Resumen

Introducción

La gestión del cuidado en enfermería, según el código sanitario de Chile, incluye: la promoción, mantención y restauración de la salud; la prevención de enfermedades o lesiones; la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico; y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente. En esta presentación se hablará de los objetivos de la gestión del cuidado de los adultos mayores y de las estrategias terapéuticas que se relacionan con esta gestión.

la población adulta mayor ha aumentado en Chile en el transcurso de los últimos 40 a 50 años, a tal punto que se estima que para el año 2030, uno de cada cuatro chilenos será mayor de 60 años; por lo tanto, las problemáticas y patologías que les acompañan también serán de mayor magnitud. La demencia constituye, en los países desarrollados, la tercera causa de morbilidad en los adultos mayores, lo que impacta en la calidad de vida, no sólo de los afectados, sino también de los cuidadores, formales o informales. La carga social y familiar que produce este problema es tan grande, que se justifica plenamente la intervención a través de equipos multidisciplinarios.

Gestión del cuidado de adultos mayores con demencia

Los objetivos de la gestión del cuidado de los adultos mayores con demencia son múltiples: lo prioritario es optimizar la función del adulto mayor; identificar y tratar las complicaciones, secundarias, por ejemplo, al uso de fármacos antihipertensivos, que en muchas ocasiones afectan al sistema nervioso central; mantener la autonomía en las actividades de la vida diaria (AVD); e influir en la calidad de vida de los adultos mayores y sus cuidadores. La gestión del cuidado de enfermería en usuarios con demencia se puede resumir en tres estrategias, que abarcan las diferentes aristas de la gestión del cuidado que debe desarrollar el equipo de enfermería. Estas son, la terapia farmacológica, el manejo ambiental y la rehabilitación y mantención de las funciones remanentes.

Las estrategias farmacológicas de intervención se encuentran dentro de las acciones que corresponden a la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico, según se indica en el código sanitario, y se enfocan principalmente en: tratamiento sintomático de los trastornos de memoria; tratamiento modificador de la enfermedad; y tratamiento de las alteraciones conductuales que presenta el adulto mayor con demencia, que suelen generar gran estrés, tanto en el paciente como en la familia o sus cuidadores informales.

El manejo ambiental se define como el tratamiento integral, activo, directivo, estructurado, eficaz y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar los cambios producidos por las patologías psicogeriátricas. Esta intervención debe ser realizada por un equipo multidisciplinario entrenado y con la participación de la familia y/o cuidadores. El manejo ambiental significa un gran desafío para los equipos de enfermería, debido a la amplia gama de acciones que se pueden desprender de esta estrategia y considerando que éstas aún son escasas en nuestro país.

Los objetivos del manejo ambiental son: mantener la capacidad funcional: se refiere a la capacidad para realizar las AVD; potenciar la capacidad de autonomía: en relación a la toma de decisiones; simplificar el entorno: los adultos mayores que están en residencias suelen aumentar su deterioro cognitivo, porque desconocen el entorno; esto se puede evitar creando un ambiente simple y amigable, que incluya elementos del entorno familiar previo; reducir las consecuencias de la enfermedad; disminuir el estrés del cuidador: la sobrecarga del cuidador es frecuente, ya que debe trabajar 24 horas al día y si el cuidador se siente deprimido o agotado, lo más probable es que no logre brindar una buena calidad de atención; por lo tanto, es fundamental capacitar al cuidador y ayudarle a redistribuir su tiempo; y aportar herramientas a la familia y/o al cuidador para la adecuada asistencia del adulto mayor: por ejemplo, enseñarles técnicas y ejercicios para favorecer la rehabilitación o activación cognitiva.

Los tres pilares del manejo ambiental son el manejo del ambiente físico, el manejo del ambiente social y el manejo no farmacológico de los síntomas psiquiátricos y conductuales (técnicas de modificación de la conducta).

El manejo del ambiente físico se refiere a lograr que el entorno sea familiar, acogedor y amigable; se debe considerar, por ejemplo, la luminosidad, ya que los pacientes con demencia presentan trastornos cognitivos, por lo tanto es importante que sus espacios tengan suficiente iluminación durante la noche, para que puedan acceder al baño y durante el día, para que se manejen fácilmente dentro del entorno de la casa.

