n de 1000 u.i/hora durante un periodo de 24 a 48 horas (4). La dosis de perfusi�n de heparina se ajusta seg�n el peso del paciente y posteriormente seg�n los valores de APTT, con el objetivo de conseguir valores de APTT entre 50- 80 seg. Por lo cual se requerir� monitorizaci�n de los valores de APTT, para ir ajustando la dosis de perfusi�n de heparina hacia los valores de APTT deseados ya que la incidencia de hemorragias se incrementa cuanto m�s prolongado sea el tiempo de APTT (5,6,7,8)

En nuestra Unidad el protocolo de heparina, anteriormente a este estudio, era el mismo para todo tipo de pacientes, llevaran o no asociado tratamiento trombolitico. Dado que enfermer�a es la responsable de la administraci�n y seguimiento del tratamiento, nos planteamos la necesidad de realizar un estudio para conocer si nuestros cuidados consegu�an los objetivos deseados, esto es una correcta anticoagulaci�n y con ella un menor n�mero posible de efectos adversos (hemorragias). Durante nueve meses se realiz� un estudio de seguimiento abierto a todos los pacientes afectos de IAM ingresados en la Unidad Coronaria del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia que hubieran sido tratados con trombol�tico m�s perfusi�n de HNF, siguiendo protocolo habitual del servicio. (1) A este grupo de pacientes le llamamos Grupo A y al protocolo aplicado Protocolo n�1.

En los resultados obtenidos se observ� que un alto porcentaje de los pacientes se encontraba fuera de rango terap�utico, bien por defecto o por exceso. Reunido el equipo multidisciplinar, a propuesta de enfermer�a, se opt� por modificar el protocolo habitual para todos los pacientes tratados con tromboliticos m�s heparina, disminuyendo en 2 ml/hora el ritmo de perfusi�n de heparina para todos los pesos y aumentando la dosis del ritmo de perfusi�n de heparina en 2 ml/hora para aquellos pacientes que presentaban valores de APTT comprendidos entre 37 y 50 seg. A este protocolo modificado le llamamos Protocolo n� 2. Para evaluar los resultados se procedi� a realizar un nuevo estudio a un segundo grupo de pacientes durante un periodo de seis meses. A este grupo de pacientes le llamamos Grupo B y se le aplic� el protocolo n�2.

Objetivos

Evaluar si las modificaciones realizadas en el Protocolo n� 2 inciden en el nivel de anticoagulaci�n y en la aparici�n de efectos adversos.

Material y m�todo: tipo de estudio

Se practic� un estudio transversal a pacientes ingresados en la UC del Hospital General Universitario de Valencia, afectos de IAM y que hab�an sido tratados con trombolit�co m�s HNF en perfusi�n continua.

Variables estudio

Monitorizaci�n de APTT: Se monitorizaron hasta cinco valores de APTT y se establecieron tres grupos en funci�n del grado de coagulaci�n:

Grupo n� 1 Pacientes por debajo del rango terap�utico. Aquellos cuyos valores de APTT se encontraban por debajo de 50 seg. en el 90 % de las determinaciones
Grupo n�2 Pacientes dentro de rango terap�utico. Aquellos cuyos valores de APTT se encontraban entre 50-80 seg. en el 90 % de las determinaciones.
Grupo n�3 Pacientes por encima de rango terap�utico. Aquellos cuyos valores se encontraban por encima de 80 seg. en el 90 % de las determinaciones.

Efectos adversos: Aparici�n de hematomas, hematurias, petequias, etc.

Tama�o de la muestra

Se estudiaron un total de 85 pacientes que se dividieron en dos grupos a los que llamaremos A y B; en el grupo A se estudiaron 52 pacientes afectos de IAM y tratados con trombol�tico m�s HNF en perfusi�n siguiendo protocolo n�1.; y en el grupo B se estudiaron 33 pacientes afectos de IAM tratados con trombol�tico m�s HNF en perfusi�n siguiendo protocolo n� 2.

Seguimiento

El seguimiento fue realizado por enfermeras de la Unidad Coronaria diariamente y en cada turno de trabajo, durante un periodo m�ximo de 72 horas a partir de la fecha de ingreso del paciente. Para cumplimentar los datos necesarios se dise�o una hoja de recogida de datos que se cumpliment� con la colaboraci�n del paciente y la historia cl�nica, previamente se solicit� el consentimiento verbal del mismo.

An�lisis estad�sticos

Los datos se procesaron en un paquete estad�stico SPSS 9.0.1, empleando las pruebas de contraste de hip�tesis Ji-cuadrado.

Resultados

Grupo A se estudiaron 52 pacientes siguiendo protocolo n� 1. Con relaci�n al grado de anticoagulaci�n se distinguieron tres grupos:

Grupo 1 A. (pacientes por debajo de rango terap�utico) fue un total de 9 pacientes, lo que representa el 17�30 % de la muestra.
Grupo 2 A (pacientes dentro de rango terap�utico) fue un total de 8, lo que representa el 15�38% de la muestra.
Grupo 3 A (pacientes por encima de rango terap�utico) fue un total de 35 pacientes lo que representa un 67�33 % de la muestra.

En el total del grupo de los 52 pacientes, aparecieron 24 efectos adversos, lo que representa el 46 % Grupo B se estudiaron 33 pacientes, siguiendo protocolo n� 2. Con relaci�n al grado de anticoagulaci�n se distinguieron tres grupos:

Grupo 1 B. (pacientes por debajo de rango terap�utico) fueron un total de 10 pacientes, lo que representa el 30�30 % de la muestra.
Grupo 2 B (pacientes dentro de rango terap�utico) fueron un total de 15, lo que representa el 45�45% de la muestra.
Grupo 3 B (pacientes por encima de rango terap�utico) fueron un total de 8 pacientes lo que representa un 24�24 % de la muestra.

En el total del grupo de los 33 pacientes, aparecieron 3 efectos adversos, lo que representa el 9 %.

Se practic� la prueba Ji-cuadrado para comprobar si la diferencia entre ambos protocolos era signigficativa, siendo: valor p=0�001 y valor Ji-cuadrado: 10�916 Dado lo cual qued� confirmado que el cambio de protocolos era estad�sticamente significativo.

Conclusiones

En los pacientes que siguieron el protocolo 2 el 45�45 % mantuvo valores dentro de rango.
terap�utico en el 90 % de las determinaciones de APTT, frente al 15�38 % de los pacientes que siguieron el protocolo 1.
Aquellos pacientes que siguieron el protocolo 2 el 54�45 % present� valores de APTT fuera de rango en el 90 % de las determinaciones, frente al 84�60 % de los pacientes que siguieron el protocolo 1.
Los pacientes que fueron tratados con el protocolo 1, presentaron efectos adversos en el 46 % de los casos, mientras que el grupo de pacientes que sigui� el protocolo 2, tan solo present� efectos adversos en el 9% de los casos.
Como conclusi�n �ltima podemos afirmar que los pacientes que siguieron el protocolo 2 presentaron mejores niveles de anticoagulaci�n que los pacientes que siguieron el protocolo 1., y como consecuencia de ello tambi�n presentaron muchos menos efectos adversos con lo cual quedaban cumplidos los objetivos del estudio.

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