El manejo del ambiente social es importante, ya que la capacidad de relacionarse con las personas, aún en pacientes con demencia, se pierden en etapas tardías de la enfermedad, por lo tanto es importante que el adulto mayor con demencia siga vinculado a su medio; mantenerlo socialmente activo es una responsabilidad de todo el equipo de salud. Es común que se oculte al paciente con demencia dentro de la casa, porque es difícil su manejo en sociedad, especialmente si no controla esfínteres, formula preguntas insólitas en forma inesperada o no reconoce a las personas, pero el ideal es aprender a manejar estas situaciones y conseguir que el adulto mayor siga en contacto con su comunidad, sus familiares y sus amigos.

El manejo no farmacológico de los síntomas psiquiátricos y conductuales incluye técnicas de modificación de la conducta, aplicadas a problemas concretos y
abordajes estructurados o aproximaciones positivas al cuidado. En el proceso de la comunicación humana intervienen varios factores, de modo que es posible condicionar actitudes, sea de amabilidad o de agresión hacia las otras personas; por lo tanto, la manera en que el cuidador se enfrente conductualmente con el usuario influirá en la conducta que el paciente tenga frente a él.

El manejo ambiental se desarrolla en etapas sucesivas: la valoración permite recoger todos los datos necesarios para planificar las acciones, en especial lo que se refiere a las patologías preexistentes; la intervención incluye la planificación y la ejecución de las acciones; el seguimiento es fundamental para introducir modificaciones al plan inicial de acción; finalmente, la evaluación es indispensable para determinar si se cumplieron los objetivos que se plantearon en un comienzo; cada una de estas etapas requiere de la capacitación continua del personal.

Asimismo, el manejo ambiental comprende diversas áreas de trabajo: el área cognitiva, que se orienta a estimular las capacidades cognitivas básicas: memoria, atención, concentración, lenguaje, cálculo y razonamiento lógico; el área de trabajo corporal, que incide sobre tres aspectos importantes: aparato locomotor, sistema cardiorrespiratorio y actividad intelectual y equilibrio afectivo; y la planificación de las AVD, para mejorar la calidad de vida, utilizar las capacidades remanentes y lograr la mayor independencia posible, potenciando la autonomía (Fig. 1).

Figura 1. Manejo ambiental: etapas y áreas de trabajo

Rehabilitación y mantención de las funciones remanentes

Se entiende por rehabilitación un proceso que tiende a obtener la máxima funcionalidad en las áreas física, emocional, social y vocacional; ningún integrante del equipo de rehabilitación es el único responsable de esto, ya que es difícil trabajar en forma aislada con pacientes con demencia. Esto plantea un doble reto: la oportunidad de aprovechar al máximo unos años más y la necesidad de hacer frente a la incapacidad que surge en los últimos años de vida.

Los objetivos de la rehabilitación del adulto mayor son: mantener la atención; mantener la movilidad e independencia; mantener la comunicación; crear automatismos y lograr la integración a su medio, aunque muchas veces en el paciente psicogeriátrico es más adecuado referirse a activación que a rehabilitación. Todas estas fases están regidas por el principio de conservación, es decir, mantener el mayor tiempo posible aquella función que el paciente todavía es capaz de hacer.

Para mantener la atención, se debe incentivar al paciente a realizar alguna actividad que realmente lo motive y evitar que quede sin actividad; por ejemplo, la capacidad para efectuar ciertas labores que tienen que ver con la memoria remota no se pierden en etapas tempranas de la enfermedad, por lo tanto el adulto mayor podría volver a hacer actividades como tejer a crochet, bordar o leer el diario. Para mantener la movilidad e independencia, es importante que se realice un plan de trabajo físico. Mantener la comunicación es importante, porque muchas veces se subestima la capacidad cognitiva del adulto mayor y la única forma de evaluar esta capacidad es hablando de cosas cotidianas. El crear automatismos permite una respuesta automática frente a situaciones de la vida diaria e integración con el medio.

La mantención de las funciones remanentes, o estimulación cognitiva, se realiza mediante el entrenamiento cognitivo, empleando las memorias preservadas. Esta forma de trabajar es complementaria al enfrentamiento farmacológico de las demencias; el término más usado es el de terapias no farmacológicas o terapias blandas, con el que se designa a un “conjunto de estrategias terapéuticas con fines rehabilitadores de la capacidad cognitiva y modificadores de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosociales de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afín” (Tárraga et al, 1999).

Conclusiones

• Existen diversas estrategias involucradas en la gestión del cuidado de los adultos mayores con demencia.
• En el cuidado y manejo de estos pacientes es fundamental el trabajo en equipo.
• Uno de los principales objetivos de la gestión del cuidado es mantener su funcionalidad y calidad de vida, así como la de su familia y cuidadores.

Bibliografía

Quiroga, P. & Rodhe, G. (2002). Psicogeriatría, Santiago. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.

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